Beheersing van alcoholontwenning

Klinische kenmerken van alcoholontwenning

Tijdsverloop

Terugtrekking kan al zes tot twaalf uur na de laatste drank beginnen.

Symptomen bereiken hun hoogtepunt na twee tot drie dagen, hoewel ze tot zeven dagen kunnen aanhouden.

Een subacuut ontwenningssyndroom kan wekenlang aanhouden, gekenmerkt door slapeloosheid, prikkelbaarheid en hunkering.

Risico van ontwenning

De ernst van de ontwenning is gedeeltelijk dosisgerelateerd. Alcoholontwenning waarvoor behandeling nodig is, komt zelden voor bij mensen die minder dan zes drankjes per dag gebruiken, behalve bij oudere volwassenen, die aanzienlijke ontwenningsverschijnselen kunnen krijgen, zelfs als ze slechts enkele drankjes per dag gebruiken.

De ernst van de ontwenningsverschijnselen varieert sterk. Sommige mensen die zeer zwaar drinken, ervaren weinig of geen ontwenningsverschijnselen, terwijl anderen ernstige symptomen ervaren.

Eldere patiënten hebben een gecompliceerder ontwenningsverloop omdat zij vaak gelijktijdig gezondheidsproblemen hebben en zwak kunnen zijn.

ontwenning in het verleden voorspelt toekomstige episoden. Patiënten met een voorgeschiedenis van delirium tremens en ontwenningsverschijnselen lopen een groot risico op herhaling als ze weer gaan drinken en stoppen.

Symptomen en tekens

Het meest betrouwbare teken van alcoholontwenning is posturale en intentietremor. Vraag patiënten hun handen voor zich uit te houden, naar een voorwerp te reiken of door de kamer te lopen. Het is mogelijk dat de tremor niet zichtbaar is wanneer de patiënt in rust is.

Andere tekenen zijn diaforese, tachycardie en hypertensie. Angst, misselijkheid en hoofdpijn zijn veel voorkomende symptomen.

Onderscheid maken tussen ontwenning en angst

Patiënten met alcoholverslaving schrijven onttrekkingsverschijnselen soms toe aan angst.

Ontwenning moet worden vermoed als:

de patiënt meldt dat hij zes of meer drankjes per dag drinkt (behalve oudere volwassenen, die al bij lagere hoeveelheden ontwenning kunnen ervaren)
het drinken begint op een voorspelbaar tijdstip in de ochtend of middag
symptomen omvatten zweten of trillen
symptomen worden snel verlicht door alcohol
de patiënt heeft in het verleden medische behandeling nodig gehad voor ontwenning, of heeft ontwenningsaanvallen gehad.

Behandelingssettings voor alcoholontwenning

Alcoholontwenning wordt behandeld in een intramurale of poliklinische setting, afhankelijk van bepaalde factoren. De opties omvatten:

office-based management
withdrawal management services
home-based management
hospital-based management.

Office-based withdrawal management

Veel patiënten kunnen hun ontwenning laten beheren in een eerstelijnszorgkliniek. Office-based management is geïndiceerd in deze situaties:

De patiënt heeft geen voorgeschiedenis van ernstige ontwenning (aanvallen of delirium tremens).
De patiënt heeft geen significante medische of psychische comorbiditeiten en is jonger dan 65 jaar.
De patiënt is toegewijd aan onthouding en een behandelplan. (Een geplande ontwenningsbehandeling heeft weinig zin als de patiënt waarschijnlijk onmiddellijk zal terugvallen.)
Als de behandeling is voltooid, stemt de patiënt ermee in naar huis te gaan (indien sociaal stabiel), naar een ontwenningsverzorgingsdienst of, indien nodig, naar een spoedeisende hulpafdeling van een ziekenhuis.
U beschikt over een kamer in uw kliniek waar de patiënt enkele uren kan doorbrengen, en u of de verpleegkundige op kantoor heeft de tijd om de patiënt om de één à twee uur te beoordelen.

Kantoorbehandelingsprotocol

Spreek een datum af waarop de patiënt kan komen om met het ontwenningsproces te beginnen. De patiënt moet bereid zijn ten minste vier tot zes uur in uw kantoor door te brengen.
Heb een plan voor wanneer de patiënt het kantoor verlaat: wie, als er iemand is, haalt de patiënt op en waar brengt de patiënt de nacht door.
Boek de eerste afspraak voor de ochtend (8.00 of 9.00 uur ’s morgens). Adviseer de patiënt de avond voor de afspraak tussen 18.00 en 20.00 uur het laatste drankje te nuttigen. Het tijdstip van het laatste drankje kan variëren. Patiënten weten vaak wanneer hun ontwenningsverschijnselen beginnen en kunnen hun laatste drankje dienovereenkomstig timen.
Wanneer de patiënt arriveert, moet de arts of verpleegkundige de Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) gebruiken.

Geef de patiënt diazepam (met de hieronder genoemde uitzonderingen), volgens het diazepam laadprotocol. De meeste patiënten hebben slechts één tot drie doses diazepam van 20 mg nodig.

