De bekendste symptomen van coeliakie zijn spijsverteringssymptomen – chronische diarree, buikpijn en ongewild gewichtsverlies. Coeliakie is echter veel meer dan een spijsverteringsprobleem. Enkele van de belangrijkste atypische symptomen zijn bloedarmoede, botaandoeningen, verhoogde leverenzymen, neurologische problemen zoals migraine, korte gestalte en voortplantingsproblemen. Lees meer over elk op below.

Luister naar deze informatieve podcast met Dr. Mohsin Rashid door Sue Jennett over de atypische symptomen.

Klik hier om de infographic te bekijken.

Dermatitis Herpetiformis

De term is een hele mond vol. Derm betekent huid en itis is ontsteking. Herpeti verwijst naar herpes, een veelvoorkomend virus dat koortslip veroorzaakt, meestal op de lippen. Omdat de huiduitslag bij dermatitis herpetiformis (DH) bestaat uit kleine met vloeistof gevulde blaasjes die lijken op een herpesinfectie, wordt het herpetiformis of herpesachtig genoemd. DH wordt echter niet veroorzaakt door het herpesvirus. Het wordt ook wel de ziekte van Duhring genoemd, genoemd naar een dermatoloog uit de Verenigde Staten, Dr. Louis Duhring, die de aandoening voor het eerst beschreef.

Dermatitis herpetiformis is “coeliakie van de huid”. Het is een chronische huidaandoening met een karakteristieke huiduitslag met hevige jeuk en een branderig gevoel. De meest voorkomende aangetaste gebieden zijn de knieën, ellebogen, hoofdhuid, achterkant van de nek en billen. De huiduitslag is vaak symmetrisch verdeeld.

Bijna 10% van de coeliakiepatiënten heeft DH. Het komt minder vaak voor bij kinderen. De diagnose DH kan worden bevestigd met een huidbiopsie. Bij de overgrote meerderheid van de patiënten met DH is de dunne darm betrokken, net als bij coeliakie. Daarom is een dunne darm biopsie vaak niet nodig. De behandeling bestaat uit een strikt levenslang glutenvrij dieet en in sommige gevallen medicijnen.

Huidaandoeningen zijn niet ongewoon in de algemene bevolking. Dus hoe verdenkt men DH en hoe onderscheidt men het van andere oorzaken van huiduitslag. Twee kenmerken zijn belangrijk om te overwegen. Ten eerste is de huiduitslag chronisch van aard en ten tweede jeukt ze extreem. Het is de intensiteit van de jeuk en het branderige gevoel dat vaak helpt om DH te onderscheiden van andere huidziekten die uitslag veroorzaken.

Celiac Disease and Autoimmune Disorders

Het menselijk lichaam heeft een immuunsysteem dat helpt infecties te bestrijden. Het is een geavanceerd systeem dat bestaat uit verschillende soorten cellen die een belangrijke rol spelen bij het doden van een organisme wanneer dit het lichaam binnendringt. Het immuunsysteem wordt geactiveerd wanneer een organisme, zoals een virus of bacterie, het lichaam binnendringt, maar keert terug naar de rustfase zodra het organisme is gedood. Het is slim genoeg om te herkennen wat deel uitmaakt van het eigen lichaam en wat vreemd is en van buitenaf komt. In sommige gevallen wordt het immuunsysteem echter abnormaal en begint het een deel van het lichaam als lichaamsvreemd te herkennen. Het gaat dan die lichaamsdelen aanvallen en veroorzaakt schade met ernstige gevolgen voor de gezondheid. Dit worden “auto-immuunziekten” genoemd.

Er zijn talrijke auto-immuunziekten bekend. Een voorbeeld is diabetes type 1, waarbij het immuunsysteem de cellen in het lichaam die het hormoon insuline aanmaken, aanvalt en permanent vernietigt. Als dit eenmaal is gebeurd, moet de patiënt de rest van zijn leven insuline via injecties innemen. Een ander veel voorkomend voorbeeld is schildklieraandoening, waarbij het immuunsysteem de schildklier (een klier in de hals) vernietigt. Dit leidt tot een lage schildklierfunctie en men moet nu elke dag het schildklierhormoon innemen in de vorm van een pil. Andere voorbeelden van auto-immuunziekten zijn lupus, multiple sclerose, reumatoïde artritis, enz.

