Abstract

Progressieve foetale groeirestrictie (FGR) is vaak een indicatie voor bevalling. Bij dichorionale diamniotische (DD) tweelingzwangerschappen waarbij slechts één foetus groeirestrictie heeft (selectieve foetale groeirestrictie: sFGR), wordt de normale tweeling ook voortijdig ter wereld gebracht. Er is nog onvoldoende bewijs over het optimale tijdstip van bevalling voor DD-tweelingen met sFGR in relatie tot discordantie en zwangerschapsduur. Wij rapporteren drie sets van DD-tweelingen met sFGR (bijna volledige groeistilstand bij één foetus gedurende ≥2 weken) vóór 30 weken zwangerschap. Het interval van groeistilstand tot bevalling was 21-24 dagen en de discordantie was 33,7-49,8%. Een grootschalige studie toonde geen verschil aan in het totale sterftecijfer of het resultaat op lange termijn tussen onmiddellijke en uitgestelde bevalling voor FGR, terwijl vele studies een risico op ontwikkelingsachterstand hebben vastgesteld na bevalling van de foetus met normale groei vóór 32 weken. Daarom moet de bevalling van DD-tweelingen met sFGR worden uitgesteld als de toestand van de sFGR foetus dit toelaat om de zwangerschapsduur van de foetus met normale groei te verlengen.

1. Inleiding

Wanneer foetale groeirestrictie (FGR) progressief is, zonder toename van het geschatte foetale lichaamsgewicht (EFW) en verslechtering van Doppler flow parameters gemeten aan de navelstrengbloedader en ductus venosus, is bevalling vereist. Er bestaat echter weinig consensus over het optimale tijdstip van de bevalling. Een vroege bevalling brengt de risico’s van prematuriteit met zich mee, maar uitstel kan de hypoxische schade vergroten. Bij monochorionale tweelingen kan de groei van één foetus beperkt zijn, terwijl de groei van de andere foetus normaal is. Dit wordt selectieve foetale groeirestrictie (sFGR) genoemd en de frequentie ervan is 10-15%. Er zijn echter geen rapporten over de behandeling van dichorionische diamniotische (DD) tweelingzwangerschappen met sFGR. De laatste decennia is de incidentie van tweelingzwangerschappen met bijna 70% toegenomen door het wijdverspreide gebruik van geassisteerde voortplantingstechnologie, wat betekent dat DD-tweelingzwangerschappen ook zijn toegenomen. Inde et al. meldden dat 32,9% van de patiënten met een DD-tweeling een in vitro fertilisatie ondergingen. Daarom hebben wij onze gevallen en de literatuur bekeken om het beheer en het tijdstip van bevalling te onderzoeken bij DD-tweelingen met sFGR en bijna volledige groeibeperking.

2. Case Reports

We hebben de klinische dossiers van ons ziekenhuis van januari 2009 tot december 2013 doorzocht op DD-tweelingen met sFGR die vóór 30 weken zwangerschap waren gediagnosticeerd. Tweelingen kwamen in aanmerking wanneer het EFW van één tweeling onder het 10de percentiel lag en er gedurende meer dan twee weken een bijna volledige groeirestrictie was, terwijl het EFW van de andere tweeling binnen het normale bereik lag op basis van een nomogram van het gewicht. We sloten gevallen uit waarbij de FGR foetus een abnormaal karyotype had. Er werden drie tweelingzwangerschappen geïdentificeerd die aan deze criteria voldeden. Voor deze foetussen onderzochten we de periode tussen de diagnose van groeirestrictie en de bevalling in relatie tot de prognose van beide tweelingen. Bij alle zwangerschappen werd de zwangerschapsduur bevestigd en werden de chorioniteit en amnioniciteit vóór 12 weken geëvalueerd. De zwangerschapsduur werd bepaald door het meten van de kruin-romplengte. De EFW van de tweeling met sIUGR werd één- of tweemaal per week bepaald door echografie met een Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

Voor het beheer van sFGR bij DD-tweelingen werd de moeder in het ziekenhuis opgenomen. CTG-monitoring werd elke dag uitgevoerd en de EFW werd beoordeeld door middel van echografie, waarbij zowel EFW- als Doppler-onderzoek twee keer per week werden uitgevoerd. Als er een late vertraging of verminderde kortetermijnvariatie werd gezien of er was een abnormale UA pulsatility index (meer dan 2 SD boven het normale referentiegemiddelde) of afwezigheid van end-diastolische flow in de UA, overwogen we een bevalling als de zwangerschapsduur meer dan 32 weken was. Als de zwangerschapsduur minder dan 32 weken was, verhoogden we de CTG-monitoring tot twee of drie keer per dag en voerden we dagelijks echografisch onderzoek uit. Als een late vertraging, afwezigheid van korte-termijn variatie, of omgekeerde endiastolische flow (RED) werd gedetecteerd, overwogen we een bevalling.

