Timothy C. Hain, MD

Los mareos son un síntoma común, potencialmente derivado de muchas categorías de enfermedades, y nuestra perspicacia y tecnología de diagnóstico no son perfectas. No es raro llegar a la conclusión de que uno simplemente no sabe por qué una persona está mareada, incluso después de una evaluación muy completa.

El mareo no localizado no es lo mismo que «no diagnosticado» o «psicógeno». No localizado significa literalmente que el mareo no puede atribuirse a una lesión anatómica en un lugar específico. Vértigo no diagnosticado significa que la causa del vértigo es actualmente desconocida. Vértigo psicógeno significa que el vértigo está causado por un trastorno psicológico.

Mareos y vértigos psicógenos

La ansiedad y el trastorno de pánico son las fuentes más comunes de los mareos psicógenos.

El trastorno de pánico se caracteriza por una repentina e inexplicable sensación de terror. Según el manual del DSM, los criterios para el diagnóstico de investigación del Pánico son una aparición súbita de miedo que alcanza su punto máximo en aproximadamente 10 segundos, acompañada de al menos cuatro de los siguientes síntomas:

• palpitaciones
• sudoración
• sensación de asfixia o falta de aire
• sensación de ahogo.
• Dolor o malestar en el pecho
• Náuseas o malestar abdominal.
• Mareo, aturdimiento o desmayo
• Sensación de irrealidad
• Sensación de perder el control
• Miedo a morir
• Parestesia
• Calor

Estos síntomas son comunes y, por supuesto, podrían deberse a otras fuentes. La incidencia del pánico es alta, aproximadamente 1/75 personas en todo el mundo. Puede ser heredado o adquirido. (Shipko, 2002). Muchas personas con pánico tienen también trastornos vestibulares. Los mareos psicógenos suelen ser situacionales y responden a los medicamentos con benzodiazepinas. Los medicamentos ISRS también se utilizan en esta situación. Tanto las benzodiacepinas como los medicamentos ISRS pueden empeorar el equilibrio medido objetivamente.

La depresión es una causa extremadamente inusual de vértigo, pero puede ser una fuente de ataxia, plenitud auditiva e hipersensibilidad a la entrada somática que resulta en tinnitus.

Confusión entre vértigo psicógeno y no diagnosticado. Un gran número de pacientes presentan vértigos asociados o atribuidos a etiologías psiquiátricas. Algunos autores indican que hasta el 50% de todos los pacientes con vértigo tienen una fuente «funcional» de quejas. Sin embargo, este gran porcentaje es el resultado de un algoritmo en el que se asigna este diagnóstico a pacientes sin hallazgos en las pruebas. Evidentemente, este proceso está plagado de peligros, ya que agrupa a los pacientes en los que el proceso de diagnóstico puede haber fallado con los que sí tienen un origen psicológico de los síntomas. En la práctica del autor, sólo se asigna el diagnóstico «psicógeno» a alrededor del cinco por ciento de los pacientes, pero hay un número considerablemente mayor en los que se infiere una ansiedad secundaria.

Según Staab (2007), más de la mitad de los pacientes con vértigo crónico son diagnosticados de ansiedad, y aproximadamente 1/3 de ellos tienen ansiedad primaria (psicógena). En otras palabras, en el estudio del Dr. Staab, alrededor de 1/3 de los mareos crónicos pueden ser causados por la ansiedad. Otro 1/3 de los pacientes tenía ansiedad asociada a la enfermedad del oído interno. El otro tercio de los pacientes con mareos crónicos tenía otra afección como migraña, lesión cerebral, disautonomía o enfermedad cardíaca.

