Resumen

El término hernia discal describe la condición cuando el disco intervertebral está lesionado, y su contenido está abultado o sobresale en el canal espinal. Los términos hernia discal, rotura discal, disco abultado, protrusión discal y disco extruido, entre otros, significan todos ellos núcleo pulposo herniado (disco herniado), que es el término médico adecuado. Aunque las lesiones discales y los cambios degenerativos (cambios por desgaste como parte del proceso de envejecimiento) se producen casi por igual en la columna cervical y en la lumbar, es mucho menos probable que las lesiones cervicales requieran tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los pacientes con una hernia pulposa cervical grave corren el riesgo de sufrir lesiones en la médula espinal y requieren un tratamiento cuidadoso.

Causas

La causa más común de una hernia del núcleo pulposo cervical es la degeneración gradual del disco, la atenuación (debilitamiento) del anillo fibroso posterior y la posterior protrusión del núcleo pulposo en el canal espinal que provoca la compresión de la raíz nerviosa. A veces la lesión discal se produce repentinamente debido a un accidente o traumatismo. Sin embargo, lo más frecuente es que la hernia discal cervical se produzca a lo largo del tiempo, y los pacientes terminan por darse cuenta cuando los síntomas de dolor de cuello y/o la radiculopatía (dolor irradiado al brazo, entumecimiento y/o debilidad) se vuelven importantes. Aunque existe una extensa lista de factores de riesgo para el desarrollo de dolor de cuello (y problemas de disco), una lesión de disco puede ocurrir en casi cualquier persona. Una lesión discal cervical se produce con mayor frecuencia en personas mayores de 40 años, y afecta por igual a hombres y mujeres. La causa específica de una lesión de hernia discal cervical puede identificarse a menudo si alguien desarrolla un fuerte dolor de cuello y una radiculopatía inmediatamente después de un accidente o una lesión. Sin embargo, la mayoría de las personas que presentan una lesión discal no recuerdan un acontecimiento específico que haya provocado su dolor, y la causa real es indeterminada. Las personas que realizan trabajos pesados (y utilizan técnicas de levantamiento adecuadas) o participan en deportes tienen casi la misma tasa de lesiones que las personas que no lo hacen.

Síntomas

Los pacientes pueden presentar un dolor de cuello aislado o un dolor de brazo, pero suelen ser ambos cuando la lesión discal es importante. La radiculopatía (dolor, entumecimiento y/o debilidad en el brazo) suele estar presente en un solo brazo, pero ocasionalmente en ambos. Los síntomas del brazo pueden manifestarse como un dolor eléctrico punzante a través del hombro, el brazo y hasta la mano y los dedos. El dolor radicular también puede tener un componente de entumecimiento, hormigueo (parestesia) y/o debilidad. Los pacientes pueden tener dificultades para girar la cabeza y doblar el cuello, ya que puede provocar los síntomas de dolor radicular. En ocasiones, los pacientes sólo tienen una debilidad y un entumecimiento importantes en los brazos, pero no tienen ningún dolor en el cuello ni en los brazos. En raras ocasiones, una hernia discal muy grande puede causar paraplejia y/o incontinencia intestinal/vesical, y se considera una urgencia quirúrgica.

Hallazgos físicos

Los hallazgos físicos de los pacientes con una hernia discal cervical suelen incluir sensibilidad y espasmos en el cuello, además de una disminución de la amplitud de movimiento cervical. Los pacientes suelen tener más dolor si el cuello se flexiona hacia abajo y hacia el lado de la hernia discal. Si la compresión del nervio espinal es grave, puede causar un adormecimiento significativo (pérdida de sensibilidad) en el brazo y la mano y que algunos de los músculos del brazo y/o de la mano sean débiles. Los pacientes con compresión nerviosa y debilidad muscular de larga duración pueden mostrar atrofia (disminución del tamaño) del músculo o los músculos afectados, y esto puede ser muy notable al compararlo con el brazo opuesto. Los reflejos tendinosos profundos pueden estar disminuidos o ausentes para el nervio espinal concreto que está afectado.

Estudios de imagen

Las radiografías simples de la columna vertebral no mostrarán una hernia discal porque una radiografía sólo muestra las estructuras óseas, no el disco cartilaginoso ni los nervios espinales. Para definir claramente la lesión discal es necesario realizar una prueba de imagen por resonancia magnética (IRM) de la columna cervical, que no es invasiva (sin agujas ni inyección de tinte). Antes de que se inventara la RMN, los pacientes debían someterse a un TAC, una mielografía o un mielograma para confirmar el diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo. En la actualidad, la RMN es mucho más fácil de realizar y, por lo general, proporciona una mejor visualización de la lesión discal. Sin embargo, algunos pacientes no pueden someterse a una RMN, como los pacientes con un marcapasos cardíaco, y deben someterse a una de las otras pruebas de imagen descritas.

Pruebas de laboratorio

No hay pruebas de laboratorio utilizadas para diagnosticar una hernia discal cervical. Ocasionalmente, se solicitan pruebas específicas para descartar una infección u otras causas de dolor de cuello y/o radiculopatía.