Details van de drie gevallen van sFGR zijn weergegeven in Tabel 1. De zwangerschapsduur was 27-29 weken bij de detectie van een bijna volledige groeirestrictie die ≥2 weken aanhield, terwijl de discordantie in geboortegewicht 33,7-49,8% was (tabel 1). Onderzoek naar de oorzaak van de groeirestrictie toonde een verschil in placenta oppervlakte tussen de FGR tweeling en de normale tweeling in geval 1 (Figuur 1(a)), maar er was geen significant verschil in de gevallen 2 en 3 (Figuren 1(b) en 1(c)). In geval 2, vertoonde de FGR foetus heterotaxie, maar het karyotype was normaal. In geval 3 werd de oorzaak van de groeirestrictie niet geïdentificeerd ondanks prenataal en postnataal onderzoek. De bevalling vond in alle drie gevallen plaats door middel van een keizersnede. Hoewel we streefden naar een bevalling na 32 weken zwangerschap, werd dit alleen in geval 1 bereikt. In geval 2 werd bij 30 weken zwangerschap ROOD in de navelstrengslagader gevonden, en drie dagen na het verschijnen van ROOD werd een keizersnede uitgevoerd. In geval 3 begon de bevalling met 29 weken, ondanks tocolyse. Dienovereenkomstig werd een keizersnede uitgevoerd bij 29-32 weken zwangerschap, en het interval tussen de ontdekking van de groeistilstand en de keizersnede was 21-24 dagen (mediaan: 22,7 dagen) (Tabel 1). Het geboortegewicht van de FGR-tweeling was 778-884 g en dat van de normale tweeling was 1174-1760 g (Tabel 1). Na follow-up van de sFGR zuigelingen gedurende één tot vier jaar na de geboorte, werden geen belangrijke afwijkingen gevonden, behalve heterotaxie in geval 2. Bij de normaal groeiende zuigelingen werd een hersenbloeding vastgesteld bij de tweeling met normaal gewicht van casus 2 op 4 dagen na de geboorte en dit kind moet verder behandeld worden.

Zaaknummer Leeftijd G P Gestationele leeftijd bij constatering van groeirestrictie leeftijd bij bevalling Reden voor bevalling Periode van groeirestrictie beperking (dagen) geboortegewicht (g) geslacht belangrijkste gevolgen 1 38 0 29 w 2 d 32 w 4 d Planning bevalling 24 884 1760 F M – – 2 30 0 0 27 w 0 d 30 w 1 d ROOD van UA 23 838 1636 M M – Cerebrale bloeding 3 29 0 27 w 0 d 29 w 6 d Begin van de bevalling 21 778 1174 F M – –

G: graviditeit, P: pariteit, RED: omgekeerde einddiastolische stroom, UA: navelstrengslagader, F: vrouwelijk, en M: mannelijk.

Tabel 1

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figuur 1

Placenta’s van 3 gevallen. (a) Placenta van geval 1. (b) Placenta van geval 2. (c) Placenta van geval 3. (a) Er is een duidelijk verschil in placentaal oppervlak tussen de FGR foetus en de normale foetus. (b, c) Er is geen duidelijk verschil in placenta tussen de FGR foetus en de normale foetus.

3. Discussie

Wanneer sFGR voorkomt bij DD tweelingen, is ons doel het beste resultaat voor beide foetussen te bereiken. De timing van de bevalling is over het algemeen de belangrijkste kwestie bij ernstige FGR en het beleid ten aanzien van de bevalling loopt sterk uiteen . Een grootschalige prospectieve studie toonde aan dat het ontwikkelingsquotiënt significant lager was op een gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar na vroegtijdige bevalling van foetussen met normale groei tussen 22 en 32 weken zwangerschap . Er bestaat geen consensus over de behandeling van sFGR bij DD tweelingen, met inbegrip van het tijdstip van de bevalling. Daarom hebben wij gepubliceerde rapporten over de behandeling van sFGR bestudeerd en de timing van de bevalling onderzocht in relatie tot de ernst van de discordantie om te bepalen of discordantie van invloed was op de normale tweeling omdat er een ongewenst voorval optrad bij een van onze normaal groeiende tweelingen. Wij onderzochten ook de timing van de bevalling in relatie tot de navelstrengslagader Doppler flow parameters in de sFGR foetus omdat RED werd gevonden in een van onze gevallen.