Gebruik de CIWA-Ar-onttrekkingsschaal

De CIWA-Ar is een gevalideerd instrument om de ernst van de onttrekking te controleren. Het kan in een paar minuten worden ingevuld door een eerstelijnszorgverlener.

De CIWA bestaat uit 10 items die de ernst meten van symptomen zoals angst en hallucinaties, en tekenen zoals tremor en zweten. Een score van 10 of meer wijst op de noodzaak van benzodiazepinen. De behandeling is voltooid wanneer de patiënt minder dan 8 scoort op twee opeenvolgende lezingen met een tussenpoos van ten minste een uur.

Benzodiazepinen voor alcoholontwenning

Benzodiazepinen zijn de eerstelijnsbehandeling voor ontwenningsverschijnselen omdat ze effectief en veilig zijn. Langwerkende benzodiazepinen zoals diazepam zijn mogelijk effectiever dan kortwerkende in het voorkomen van complicaties zoals toevallen.

Als de CIWA-score 10 of meer is, geef de patiënt dan elke één tot twee uur 20 mg diazepam oraal tot de symptomen afnemen en de CIWA-score minder dan 8 is.
De behandeling is voltooid wanneer de patiënt comfortabel is, met minimale tremor, en de CIWA-score minder dan 8 is bij twee opeenvolgende aflezingen.
Als take-home diazepam noodzakelijk is, geef dan niet meer dan twee tot drie tabletten van 10 mg.
Geef thiamine oraal. Als de patiënt een hoog risico loopt op Wernickes encefalopathie (ondervoed, in ernstige ontwenning), geef dan drie dagen intraveneuze of intramusculaire thiamine.

Indicaties voor het overbrengen van patiënten naar een spoedeisende hulp

Patiënten in de volgende situaties moeten worden overgebracht naar een spoedeisende hulp om de alcoholontwenning te behandelen:

De patiënt komt aan in ernstige ontwenning, met een CIWA-score hoger dan 20, of met hallucinaties of andere verontrustende symptomen.
De patiënt ervaart een aanval en vertoont tekenen van een dreigend delier of psychose (bijv, verwardheid, hallucinaties).
De patiënt vertoont tekenen van acute medische ziekte (bijv, koorts, dyspneu) of een andere medische aandoening of complicatie die meer onderzoek en behandeling vereist dan een buurtkliniek kan bieden.
De CIWA-scores van de patiënt blijven stijgen ondanks het volgen van het CIWA-protocol.
De CIWA-score van de patiënt is 10 of hoger na vier doses diazepam van 80 mg.
De patiënt heeft aanhoudende tachycardie, met een hartslag hoger dan 120 slagen per minuut en onregelmatige slagen.
De patiënt is suïcidaal.

Afronding van de behandeling op de spoedeisende hulp

De behandeling is voltooid wanneer de patiënt comfortabel is en minimale tremor heeft, en de CIWA-score minder dan 8 is bij twee opeenvolgende lezingen.
Zend de patiënt naar huis als een begeleider beschikbaar is; anders stuurt u de patiënt naar een plaatselijke ontwenningsdienst voor opname.
Als de patiënt nog enigszins ontwenningsverschijnselen vertoont, schrijft u twee of drie diazepamtabletten van 10 mg voor, om de vier uur een tablet in te nemen, bij voorkeur af te geven door een partner of vriend. De patiënt moet ermee instemmen niet te drinken tijdens het gebruik van benzodiazepinen.
Laat de patiënt over een of twee dagen terugkomen voor follow-up.

Werkloosheidsbeheerdiensten

De meeste patiënten die geen verdere medische interventies voor ontwenning nodig hebben, moeten worden doorverwezen naar ontwenningsbeheerdiensten, die niet-medisch en op de gemeenschap gebaseerd zijn.

Deze diensten bieden een veilige plaats voor mensen die proberen te ontwennen van welke stof dan ook. Patiënten kunnen onmiddellijk worden opgenomen als er een bed beschikbaar is, en ze kunnen maximaal vijf dagen blijven, of soms langer.

De ontwenningsverzorgingsdiensten bieden counseling en doorverwijzing naar de behandeling. Sommige bieden ambulante ontwenningsprogramma’s van twee tot drie weken.

U kunt een ontwenningsverzorgingsdienst bellen om te informeren of er bedden beschikbaar zijn, maar patiënten moeten de dienst zelf bellen of bezoeken om een beoordeling te krijgen.

Ontwenningsverpleeghuis

Ontwenningsverpleeghuisbehandeling kan alleen worden overwogen voor patiënten die aan bepaalde criteria voldoen. Voor andere patiënten is thuisbehandeling onveilig.