Coeliakie is ook een auto-immuunziekte, waarbij het immuunsysteem de bekleding van de dunne darm aanvalt en de darmvlokken beschadigt (kleine vingervormige uitsteeksels op de bekleding van de darm die voedingsstoffen opnemen). Dit kan leiden tot uiteenlopende symptomen en een onvermogen om voedingsstoffen goed op te nemen. Coeliakie is echter uniek onder alle andere auto-immuunziekten omdat de prikkel die het immuunsysteem aanzet tot een aanval op de darm bekend is, namelijk gluten. Zodra gluten uit het dieet worden verwijderd, wordt het auto-immuunproces dat de schade veroorzaakt stopgezet en herstelt de darm zich.

Bij patiënten met de ene auto-immuunziekte bestaat het risico dat zij een andere auto-immuunziekte ontwikkelen. Daarom kunnen sommige patiënten met coeliakie tijdens hun leven een tweede (en derde) auto-immuunaandoening ontwikkelen. De meest voorkomende daarvan is de auto-immuunziekte van de schildklier. Anderzijds lopen patiënten met een auto-immuunziekte het risico coeliakie te ontwikkelen. Ongeveer 5-8% van de patiënten met type-1-diabetes en 2-5% van de patiënten met schildklieraandoeningen ontwikkelt coeliakie. Dit kan zowel bij kinderen als volwassenen voorkomen.

Het is belangrijk om patiënten met een auto-immuunziekte te screenen op coeliakie en ook patiënten met coeliakie nauwlettend te volgen op het ontstaan van een andere auto-immuunziekte. Een strikt glutenvrij dieet door coeliakiepatiënten kan het risico op het ontwikkelen van een andere auto-immuunziekte enigszins verminderen, maar neemt het niet volledig weg.

Coeliakie spaart geen enkel deel van het menselijk lichaam. Een van de gebieden die aangetast kunnen worden, is de mond. Afwijkingen van het tandglazuur en frequente mondzweren (kankerzweren) kunnen bij coeliakie voorkomen.

Emael is de buitenste laag van de tanden. De tandglazuurafwijkingen die bij coeliakie ontstaan, en het aantal aangetaste tanden, hangen sterk samen met het tijdstip waarop de symptomen beginnen. De afwijkingen komen het meest voor in de blijvende tanden en kiezen en ontwikkelen zich meestal voor de leeftijd van 7 jaar, wanneer het blijvende gebit in ontwikkeling is. De glazuurafwijkingen treden meestal symmetrisch op in alle vier de delen van de tanden in de mond. Er zijn verschillende gradaties van glazuurdefecten, waaronder putjes, groeven of volledig verlies van glazuur.

Sommige patiënten met coeliakie kunnen een vertraagde doorbraak van de tanden hebben. Recidiverende aften (zweren) in de mond zijn een andere manifestatie van coeliakie. Bij sommige patiënten kan dit het enige symptoom van coeliakie zijn. Soms is dit het gevolg van een auto-immuunverschijnsel. Ze verbeteren wel meestal met een glutenvrij dieet.

Coeliakie en gewrichtsproblemen

Coeliakie is een auto-immuunziekte waarbij het afweersysteem van het lichaam de bekleding van de dunne darm aanvalt. Dit kan leiden tot een verscheidenheid aan symptomen en het onvermogen om voedingsstoffen goed op te nemen. Als een patiënt één auto-immuunaandoening heeft, bestaat het risico dat hij een andere auto-immuunaandoening ontwikkelt.

Arthritis verwijst naar ontsteking van de gewrichten. Reumatoïde artritis is een auto-immuunaandoening waarbij het immuunsysteem de gewrichten van het lichaam aanvalt en pijn, zwelling en schade aan de gewrichten veroorzaakt. Sommige patiënten met coeliakie kunnen artritis ontwikkelen. Gewrichts- en botpijn bij coeliakie kan ook ontstaan door osteoporose als gevolg van een tekort aan calcium en vitamine D door malabsorptie. Soms kan artritis een presentatie zijn van coeliakie.

