Definitie en etiologie

Anafylaxie is een ernstige allergische reactie die snel optreedt en de dood tot gevolg kan hebben.1,2 In het verleden verwees de term anafylactische reactie naar symptomen die werden veroorzaakt door immunoglobuline (Ig) E-afhankelijke activering van immuuneffectorcellen, terwijl anafylactoïde reacties klinisch gelijkaardig waren aan anafylactische reacties maar niet gemedieerd werden door antigeenspecifiek IgE. Hoewel sommige deskundigen ervoor hebben gepleit om de term anafylactoïde te elimineren, blijven andere invloedrijke consensusdocumenten voor klinische praktijkrichtlijnen de term anafylactoïde gebruiken – daarom zullen anafylactische en anafylactoïde reacties in dit hoofdstuk als een enkele entiteit worden besproken.2

Terug naar boven

Prevalentie en risicofactoren

Gepubliceerde incidentie- en prevalentiegegevens zijn waarschijnlijk onnauwkeurig omdat anafylaxie te weinig wordt gediagnosticeerd, te weinig wordt gerapporteerd en verkeerd wordt gecodeerd.3,4 Volgens sommige van de meest recente gegevens zou de incidentie ongeveer 50 tot 200 episoden per 100.000 persoonsjaren bedragen, met een prevalentie over het leven die varieert tussen 0,05% en 2%.5 Geschat wordt dat anafylaxie in de Verenigde Staten jaarlijks tot 1.500 dodelijke slachtoffers eist.6 Zowel de incidentie als de prevalentie van anafylaxie zijn toegenomen, met een onevenredige toename van het aantal gevallen bij kinderen en jongere patiënten.7 Vooral bij kinderen is de afgelopen tien jaar een vervijfvoudiging van het aantal ziekenhuisopnames voor voedselgerelateerde anafylaxie geconstateerd.8 Er zijn risicofactoren geïdentificeerd die de incidentie van anafylaxie beïnvloeden (kader 1).

Terug naar boven

Pathofysiologie

De klinische symptomen van anafylaxie zijn het gevolg van de mediatoren (tabel 1) die vrijkomen bij de activering van gesensibiliseerde mestcellen en, in mindere mate, basofielen.9 Anafylactische reacties worden uitgelokt door de cross-linking van de IgE-receptor met hoge affiniteit door receptorgebonden IgE dat antigenen herkent zoals voedsel, geneesmiddelen of insectengifantigenen.1 Niet-IgE-gemedieerde triggers van anafylaxie omvatten activering van mestcellen en eosinofielen door immuuncomplexen of cytotoxische transfusiereacties. IgG-gemedieerde anafylaxie (of anafylactoïde reacties) kan worden uitgelokt door ijzerdextraan met een hoog moleculair gewicht of monoklonale antilichamen zoals infliximab.10,11 Blootstelling aan hemodialysemembranen of met te veel chondroïtinesulfaat verontreinigde heparine wordt in verband gebracht met complement-gemedieerde anafylaxie door de aanmaak van anafylatoxines van complementproteïnen zoals C3a en C5a.12 Verschillende fysische factoren zoals koude, warmte of zonlicht, geneesmiddelen zoals opiaten, en radiocontrastmiddelen kunnen anafylaxie uitlokken door directe activering van aangeboren immuuneffectorcellen (mestcellen).1 Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen kunnen anafylaxie uitlokken door verandering van het arachdonzuurmetabolisme.13 Sommige middelen, zoals radiocontrastmiddelen, besmette heparine, enz. kunnen meerdere routes activeren die leiden tot de activering van het contact- en complementsysteem, de aanmaak van kinines bevorderen en de klinische symptomen van anafylaxie uitlokken.14 De mediatoren die in tabel 1 worden genoemd, kunnen rechtstreeks bijdragen aan de verhoogde luchtwegweerstand, de daling van de PO2, en de vasodilatatie met hypotensie die tijdens anafylaxie wordt gezien.