Met betrekking tot de timing van de bevalling in relatie tot de ernst van de discordantie, vonden wij dat discordantie meer dan 30% bedroeg in alle 3 van onze DD tweelingen. In de meeste studies is de afkapwaarde 15%-25%, en er wordt gemeld dat het risico op morbiditeit en mortaliteit toeneemt als de discordantie die waarde overschrijdt. Jammer genoeg zijn er geen rapporten over de relatie tussen discordantie en prognose bij DD-tweelingen, maar sommige studies hebben de invloed van het geslacht onderzocht. Bij tweelingen van hetzelfde geslacht meldden Demissie et al. dat een grotere discordantie geassocieerd is met een verhoogd risico op intra-uteriene sterfte voor zowel de kleinere als de grotere tweeling, terwijl intra-uteriene sterfte en de prognose van de grotere tweeling niet gerelateerd zijn aan discordantie wanneer de tweelingen van verschillend geslacht zijn. De tweelingen van hetzelfde geslacht in deze rapporten omvatten zowel DD tweelingen als monochorionische tweelingen, terwijl de tweelingen van verschillend geslacht alleen DD tweelingen zouden zijn. De auteurs maakten echter geen onderscheid tussen DD-tweelingen van hetzelfde geslacht en DD-tweelingen van verschillend geslacht, en de chorioniciteit en amnioniciteit zijn ook onduidelijk omdat de studies gebaseerd waren op geboortegegevens van tweelingen uit de Verenigde Staten . Wij waren echter van mening dat de gegevens voor tweelingen van verschillend geslacht overeenkwamen met de bevindingen voor DD-tweelingen.

Een paar prospectieve multicenter studies hebben zich gebogen over de timing van de bevalling op basis van Doppler flow parameters in de navelstrengslagader van de FGR foetus. De Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) onderzocht de timing van de bevalling voor FGR . Zwangere vrouwen tussen 24 en 36 weken zwangerschap met FGR werden willekeurig toegewezen aan onmiddellijke bevalling () of uitgestelde () bevalling indien de verloskundige onzeker was over het tijdstip waarop de FGR foetus op basis van UA Doppler parameters ter wereld moest worden gebracht. Er was geen verschil in totale mortaliteit tussen de twee groepen. Bovendien toonden 2-jaar en 6-jaar follow-up studies aan dat er geen significante verschillen waren tussen de twee groepen met betrekking tot sterfte- of invaliditeitspercentages . Hoewel de GRIT-studie ons geen standaardcriteria kan geven voor het bepalen van het tijdstip van bevalling, suggereert het ontbreken van een verschil in algemene mortaliteit en langetermijnresultaten van de FGR-foetus tussen onmiddellijke en uitgestelde bevalling dat het voor ouders of verloskundigen belangrijk kan zijn om te overwegen de tijd in utero te verlengen voor de normale tweeling van DD-tweelingen met sFGR, zelfs voor een korte periode.

Toen wij onze 3 gevallen opnieuw beoordeelden op basis van het literatuuronderzoek, waren wij van mening dat de timing van de bevalling niet moest worden bepaald op basis van de discordantie (ook al was die in al onze gevallen meer dan 30%), omdat er geen bewijs is voor een verband tussen de afkapwaarde voor discordantie en het risico van morbiditeit of mortaliteit bij dichorionische tweelingen. Hoewel wij streefden naar een bevalling na een zwangerschapsduur van 32 weken, vond de bevalling in 2 gevallen eerder plaats dan 32 weken vanwege respectievelijk RED en een spontaan begin van de bevalling, waarbij een hersenbloeding optrad bij één normaal groeiende tweeling na een premature bevalling. Concluderend is er nog steeds onvoldoende bewijs over het optimale tijdstip van bevalling voor DD-tweelingen met sFGR in relatie tot discordantie en zwangerschapsleeftijd, maar gegevens uit de GRIT-studie suggereren dat de bevalling moet worden uitgesteld als de conditie van de sFGR-foetus dit toelaat om de zwangerschapsleeftijd van de normaal groeiende foetus te verhogen.

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.