Anemie

Anemie betekent weinig bloed in het lichaam. De term verwijst naar een verlaagde hoeveelheid hemoglobine, een belangrijk eiwit dat aanwezig is in de rode bloedcellen en dat verantwoordelijk is voor het vervoer van zuurstof naar de weefsels. Het mineraal ijzer en de vitamines folaat en B12 zijn voedingsstoffen die belangrijk zijn bij de vorming van hemoglobine en rode bloedcellen. Een tekort aan een van deze stoffen kan leiden tot bloedarmoede. De symptomen van bloedarmoede zijn uiteenlopend en omvatten een bleke huid, vermoeidheid, kortademigheid, duizeligheid en hoofdpijn.

Bij coeliakie is er schade aan de bekleding van de dunne darm, en dit leidt tot een slechte opname van voedingsstoffen zoals vet, eiwit, koolhydraten, mineralen en vitaminen. Bloedarmoede door ijzertekort is de meest voorkomende vorm van bloedarmoede bij coeliakie. Dit komt doordat ijzer wordt opgenomen in de twaalfvingerige darm (het eerste deel van de dunne darm), die het meest te lijden heeft onder de inname van gluten. Bloedarmoede door een tekort aan foliumzuur en vitamine B12 kan ook voorkomen. Een patiënt kan een tekort aan meer dan één voedingsstof hebben. Zelfs als de hemoglobine normaal is, zijn de ijzerreserves in het lichaam vaak slecht.

Iron deficiëntie anemie is momenteel een van de meest voorkomende presentaties van coeliakie bij volwassenen. De diagnose kan worden gemist omdat bloedarmoede wordt toegeschreven aan ijzerarme voeding, bloedingen in de darm of verliezen als gevolg van hevige menstruatie. De patiënt kan geen andere symptomen hebben, waardoor de diagnose wordt vertraagd.

Zodra een behandeling met een strikt glutenvrij dieet wordt gestart, geneest de darm en verbetert de absorptie van voedingsstoffen, wat leidt tot correctie van de bloedarmoede. Afhankelijk van het type bloedarmoede kan aanvankelijk orale suppletie met ijzer, foliumzuur en vitamine B12 nodig zijn tot de hemoglobine normaliseert.

Botproblemen

Calcium en vitamine D zijn belangrijke voedingsstoffen die nodig zijn voor de ontwikkeling van gezonde botten. Bij coeliakie (CD) is de bekleding van de dunne darm beschadigd, waardoor voedingsstoffen als vet, eiwit, koolhydraten, mineralen, zoals calcium, en vitamines, met name vitamine D, slecht worden opgenomen. Dit kan leiden tot zwakke botten (osteoporose) en een verhoogd risico op botbreuken.

Coeliakie is een van de oorzaken van osteoporose. Patiënten kunnen chronische botpijn hebben of regelmatig botbreuken oplopen. Dit kan voorkomen zonder darmsymptomen, zodat de diagnose CD kan worden gemist.

De gezondheid van het bot moet in detail worden beoordeeld bij alle patiënten bij wie CD is vastgesteld en die zich presenteren met malabsorptie (diarree, gewichtsverlies). Dit wordt gedaan met een speciale röntgenfoto, een DXA-botdichtheidsonderzoek. Hiermee kan worden bepaald hoeveel calcium in de botten is opgeslagen in vergelijking met andere personen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht.

Als met de behandeling met een strikt glutenvrij dieet wordt begonnen, geneest de darm en verbetert de opname van voedingsstoffen, wat leidt tot correctie van osteoporose. Orale suppletie met calcium en vitamine D kan nodig zijn. Een calciumrijk dieet en regelmatige lichaamsbeweging helpen ook de botten gezond te houden. Een vervolgonderzoek naar de botdichtheid over een paar jaar is belangrijk om de correctie van osteoporose aan te tonen.

Leveraandoeningen

Het menselijk lichaam heeft een immuunsysteem (witte bloedcellen) dat verschillende belangrijke functies vervult, waaronder het bestrijden van infecties. Soms kan het immuunsysteem zich tegen het eigen lichaam keren en schade aan diverse organen gaan veroorzaken. Dit worden auto-immuunziekten genoemd. Diabetes type 1 bijvoorbeeld is een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de lichaamscellen beschadigt die een belangrijk hormoon aanmaken, insuline genaamd, dat de bloedsuikerspiegel regelt. De patiënt moet nu voor de rest van zijn leven insuline per injectie innemen.