Enkele van de meest voorkomende antigene triggers van anafylactische reacties zijn opgesomd in Kader 2. Door voedsel veroorzaakte anafylaxie kan bij elk levensmiddel en op elke leeftijd optreden. Patiënten met voedselallergische reacties op eieren kunnen een verhoogd theoretisch risico hebben op reacties op het ei-bevattende influenzavaccin, hoewel de hoeveelheid ei-ovalbumine-eiwit in het vaccin in de loop der jaren is afgenomen.15 De huidige aanbevelingen omvatten toediening van een voor de leeftijd geschikt trivalent geïnactiveerd influenzavaccin als eenmalige dosis aan alle patiënten, inclusief patiënten met een voorgeschiedenis van ei-allergie, in de spreekkamer van een arts, gevolgd door een observatieperiode van 30 minuten. Huidtests voor het griepvaccin bij personen met een ei-allergie worden nu niet aanbevolen, tenzij de patiënt een voorgeschiedenis van reacties op het vaccin zelf heeft.16 Kinderen met een ei-allergie lopen geen verhoogd risico op anafylaxie met het mazelen-bof-rubella-vaccin, omdat gevoeligheid voor dit vaccin kan worden uitgelokt door gevoeligheid voor gelatine en niet voor ei.17

Door inspanning veroorzaakte anafylaxie treedt op tijdens of onmiddellijk na lichamelijke inspanning en vaak na het eten van een maaltijd.18 Specifieke voedingsmiddelen zijn in verband gebracht met inspanningsgeïnduceerde anafylaxie. Vaak kunnen de betrokken voedingsmiddelen zonder anafylaxie worden verdragen als er niet wordt getraind, en kan de training worden verdragen zonder dat deze voedingsmiddelen worden ingenomen. Als specifieke voedingsmiddelen worden ingenomen gevolgd door lichaamsbeweging, kan echter anafylaxie optreden.19 Een subgroep van patiënten met door lichaamsbeweging veroorzaakte anafylaxie kan anafylaxie ontwikkelen bij het sporten vóór of na de inname van om het even welk voedingsmiddel, niet alleen een specifiek voedingsmiddel.

Als voedingsmiddelen, geneesmiddelen, gifstoffen of andere triggers niet als oorzaak zijn geïdentificeerd, kan de patiënt worden geclassificeerd als iemand met idiopathische anafylaxie.20

Terug naar boven

Tekens en symptomen

Na blootstelling aan een antigene trigger ontwikkelen de symptomen zich meestal binnen 5 tot 30 minuten, hoewel de symptomen tot enkele uren na de blootstelling kunnen optreden (tabel 2).2 Een opmerkelijke uitzondering vormen patiënten met IgE-gemedieerde sensibilisatie voor koolhydraatmoleculen in rood vlees, die 3 tot 6 uur na inname symptomen van anafylaxie ontwikkelen.21 Bij 5% tot 20% van de patiënten die anafylactisch reageren, kan bifasische anafylaxie optreden, waarbij de symptomen tot 8 uur na de eerste anafylaxie kunnen terugkomen, en bij minder dan 1% van de patiënten kan langdurige anafylaxie optreden, waarbij de symptomen tot 48 uur aanhouden.22,23

Cutane manifestaties van anafylaxie komen het vaakst voor, de ademhalingssymptomen daarna het vaakst. De dood door anafylaxie is het gevolg van cardiovasculaire collaps, bronchospasme, of oedeem van de bovenste luchtwegen waardoor luchtwegobstructie optreedt. Gastro-intestinale en neurologische manifestaties kunnen ook voorkomen.

Terug naar het begin

Diagnose

Bij het overwegen van anafylaxie in de differentiële diagnose, is het belangrijk om andere klinische aandoeningen uit te sluiten die zich kunnen voordoen als anafylaxie (Kader 3).

In het algemeen, blijft anafylaxie een klinisch syndroom waarbij zorgvuldige bestudering van de voorgeschiedenis en beoordeling van alle relevante medische dossiers de diagnose doen vermoeden (tabel 3)36. Meting van geselecteerde biomarkers kan helpen bij de bevestiging van anafylaxie. Plasma histamine kan worden gemeten, en om nuttig te zijn moet het 15 tot 60 minuten na het begin van de symptomen worden verkregen wegens de korte halfwaardetijd van plasma histamine; een voorbijgaande verhoging van peri-event serum histamine met daaropvolgende terugkeer naar de basislijn is suggestief.24 Serum tryptase kan ook nuttig zijn om de diagnose anafylaxie te bevestigen. Tryptase is een protease dat in hoge concentraties voorkomt in mestcellen en in veel mindere mate in basofielen; het komt samen met histamine vrij bij mestcelactivering en degranulatie. Als serummonsters kunnen worden verkregen tussen 1 en 3 uur na het begin van de symptomen, kan een verhoogde serum tryptase spiegel in vergelijking met een basislijn spiegel verkregen wanneer de patiënt asymptomatisch is, suggereren dat de symptomen werden veroorzaakt door een anafylaxie.25 Opgemerkt moet worden dat histamine- en tryptasetests niet specifiek zijn voor anafylaxie en dat tryptasetests bijvoorbeeld niet consequent verhoogd zijn bij patiënten met voedselgeïnduceerde anafylaxie.26 Andere biomarkers, zoals bepaling van de bloedplaatjesactiverende factor, zijn voorgesteld.27

