Een 57-jarige Kaukasische vrouw meldde zich voor onderzoek met de klacht wazig te zien. Ze meldde dat het gezichtsvermogen in beide ogen wazig was en dat het de laatste maanden langzaam toenam.

Ze had een medische voorgeschiedenis van hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte en reumatoïde artritis.

Ze nam momenteel 81 mg aspirine, atorvastine (Lipitor, Pfizer), Centrum Silver multivitamine, visolie, hydroxychloroquine (Plaquenil, Concordia) 200 mg QD, isosorbide mononitraat (Imdur, Hikma), levetiracetam (Keppra, Pfizer), Nitrostat (nitroglycerine, Pfizer), Restasis (cyclosporine, Allergan), Ranexa (ranolazine, Gilead), Trexall (methotrexaat, Teva), citalopram (Celexa, Forest Labs), losartan/hydrochloorthiazide (Hyzaar, Merck), sulfamethoxazol/trimethoprim (Bactrim DS en topiramaat (Trokendi XR, Ortho-McNeil).

Haar gezichtsscherpte met gewone Rx op afstand was 20/40 OD en 20/50-OS, terwijl die dichtbij 20/40 was. Pinhole toonde geen verbetering OD met OS verbetering tot 20/40. De pupillen waren gelijk, rond en reageerden op licht; er werd geen afferente afwijking van de pupil waargenomen bij OU. Extraoculaire beweeglijkheid was volledig met geen beperkingen OU. De intraoculaire druk (IOP) door Goldmann tonometrie was 14 mm Hg OD en 13 mm Hg OS om 15:01 uur. Slit-lamp biomicroscopie toonde dermatochalasis. Het hoornvlies in beide ogen was helder en de voorste kamers waren diep en rustig OU. De hoeken waren 4×4 volgens de Von Herrick methode.

Hoe bepaal je de behandeling voor een patiënt met een Roth-plek

Pupillen werden verwijd met één druppel 1% tropicamide en één druppel 2,5% fenylefrine. Posterieur onderzoek toonde 1+ nucleaire sclerose van de lenzen OU. Glasvocht was vrij van cellen OU. Fundus onderzoek toonde aan dat de oogzenuwen in de OD en OS roze en duidelijk waren met een 0.15/0.15 cup-to-disc ratio. De macula in elk oog vertoonde een vlakke verschijning met afwezige foveale reflexen. Het perifere netvlies was onopvallend OU. Fundusfoto’s, gezichtsveld 10-2 werden besteld evenals een spectrale domein oculaire coherentie tomografie (SD-OCT) (zie Figuren 1-3).

Het verschijnen van verstoring van de fotoreceptor integriteitslijn, perifoveale verdunning, en paracentrale scotomen bevestigden een hoge waarschijnlijkheid van toxiciteit bij deze patiënt. Haar werd gevraagd de medicatie onmiddellijk te stoppen, wat zij ook deed. De patiënte werd voorgelicht over het feit dat haar gezichtsvermogen kon verslechteren totdat de medicatie volledig uit haar systeem was gewassen.1 Er werd een verwijzing voor een fluoresceïne-angiografie (FA) ter bevestiging van de bulls-eye maculopathie besteld.

Follow up
De patiënte werd drie weken later gezien voor het consult en de FA.

Ongecorrigeerde verte gezichtsscherpte OD en OS was 20/70, en pinhole was 20/50 OD en OS. IOP werd gemeten op 14 en 12 mm Hg in OD en OS. Anterior segment onderzoek was normaal OU.
De patiënt werd opnieuw gedilateerd met 1% tropicamide en 2,5% fenylefrine. Glasvocht en oogzenuw waren normaal. Macula toonde zeer lichte bulls-eye maculaire veranderingen. FA toonde subtiele bulls-eye maculopathie, en de herhaalde OCT toonde licht parafoveaal OCT ellipsoïde zone (EZ) verlies consistent met Plaquenil toxiciteit.

Ze was al gestopt met de medicatie en werd opnieuw voorgelicht dat verdere progressie en verlies van gezichtsvermogen kon gebeuren. Het gezichtsverlies stabiliseerde inderdaad op 20/50 ongeveer zes maanden later.