Coeliakie (CD) is ook een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de bekleding van de dunne darm aanvalt in aanwezigheid van gluten (een eiwit in tarwe, rogge en gerst). CD is echter een unieke auto-immuunaandoening in die zin dat het verwijderen van gluten uit het dieet de darm kan laten genezen en weer normaal kan laten functioneren.

Een patiënt die een auto-immuunaandoening heeft, loopt het risico een andere te ontwikkelen. Auto-immuun hepatitis is een auto-immuunziekte waarbij de lever wordt aangevallen door iemands immuunsysteem. (Het woord hepatitis betekent ontsteking van de lever). Er zijn vele oorzaken van hepatitis. Zo kan alcoholgebruik alcoholische hepatitis veroorzaken. Patiënten met CD lopen het risico auto-immuun hepatitis en andere auto-immuunziekten van de lever te ontwikkelen, zoals primaire scleroserende cholangitis en primaire biliaire cirrose. Het omgekeerde is ook waar, patiënten met auto-immuun hepatitis (en andere auto-immuun leveraandoeningen) lopen meer risico om CD te ontwikkelen. In feite wordt aanbevolen om alle patiënten met auto-immuun hepatitis te screenen op CD.

Leverenzymen zijn chemische stoffen die in de lever aanwezig zijn en die normaal gesproken in kleine hoeveelheden uitlekken in de bloedstroom. Een groep van deze leverenzymen worden transaminasen genoemd (namelijk ALT en AST). Bij een ontsteking van de lever (hepatitis) lekken deze enzymen in grotere hoeveelheden uit. Sommige patiënten met CD kunnen dit soort ontsteking vertonen met verhoogde transaminasen zonder andere symptomen. Dit kan op den duur ernstige schade aan de lever veroorzaken. Een tijdige diagnose van CD is belangrijk omdat het glutenvrije dieet de ontsteking kan verhelpen.

Bij patiënten met CD die andere auto-immuun leveraandoeningen hebben die hierboven zijn genoemd, kunnen medicijnen nodig zijn.

Neurologische problemen

Celiac disease (CD) kan zich presenteren met een verscheidenheid aan neurologische symptomen. Ook patiënten bij wie al CD is vastgesteld, kunnen neurologische problemen krijgen.

Perifere neuropathie is een verschijningsvorm van CD. Neuropathie betekent ontsteking van de zenuwen in het lichaam. De patiënt kan een verscheidenheid aan symptomen hebben, met name een gevoel van pinnen en naalden en gevoelloosheid in armen en benen. Foliumzuur, vitamine B12 en vitamine E zijn voedingsstoffen die belangrijk zijn voor de zenuwfunctie. De beschadiging van de dunne darm die bij CD optreedt, kan leiden tot een tekort aan deze voedingsstoffen. In sommige gevallen heeft de neuropathie een auto-immuunbasis. Aangezien CD een auto-immuunziekte is, lopen patiënten het risico andere auto-immuunziekten te ontwikkelen, waaronder auto-immuunneuropathie.

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met CD een hogere incidentie van epilepsie (toevallen) hebben. De precieze relatie tussen oorzaak en gevolg is echter niet altijd duidelijk. Zowel CD als epilepsie zijn veel voorkomende aandoeningen in de algemene bevolking en het is mogelijk dat sommige patiënten beide hebben door toeval. Foliumzuur is belangrijk voor de hersenfunctie en een tekort kan in sommige gevallen verantwoordelijk zijn voor epileptische aanvallen. Een eigenaardig type neurologisch probleem is beschreven bij kinderen die toevallen hebben samen met gebieden van abnormale calciumafzettingen in de hersenen en CD.

Een deel van de patiënten met migrainehoofdpijn kan ongediagnosticeerde CD hebben. De diagnose CD moet worden overwogen, vooral als de migraine chronisch en hardnekkig is.