Kandidaten voor thuisonttrekkingsbegeleiding

Onttrekkingsbegeleiding thuis kan een veilige, effectieve optie zijn in de volgende situaties:

De patiënt heeft een voorgeschiedenis van milde ontwenningsverschijnselen: De patiënt heeft onlangs vijf of meer dagen niet gedronken en de ontwenningsverschijnselen zijn niet overgegaan in een ernstigere ontwenningsverschijnselen waarvoor medische behandeling nodig is.
De patiënt heeft geen voorgeschiedenis van ernstige ontwenningsverschijnselen (bv. toevallen, delier, ziekenhuisopnames) of ontwenningsverschijnselen waarvoor medische behandeling nodig is.
Een ondersteunend persoon (partner, familielid of vriend) stemt ermee in om de medicatie toe te dienen.
Er is een behandelingsplan (bv, medicijnen voor alcoholgebruiksstoornissen, voortdurende counseling, andere behandelgroepen).
De patiënt en de ondersteuner van de patiënt spreken af naar de spoedeisende hulp te gaan als de ontwenningsverschijnselen ernstiger worden.
De patiënt is jonger dan 65 jaar en heeft geen significante comorbiditeiten of ernstige psychische problemen.
De patiënt stemt ermee in niet te drinken tijdens het innemen van medicatie.

Home-based ontwenningsprotocol

De patiënt drinkt de avond ervoor voor het laatst tussen 18.00 en 20.00 uur.
De patiënt neemt 10 mg diazepam, verstrekt door de ondersteuner, vanaf de volgende ochtend, om de vier uur naar behoefte voor tremor.
Niet meer dan 40 mg diazepam voorschrijven.
De patiënt de volgende dag opnieuw beoordelen (telefonisch of persoonlijk).
De patiënt bezoekt de kliniek binnen twee tot drie dagen.

Aansluiting op gemeenschapsonttrekkingsbeheer

In sommige gemeenschappen zal een verslavingswerker van een ontwenningsbeheersdienst patiënten thuis bezoeken om de ontwenning thuis te controleren en formele behandeling te regelen.

Onttrekkingsbeheer op de spoedeisende hulp of in een ander ziekenhuis

De meeste patiënten met alcoholontwenning kunnen poliklinisch worden behandeld; sommigen hebben echter behandeling nodig op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis of in een klinisch programma voor medische detoxificatie. Dit zijn patiënten die niet voldoen aan de criteria voor ambulante behandeling en die:

een geschiedenis hebben van ernstige ontwenning waarvoor ziekenhuisopname nodig is (bv. delirium tremens)
alcohol zeer intensief gebruiken (d.w.z., meer dan 12 tot 15 consumpties per dag)
hebben in het verleden ontwenningsverschijnselen gehad
hebben significante medische of psychische comorbiditeiten
zijn 65 jaar of ouder
zijn suïcidaal
kunnen omwille van tijd of ruimte niet op de juiste manier in uw praktijk worden gecontroleerd
kunnen geen orale diazepam innemen.

De behandeling van deze patiënten op de spoedeisende hulp omvat vaak intraveneuze rehydratie, psychiatrische beoordeling en bewaking van elektrolyten, vitale functies en hartfunctie.

Behandeling van de ontwenning op de spoedeisende hulp of op de ontwenningsafdeling

De behandeling op de spoedeisende hulp lijkt sterk op die in de polikliniek, maar vereist nauwlettender toezicht en meer onderzoeken (zie tabel 1: Behandeling van de complicaties van alcoholontwenning en tabel 2: Behandeling van alcoholontwenning bij patiënten met andere acute medische aandoeningen). Het omvat de volgende werkwijzen:

Als de patiënt een voorgeschiedenis van toevallen heeft, geef dan diazepam 20 mg per uur gedurende ten minste drie doses.
Als de patiënt 65 jaar of ouder is, of een leverfunctiestoornis heeft, geef dan lorazepam 1-2 mg sublinguaal of via de mond om de twee tot vier uur.
Vergeet niet thiamine te geven. Als de patiënt een hoog risico loopt op Wernickes encefalopathie (ondervoed, in ernstige ontwenning), geef dan drie dagen intraveneuze of intramusculaire thiamine.
In het algemeen wordt ontgifting geïntegreerd in het behandelplan van de patiënt en heeft de patiënt een vervolgafspraak met zijn reguliere zorgverlener of een arts voor verslavingsgeneeskunde de dag na ontslag.

ernstige complicaties van alcoholontwenning

Bij alcoholontwenning kunnen ernstige complicaties optreden, zoals toevallen, delirium tremens, hallucinaties zonder delirium, elektrolytstoornissen en hartritmestoornissen. Het syndroom van Wernicke-Korsakoff wordt niet veroorzaakt door ontwenning, maar kan ermee gepaard gaan.

Tabel 1: Beheersing van complicaties van alcoholontwenning beschrijft deze complicaties en hoe ze te beheersen.

Alcoholontwenning kan ook worden gecompliceerd door andere acute medische aandoeningen, zoals hepatische encefalopathie, depressie en pancreatitis.

Tabel 2: Beheersing van alcoholontwenning bij patiënten met andere acute medische aandoeningen beschrijft hoe alcoholontwenning te beheersen bij patiënten met verschillende medische aandoeningen.