Pruebas especiales

Las pruebas de electromiografía y de velocidad de conducción nerviosa (EMG/NCV) son útiles para determinar qué nervio está afectado y la gravedad de su daño o irritación. La prueba suele aclarar dónde se está comprimiendo realmente un nervio, si en el cuello, el hombro, el codo o la muñeca. Por ejemplo, puede diferenciar si el entumecimiento de manos y dedos está causado por una lesión discal en el cuello o por el síndrome del túnel carpiano (compresión del nervio mediano en la muñeca).

Diagnóstico

El diagnóstico de una hernia pulposa cervical es bastante sencillo en la mayoría de los pacientes. Puede complicarse cuando los síntomas o los hallazgos físicos son atípicos. Los pacientes con dolor de cuello aislado pueden ser diagnosticados erróneamente con una simple distensión o esguince de cuello. Algunos pacientes se quejan de dolor aislado en el hombro, dolor en el brazo o entumecimiento de la mano, y son evaluados y tratados por un problema en las extremidades en lugar de un problema en el cuello. Es importante que el médico realice una anamnesis y un examen clínico exhaustivos antes de formular un diagnóstico para no equivocarse en el diagnóstico de esta afección. Deben utilizarse estudios de imagen (y ocasionalmente pruebas de laboratorio) para aclarar el diagnóstico.

Opciones de tratamiento

El tratamiento de una hernia discal cervical casi siempre comienza con un ensayo de tratamiento conservador, que suele ser eficaz. La razón principal para considerar un tratamiento quirúrgico temprano o inmediato es cuando un paciente demuestra una profunda compresión de la médula espinal por una gran hernia discal y tiene signos clínicos de mielopatía y/o lesión de la médula espinal. La historia natural de una hernia discal cervical es bastante favorable, lo que significa que la mayoría de los pacientes mejoran y no requieren cirugía. En 1996, Saal publicó un estudio de investigación que demostraba que casi el 90% de los pacientes con una hernia discal cervical mejoraban notablemente con un tratamiento no quirúrgico. Los tratamientos conservadores disponibles incluyen reposo, hielo, calor, quiropráctica o fisioterapia, medicamentos, collarín o collarín blando, tracción cervical y acupuntura. Los medicamentos más prescritos son los antiinflamatorios orales y los analgésicos. Los medicamentos relajantes musculares deben utilizarse para el dolor intenso y los espasmos musculares, y sólo para una duración breve en los pacientes de edad avanzada. Las complicaciones secundarias a los medicamentos son más comunes en los ancianos, y todos los medicamentos deben ser supervisados de cerca por el médico que los prescribe. También pueden utilizarse la fisioterapia y las modalidades, principalmente para mejorar la fuerza, la resistencia y el nivel de funcionamiento del paciente. La manipulación y los ajustes quiroprácticos deben utilizarse con precaución y pueden estar contraindicados en pacientes con grandes lesiones discales. Las inyecciones epidurales de esteroides y los bloqueos nerviosos pueden proporcionar una mejora a corto plazo de los síntomas de dolor. Las inyecciones espinales se consideran inmediatamente para los pacientes con dolor intenso e incapacitante o para los pacientes que han llegado a una meseta con los tratamientos conservadores, pero que siguen teniendo un dolor moderado o intenso. La intervención quirúrgica se considera cuando un paciente con una hernia pulposa cervical sigue teniendo dolor, debilidad y/o entumecimiento, y han fracasado las modalidades conservadoras. El objetivo de la cirugía es eliminar la compresión de la médula espinal y/o los nervios espinales y mejorar el dolor y el nivel de funcionalidad del paciente. El tratamiento quirúrgico preferido es una discectomía cervical anterior (parte delantera del cuello) (extracción del disco) y fusión (unión de los huesos de la columna). Por lo general, siempre se requerirá y recomendará una fusión espinal cervical además del componente de descompresión, porque casi todo el disco se eliminará durante este procedimiento. Suele colocarse un pequeño injerto óseo entre los dos huesos de la columna vertebral donde se ha extraído el disco, a fin de restablecer la altura normal del espacio discal y promover la fusión. También se puede utilizar la instrumentación de la columna vertebral (una pequeña placa metálica con tornillos) para dar estabilidad inmediata y aumentar la tasa de fusión (curación y unión del hueso). En algunos casos, los pacientes pueden ser candidatos a un procedimiento de foraminotomía cervical posterior microscópica (en la parte posterior del cuello), que puede realizarse mediante una técnica mínimamente invasiva y no requiere la fusión de los huesos de la columna. Esto se suele hacer si la lesión discal es pequeña y la compresión del nervio se debe principalmente a una estenosis foraminal. Independientemente de la técnica quirúrgica, el resultado suele ser excelente, con un período de recuperación corto. Los pacientes suelen tener un rápido alivio de los síntomas después de la cirugía y vuelven al trabajo y a las actividades normales en un plazo de una a tres semanas.

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