Glutenataxie is een andere glutengerelateerde aandoening. Het verschilt van CD in die zin dat de gewoonlijk uitgevoerde screenende bloedtest (TTG-antilichaam) negatief is en er bij biopsie geen schade aan de darm is. Ataxie verwijst naar een slechte coördinatie van bewegingen en een wankele tred. Glutenataxie is een immuungemedieerde ziekte die wordt veroorzaakt door de inname van gluten bij genetisch vatbare personen. Ze veroorzaakt schade aan het deel van de hersenen dat cerebellum heet en dat de coördinatie en beweging van de spieren controleert. Glutenataxie moet worden overwogen in de differentiële diagnose van alle personen met ataxie. Een vroege diagnose en behandeling met een glutenvrij dieet kan de ataxie verbeteren en de progressie ervan voorkomen. Personen met glutenataxie kunnen al dan niet ook aan CD lijden.

Vruchtbaarheidsproblemen

Er zijn verschillende oorzaken van onvruchtbaarheid. Een oorzaak van onverklaarde vruchtbaarheidsproblemen is niet gediagnosticeerde coeliakie (CD).

De precieze oorzaak van onvruchtbaarheid bij CD is niet duidelijk. Door beschadiging van de dunne darm kan er een tekort ontstaan aan foliumzuur, zink en selenium, voedingsstoffen die belangrijk zijn voor de reproductieve gezondheid. In sommige gevallen zijn deze voedingsstoffen echter normaal, dus moeten er andere factoren in het spel zijn. Bij sommige vrouwen met CD die een lage body mass index (BMI) hebben, kan het niveau van hormonen die belangrijk zijn voor de vruchtbaarheid veranderd zijn. Het goede is dat vrouwen bij wie CD al is vastgesteld en die een glutenvrij dieet volgen, geen hoger risico op onvruchtbaarheid hebben dan de algemene bevolking.

Vrouwen met ongediagnosticeerde CD hebben ook een verhoogd risico op spontane miskramen en het baren van te vroeg geboren baby’s. Deze vrouwen moeten worden gescreend op CD met geschikte serologische tests.

Mannen met niet gediagnosticeerde CD kunnen ook een risico op onvruchtbaarheid hebben, hoewel dit minder goed is onderzocht.

Korte gestalte

Celiac disease (CD) kan zich bij kinderen presenteren met een korte gestalte. Een korte gestalte betekent dat de lengte van het kind kleiner is dan verwacht voor het gewicht in vergelijking met andere kinderen van dezelfde leeftijd. Dit kan gebeuren met of zonder andere symptomen zoals buikpijn of diarree.

Er zijn veel oorzaken voor het feit dat een kind klein is. Een van de meest voorkomende oorzaken is familiaire klein gestalte wanneer een of beide ouders klein zijn en het kind het familiaire/genetische patroon volgt. Sommige kinderen worden geboren met een normale lengte, maar groeien na een jaar of twee langzamer. Zij blijven groeien, maar blijven klein tot zij in de puberteit komen en hun lengtegroei weer versnelt tot normaal. Dit wordt constitutionele klein gestalte genoemd. Kinderen kunnen een tekort aan groeihormoon hebben of andere aandoeningen zoals nieraandoeningen of het gebruik van bepaalde medicijnen die hun vermogen om de juiste lengte te bereiken beïnvloeden.

Korte gestalte kan het enige klinische kenmerk van CD zijn als er geen andere symptomen zijn. Bij niet-geselecteerde patiënten die zijn onderzocht op korte gestalte varieert de prevalentie van CD van 2,9% tot 8,3%. Coeliakie komt veel vaker voor dan groeihormoondeficiëntie of een andere organische oorzaak van korte gestalte.

De oorzaak van CD-geassocieerde korte gestalte is onduidelijk. Voorgestelde mechanismen omvatten groeiachterstand als gevolg van gegeneraliseerde of selectieve ondervoeding (bijv. zinktekort), veranderingen in het insuline-achtige groeifactor-1 systeem en een lage respons van groeihormoonsecretie na stimulatie die weer normaal wordt na het starten van behandeling met het glutenvrije dieet. Het is niet bekend of de verminderde afgifte van groeihormoon verband houdt met ondervoeding, met de werking van circulerende gluteneiwitten in de hersenen of met een abnormaal metabolisme van andere chemische stoffen in de hersenen.

Celiac disease should be considered in any child with short stature. Serologisch onderzoek moet worden uitgevoerd voordat uitgebreidere (en duurdere) hormonale evaluatie wordt gedaan bij kinderen met een klein gestalte. Gelukkig zullen veel kinderen hun lengte inhalen na behandeling met het glutenvrije dieet.