Malestar: Debido a que los mareos y las molestias auditivas asociadas, como el tinnitus, son en gran medida subjetivos, es posible que se produzcan fingimientos. El malingering se caracteriza por la falta de hallazgos físicos o anormalidades en las pruebas un factor de ganancia secundario. Las situaciones más comunes son las lesiones por latigazo cervical o las personas involucradas en el sistema de compensación laboral. Los niños en edad escolar también pueden presentar síntomas aparentemente creados en un esfuerzo por evitar ir a sus clases. El trastorno de somatización es similar al malingering en su apariencia clínica, pero carece de una motivación de ganancia secundaria. La elaboración funcional de los síntomas orgánicos también es común; por ejemplo, la detección de la elaboración de los síntomas asociados con la toxicidad de la gentamicina puede presentar un desafío clínico extremadamente difícil. Cuando se sospechan estos trastornos, suele ser mejor remitir al paciente a un clínico experimentado, ya que existen pruebas especializadas para los trastornos psicógenos de la audición y el equilibrio que suelen ser útiles, y debido a la alta frecuencia de litigios en estas situaciones.

Diagnóstico: Clasificar los diagnósticos en los pacientes con mareos es intrínsecamente difícil, y separar a los individuos que pueden ser algo poco cooperativos es a veces imposible. Un prototipo de paciente con vértigo psicógeno es de mediana edad, tiene síntomas vagos y evasivos, y no presenta hallazgos físicos ni anomalías en las pruebas objetivas. El clínico puede ser ayudado por los resultados de las pruebas neuropsicológicas, el análisis especializado de las pruebas vestibulares. Existen algunos inventarios destinados a detectar psicopatología, por ejemplo el «Inventario de Síntomas Básicos 53», propuesto por Ruckenstein y Staab (2001).

• Ruckenstein ML, Staab JP. El inventario básico de síntomas-53 y su uso en el manejo de pacientes con mareos psicógenos. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Panic disorder in otolaryngologic practice: a brief review. ENT journal 80:12, 867-868

Vértigo no localizado en los ancianos:

En los pacientes de edad avanzada, es inusual que el médico diga que no sabe cuál es la causa del vértigo. En su lugar, los vértigos y/o la ataxia sin signos localizados se designan a menudo como «desequilibrio del anciano», y se atribuyen a los estragos de la edad. Por ejemplo, en una serie de 740 pacientes con mareos, Belal y Glorig (1986) informaron de que el 79% recibió el diagnóstico de «presbiastasis», un término sinónimo de desequilibrio del envejecimiento. Según los autores, este diagnóstico se asignó a personas mayores de 65 años en las que no se identificó ninguna causa específica de mareo. En un estudio, se examinaron 116 pacientes de edad avanzada que acudían a un centro de neurotología. A pesar de una evaluación inusualmente exhaustiva, aproximadamente el 35% de los pacientes fueron diagnosticados como «indeterminados», «psicofisiológicos» y «vestibulopatía, indeterminada» o, en otras palabras, quedaron sin localizar (Baloh et al, 1989).

Los trastornos de la marcha deben considerarse seriamente en los ancianos. Un estudio reciente demostró que la gravedad del trastorno de la marcha y su ritmo de progresión están fuertemente asociados con el riesgo de muerte (Wilson et al, 2002).

Si los mareos en personas mayores sin una lesión localizable deben atribuirse al envejecimiento, per se, es un problema difícil de resolver porque la mayoría de los ancianos muestran algunas diferencias sensoriales o del sistema nervioso central medibles con respecto a las personas más jóvenes. El sistema vestibular de las personas mayores muestra un desgaste gradual de las células neurales y sensoriales, incluida la reducción del número de células ciliadas y fibras nerviosas. (Engstrom et al, 1974; López et al, 1997). A nivel central, las células de Purkinje del cerebelo se reducen gradualmente a lo largo de la vida (Hall et al, 1975). La pérdida neuronal y de fibras también se produce en el sistema extrapiramidal, la parte del cerebro responsable de los trastornos del movimiento. La visión y el sentido de la posición también sufren un deterioro gradual con la edad. El tiempo de reacción se reduce con la edad. Teniendo en cuenta los numerosos procesos que se deterioran con el tiempo, hay una abundancia de posibles causas de la ataxia relacionada con la edad.