Diagnostisch onderzoek, indien mogelijk, is van cruciaal belang voor het identificeren van het veroorzakende antigeen. Dit kan worden gedaan met cutane of serum radioallergosorbent-tests onder toezicht van een allergiespecialist.2 Vaak is een gedetailleerde anamnese met een overzicht van vrij verkrijgbare geneesmiddelen, geconsumeerde voedingsmiddelen en geneesmiddelen, insectensteken en lichamelijke activiteiten vóór de gebeurtenis de beste test. Jammer genoeg kan er in vele gevallen geen duidelijke aanleiding gedocumenteerd worden. Diagnostische huidtesten moeten ten minste 3 tot 4 weken na de gebeurtenis worden uitgesteld om een nauwkeurige huidtest te verkrijgen, zodat de mestcellen in de huid zich kunnen herstellen.28 In bepaalde gevallen kan een challenge- of provocatietest aangewezen zijn, die wordt uitgevoerd nadat de mogelijke risico’s en voordelen met de patiënt zijn besproken en in een instelling die is uitgerust voor de behandeling van anafylaxie.2

Terug naar boven

Behandeling

Snelle herkenning van een acute anafylactische gebeurtenis is essentieel om een nadelige afloop te voorkomen.2 De eerste stappen om de patiënt te stabiliseren moeten beginnen met een beoordeling van de luchtweg en de cardiopulmonale status van de patiënt (kader 4). De luchtweg kan worden beveiligd door intubatie of spoedeisende cricothyroïdotomie als angio-oedeem van anafylaxie tot luchtwegcompromittering leidt. Intraveneuze toegang moet worden verkregen, en elk duidelijk triggerende antigeen (bijvoorbeeld een insectensteek of een IV-medicijn) moet worden verwijderd indien geïdentificeerd. De vitale functies moeten worden gecontroleerd, en indien nodig moet een Trendelenburg-positie worden ingenomen en zuurstof worden toegediend. Vloeistoffen moeten worden toegediend voor hypotensie. De patiënt moet in rugligging worden gehouden, omdat er doden zijn gevallen bij het verplaatsen van een patiënt tijdens een anafylactische gebeurtenis van rugligging naar rechtop.29 De patiënt moet onmiddellijk worden vervoerd naar een instelling met ervaring in het omgaan met anafylaxie.

Epinefrine is het geneesmiddel bij uitstek bij de behandeling van anafylaxie en moet onmiddellijk na de diagnose worden toegediend. Het sterftecijfer is het hoogst wanneer epinefrine te laat wordt toegediend.26 Volwassen patiënten moeten 0,3 tot 0,5 ml epinefrine 1:1.000 (0,3 tot 0,5 mg) IM toegediend krijgen, twee tot drie keer herhaald met een interval van elke 5 tot 15 minuten, aangezien tot 20% van de patiënten die epinefrine nodig hebben voor anafylaxie een tweede dosis nodig hebben.2,30 Intramusculaire toediening in de laterale dij (musculus vastus lateralis) is de aanbevolen plaats van toediening. Als er geen reactie is en de patiënt tekenen van shock of cardiovasculaire collaps ontwikkelt, kan om de 10 tot 20 minuten 0,5 tot 1,0 ml epinefrine 1:10.000 (0,1 mg) IV worden toegediend. Als geen intraveneuze toegang kan worden verkregen, kan epinefrine worden toegediend via de endotracheale buis. Continue IV epinefrine-infusies zijn ook gebruikt, maar de titratie ervan moet worden uitgevoerd in een intensive care-unit (ICU)-setting.