Discussie
Hydroxychloroquine is een veelgebruikte medicatie voor reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus, discoïde lupus, Sjögren syndroom, juveniele idiopathische artritis, andere gemengde bindweefsel auto-immuun aandoeningen, niet-kleincellige longkanker, en graft-versus-host ziekte (GVHD), om er een paar te noemen.

In 2011 waarschuwden richtlijnen voor toxiciteitsrisico’s bij een cumulatieve dosis van 1000 g of meer dan 6,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Voor een typische patiënt zouden de meesten de cumulatieve dosis bij 200 mg bid in 5 jaar bereiken.2 Het is zeldzaam dat veranderingen in het gezichtsvermogen optreden.

Gerelateerd: Meer dan een gele laesie?

Is er echt een schaarste aan gevallen? Uit nieuwe informatie blijkt dat hydroxychloroquine retinale toxiciteit 7,5 procent van de tijd voorkomt, wat niet zo zeldzaam is.3

Bij de patiënten die getroffen zijn, varieerde hun dagelijkse dosis en gebruiksduur sterk. De nieuwe richtlijnen die in 2016 uitkwamen, illustreerden de meest kritische determinant van het risico gelijk aan de huidige buitensporige dagelijkse dosis naar feitelijk gewicht op de volgende manier: Onder de 5 mg/kg=2 procent risico over 10 jaar met een sterke stijging tot 20 procent bij 20 jaar.4 Bovendien zou bij een dosering van 800 mg het dagelijkse risico 25 tot 40 procent bedragen in één tot twee jaar.

Wie loopt er nog meer een hoog risico? Patiënten die een chronische nierziekte hebben bij gelijktijdig gebruik van tamoxifen, hebben een vijfvoudige toename in toxiciteit. Bovendien kunnen patiënten die al een netvlies- of maculaire aandoening hebben, deze gemaskeerd of subklinisch hebben, simpelweg omdat het erg moeilijk kan zijn om deze patiënten met de huidige teststrategieën te volgen.5 Het is verstandig om bij het screenen van patiënten zorgvuldig rekening te houden met deze extra risicofactoren.

Adequate screeningstests voor patiënten zijn noodzakelijk omdat, als het gezichtsvermogen eenmaal verloren is gegaan, dit niet omkeerbaar is en zelfs kan voortschrijden nadat de medicatie is gestaakt. Een baseline onderzoek moet worden uitgevoerd in het eerste jaar na het begin van de therapie, en SD-OCT met gezichtsvelden zou klinisch nut bieden als een screening techniek. Hoewel we natuurlijk een 10-2 gezichtsveld zouden gebruiken voor de meeste gevallen, zouden Aziatische patiënten een uitzondering vormen omdat de aandoening zich buiten de macula kan manifesteren, waardoor teststrategieën met een groter bereik nodig zijn (24-2 of 30-2 gezichtsvelden).6,7

Screening kan op vijfjaarlijkse basis worden uitgevoerd, tenzij er sprake is van verhoogde risicofactoren, in welk geval de gezichtsvelden elk jaar moeten worden uitgevoerd. Andere nuttige screeningstests zijn multifocaal electroretinogram (mfERG) en fundus autofluorescentie (FAF). Het wordt niet geadviseerd en/of is niet langer de standaard zorg om fundusfoto’s, time-domain OCT, FA, full-field ERG, Amsler grids, kleurenvisietests, of electrooculografie (EOG) te bestellen om Plaquenil toxiciteit op te sporen. Sommige van deze tests kunnen schade aan de fotoreceptoren aantonen, maar alleen in de late stadia van de ziekte.

Meer over Dr. McGee: V&A: Oculaire esthetica injecties, Ierse whisky, optometrische wetgeving, meester tuinman worden

1. Marmor MF, Hu J. Effect van ziektestadium op progressie van hydroxychloroquine retinopathie. JAMA Ophthalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Oogheelkunde. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye (Lond). 2017 June;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy – 2016. American Academy of Ophthalmology. Beschikbaar op: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Accessed 11/14/19.
5. Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Pericentrale retinopathie en raciale verschillen in hydroxychloroquine toxiciteit. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Pericentrale hydroxychloroquine retinopathie bij Koreaanse patiënten. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.

.