Una posible fuente de error es atribuir la ataxia o los mareos a lesiones que no están relacionadas causalmente. Por ejemplo, hay muchos pacientes con pequeños accidentes cerebrovasculares, disfunción sensorial, cataratas, etc., que por sí solos no serían suficientes para causar ataxia, pero que, posiblemente en combinación, pueden ser responsables de la ataxia en los ancianos extremos. Aun así, ¿cómo sabemos que una combinación arbitraria de déficits sensoriales, centrales y motores es una explicación adecuada para la ataxia?

Otra fuente potencial de error es nuestra incapacidad para cuantificar la disfunción vestibular que conduce al mareo. Por ejemplo, en la actualidad, no disponemos de pruebas clínicas que permitan identificar las lesiones de los canales semicirculares verticales o de los otolitos. En los ancianos, existe un problema especial debido a que no estamos dispuestos a someter a los pacientes de edad avanzada a extensas evaluaciones diagnósticas. Por ejemplo, como se ha mencionado anteriormente, Fife y Baloh (1993) señalaron la alta prevalencia de vestibulopatía bilateral en pacientes de edad avanzada que presentaban desequilibrio o mareos de causa incierta. Las personas mayores también pueden presentar deficiencias en sus reflejos vestibulares iniciales (Tian et al, 2001). Otros han sugerido que los ancianos tienen más trastornos vasculares cerebelosos (Norrving et al, 1995), así como más VPPB.

Los estudios de RMN de personas mayores con desequilibrio y trastornos de la marcha de causa desconocida suelen mostrar atrofia frontal, y focos hiperintensos de materia blanca subcortical T2. (Kerber et al, 1998). Los estudios patológicos, aunque escasos, sugieren atrofia frontal, ventriculomegalia, astrocitos reactivos en la sustancia blanca periventricular frontal y aumento del grosor de la pared arteriolar (Whitman et al, 1999).

Tratamiento de los mareos de causa desconocida:

El enfoque del manejo de los mareos de causa no localizada debe ser cauteloso y empírico. Estos pacientes suelen necesitar un seguimiento más estrecho que los pacientes en los que se dispone de un diagnóstico claro. Pueden ser útiles los ensayos empíricos de medicación, la consulta psiquiátrica y la fisioterapia.

En la práctica del autor, los pacientes con mareos no diagnosticados son tratados generalmente tanto con medicamentos como con una inscripción de 1 o 2 meses en un programa de rehabilitación del equilibrio/vestibular, para los pacientes que tienen síntomas crónicos. Estudios recientes han sugerido que la rehabilitación vestibular reduce la gravedad de la agorafobia en personas con agorafobia y disfunción vestibular (Jacob et al, 2001) . Las intervenciones pueden incluir la estabilización de la mirada, el entrenamiento de la marcha, el fortalecimiento y los procedimientos «generales».

• Baloh RW, Sloane PD y Honrubia V: Pruebas cuantitativas de la función vestibular en pacientes ancianos con vértigo. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Disequilibrium of aging (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986; 100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). «Epitelios sensoriales vestibulares». Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Desequilibrio de causas desconocidas en personas mayores. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller, et al. (1975). «Variaciones en la población de células Purnkinje humanas según la edad y el sexo». Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). «Cambios degenerativos y anomalías del sistema vestibular en el hombre». Laryngoscope 81(10): 1682-94.
• López, I., V. Honrubia, et al. (1997). «El envejecimiento y el núcleo vestibular humano». J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Desequilibrio en personas mayores. Un estudio prospectivo. Neurology 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR y otros. Deterioros en el reflejo vestibulo-ocular horizontal inicial de los humanos de edad avanzada. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT y otros. Neuropatología en personas mayores con desequilibrio de causa desconocida. Neurology, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. Progresión del trastorno de la marcha y la rigidez y riesgo de muerte en personas mayores. Neurology 2002:58:1815-19