Andere vasopressormedicijnen zoals dopamine, norepinefrine of fenylefrine zijn ook gebruikt in combinatie met colloïden of kristalloïden voor aanhoudende hypotensie. Deze worden meestal toegediend op de ICU. Antihistaminica – H1-antagonisten (bv. difenhydramine 25 tot 50 mg PO, IM of IV) en H2-antagonisten (bv. ranitidine 50 mg IM of IV) – kunnen nuttig zijn als hulp bij de symptomatische behandeling van netelroos en pruritis. Beperkte gegevens suggereren dat een combinatie van H1- en H2-antagonisten effectiever zou kunnen zijn dan H1-antagonisten alleen.31 Corticosteroïden (bv. hydrocortison 100 mg tot 1 g IV of prednison 30 tot 60 mg PO) die als hulpstoffen worden gebruikt, kunnen ook een rol spelen bij het voorkomen van de late-fase allergische reactie en kunnen bifasische of langdurige anafylaxie beïnvloeden, hoewel de gegevens niet eenduidig zijn.32 Als een patiënt die bètablokkers gebruikt, anafylaxie ervaart, kan een IV bolus van 1 mg glucagon nuttig zijn om refractaire hypotensie en relatieve bradycardie te voorkomen. Atropine, toegediend IM of SC in een dosis van 0,3 tot 0,5 mg om de 10 minuten met een maximum van 2 mg, kan nuttig zijn voor bradycardie in aanwezigheid van farmacologische bètablokkade. Inhalatie van β-adrenerge aërosolen kan nuttig zijn bij de behandeling van bronchospasmen die met anafylaxie gepaard gaan. Aminofylline kan ook worden overwogen bij patiënten met persisterend bronchospasme op bètablokkers.

Op dit moment is er weinig consensus over hoe lang een patiënt moet worden geobserveerd na het verdwijnen van de symptomen van anafylaxie. De huidige richtlijnen suggereren dat langdurige observatie op de SEH of in het ziekenhuis gedurende ten minste 8 tot 24 uur na reanimatie moet worden overwogen bij een matig-ernstige anafylactische reactie, de aanwezigheid van piepende ademhaling bij een astmatische patiënt, een voorgeschiedenis van een oraal ingenomen antigeen met de mogelijkheid van voortgezette gastro-intestinale absorptie en afgifte in de circulatie, en een voorgeschiedenis van eerdere langdurige of bifasische anafylactische reactie.2

Een patiënt die een anafylactische gebeurtenis heeft gehad, moet op basis van diagnostisch onderzoek specifieke aanbevelingen krijgen om toekomstige episoden te voorkomen en te behandelen (kader 5).2 Patiënten moeten medische waarschuwingssieraden dragen die hun risico op anafylaxie aangeven en moeten een of meer zelfinjecteerbare epinefrine voorgeschreven krijgen en geïnstrueerd worden over het gebruik. De epinefrine-autospuit moet door alle kleding heen in het midden van de dij worden ingebracht. Deze auto-injectoren zijn in de Verenigde Staten in twee sterktes verkrijgbaar – 0,15 mg/injectie vaste dosis voor pediatrische patiënten en 0,3 mg/injectie vaste dosis voor volwassenen. Het is belangrijk dat de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zelf vertrouwd zijn met het gebruik van de epinefrine-autoinjector om patiënten en hun verzorgers veilig te kunnen opleiden en zo onbedoelde injecties of verloren/gedeeltelijke doses te voorkomen.33

Als een etiologische trigger is geïdentificeerd, moeten specifieke instructies worden gegeven om toekomstige episoden te vermijden en moeten patiënten een schriftelijk noodactieplan voor anafylaxie opstellen.34 In sommige gevallen kan het risico verder verminderd worden onder de hoede van een allergiespecialist, wat allergeenimmunotherapie voor geselecteerde insectengiffen, desensibilisatie voor bèta-lactam antibiotica en premedicatieregimes voor radiocontrastmiddareacties kan inhouden. Bètablokkers en angiotensine-converterende enzymremmers moeten zo mogelijk worden gestaakt. Langetermijnpreventie en -beheer omvat ook het optimaliseren van andere co-morbide aandoeningen die het risico op ongunstige resultaten bij anafylaxie kunnen verhogen, met inbegrip van het beheer van astma of andere ademhalingsaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, systemische mastocytose of klonale mestcelaandoeningen, enz.

Als anafylaxie door inspanning wordt gediagnosticeerd en diagnostische tests een specifieke voedingsprikkel hebben geïdentificeerd, moet de patiënt zich 4 tot 6 uur voor of na de inspanning onthouden van het eten van dat voedingsmiddel. Als er geen specifiek voedingsmiddel is geïdentificeerd, moet de patiënt de lichamelijke inspanning beperken of onmiddellijk stoppen bij het optreden van prodromale symptomen. Voorbehandeling met H1-blokkers of een warming-up voorafgaand aan lichaamsbeweging wordt niet effectief geacht in het voorkomen van symptomen. De patiënt moet altijd samen met een partner sporten, een mobiele telefoon bij zich dragen en altijd een of meer epinefrine-auto-injectoren bij zich hebben.

In het geval van idiopathische anafylaxie kan de patiënt baat hebben bij langdurige prednisontherapie om remissie te induceren. Patiënten kunnen prednison 40 tot 60 mg PO per dag voorgeschreven krijgen in combinatie met hydroxyzine, albuterol en zelfinjecteerbare epinefrine, gevolgd door omzetting na 1 tot 6 weken prednison naar wisselende dagdosering en vermindering van de prednisondosis met 5 tot 10 mg/dosis per maand tot de taper is voltooid. De diagnose en behandeling van idiopathische anafylaxie moet worden uitgevoerd door een allergiespecialist.20

Terug naar boven

Uitkomsten

De meest gevreesde uitkomst van anafylaxie is de dood. Hoewel sterfgevallen als gevolg van anafylaxie zeldzaam zijn, zijn vele mogelijk te voorkomen. Veel van de sterfgevallen als gevolg van anafylaxie zijn iatrogeen, en de aanwezigheid van astma is een risicofactor. Het vertraagde gebruik van epinefrine is een risicofactor voor een slechte afloop, en artsen wachten vaak ten onrechte met het toedienen van epinefrine tot na de hartstilstand.35 Desondanks overlijden sommige patiënten ondanks het krijgen van epinefrine. Slechte resultaten kunnen optreden ongeacht de antigene trigger, en zelfs bij idiopathische anafylaxie kan de dood intreden.

Terug naar boven

Conclusie

Anafylaxie is een veel voorkomende medische aandoening die zowel volwassen als pediatrische patiënten treft, en de incidentie en prevalentie ervan blijven toenemen, vooral bij jongere mensen. Hoewel veel triggers, risicofactoren en biochemische basismechanismen zijn gekarakteriseerd en geschikte behandelingen (namelijk zelfinjecteerbare epinefrine) zijn ontwikkeld om sterfgevallen als gevolg van anafylaxie te voorkomen, kunnen zich nog steeds ongunstige uitkomsten voordoen. Agressieve herkenning en snelle behandeling met het geneesmiddel van eerste keuze, epinefrine, blijft van cruciaal belang om goede resultaten voor de patiënt te garanderen. Preventiestrategieën op basis van diagnostische tests, voorlichting van de patiënt, immunomodulatie waar geïndiceerd, vermijden van antigenen en optimaliseren van co-morbide aandoeningen kunnen nuttig zijn om terugkerende symptomen te voorkomen. Aanvullende therapeutica en het aanmoedigen van gerandomiseerde, gecontroleerde trials voor preventie- en behandelingsstrategieën en nieuwe therapeutica zijn nodig om de toekomstige uitkomsten te verbeteren.

Terug naar boven

Samenvatting

• Epinefrine is de behandeling bij uitstek voor anafylaxie en mag niet worden onthouden, zelfs niet bij patiënten met hart- en vaatziekten.
• De incidentie en prevalentie van anafylaxie neemt toe en wordt vaak te weinig herkend en te weinig gediagnosticeerd.
• De diagnose van anafylaxie blijft een klinische diagnose, maar diagnostische tests kunnen helpen om de diagnose te bevestigen en potentiële triggers te identificeren.
• Een allergie- en immunologiespecialist kan helpen bij risicobeperking op lange termijn bij veel, maar niet bij alle klinische aandoeningen.

Terug naar boven

Suggested Readings

• Simons FE. Anafylaxie: evidence-based risicoreductie op lange termijn in de gemeenschap. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anafylaxie, dodelijke allergie: langetermijnbeheer in de gemeenschap. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

Back to Top