Definitie/Inleiding
Een perifere polsslag verwijst naar de palpatie van de hoge-drukgolf van bloed dat zich van het hart af beweegt door vaten in de extremiteiten na systolische ejectie. Dit fenomeen kan gemakkelijk worden gepalpeerd en dient als een nuttig klinisch hulpmiddel, en is een van de meest uitgevoerde lichamelijk onderzoek manoeuvres op elk niveau van de medische zorg. Palpatie gebeurt op verschillende plaatsen van de bovenste en onderste ledematen, met inbegrip van de arteriën radialis, brachialis, femoris, popliteus, tibialis posterior en dorsalis pedis, en evalueert meestal de snelheid, het ritme, de intensiteit en de symmetrie. Perifere pulsen kunnen worden gebruikt om veel verschillende soorten pathologie te identificeren en zijn daarom een waardevol klinisch hulpmiddel. Ten slotte maakt de moderne medische technologie het mogelijk pulsen te evalueren op manieren die verder gaan dan palpatie, zoals het gebruik van Doppler echografie om de pulsgolfvorm verder te karakteriseren.
Fysiologie
Tijdens de systolische contractie van het hart wordt een golf van bloed met hoge amplitude door de aortaklep naar de periferie uitgestoten. Deze hoge-drukgolf zet de slagaders uit, vooral de meewerkende “elastische” of “geleidende” slagaders, die groter zijn en dichter bij het hart liggen. De daaropvolgende ontlading van die uitzetting houdt de systolische bloedgolf enigszins in stand in het hele lichaam, waardoor een piek ontstaat, gevolgd door een naar beneden aflopend plateau in de pulsgolfvorm.
Deze golfvorm plant zich voort door het gehele arteriële systeem en kan gemakkelijk worden gevoeld en gezien in verschillende gebieden van de periferie. Hogere drukken leiden tot een grotere palpatie-intensiteit naarmate de perifere vasculatuur zich meer en in sterkere mate uitzet. Dit fenomeen is de leidraad voor veel van de klinische toepassingen van het kenmerk “intensiteit” bij de evaluatie van pulsen.
Een normale hartslag (HR) wordt bepaald door leeftijd (jongere patiënten hebben een hogere HR), instelling (inspanning verhoogt over het algemeen de HR), en status van de ademhaling (HR neemt toe bij inspiratie). De intensiteit van de polsslag wordt bepaald door de bloeddruk en door andere fysiologische factoren, zoals de omgevingstemperatuur. Koudere temperaturen veroorzaken bijvoorbeeld vasoconstrictie, waardoor de intensiteit afneemt. Naast de normale variatie in het ritme die optreedt met de ademhalingscyclus, zou de hartslag regelmatig moeten zijn bij afwezigheid van pathologie.
Pathologische condities kunnen de snelheid, het ritme, de intensiteit en de symmetrie van de perifere pulsen veranderen, een feit dat artsen kunnen benutten bij de evaluatie van een patiënt.
Hoe uit te voeren
De pulsen worden nauwkeurig gemeten wanneer de clinicus zijn vingertoppen op de huid boven het vat plaatst (locaties, zie hieronder) en zich op verschillende aspecten van de pols concentreert. (N.B.: hoewel men vaak hoort dat het gebruik van de duim voor het meten van pulsen minder nauwkeurig is secundair aan de verhoogde perceptie van de clinicus zijn eigen pulsatie tijdens palpatie, kon de auteur geen gegevens vinden om deze bewering te ondersteunen of te weerleggen). Indien mogelijk, moet het te evalueren lidmaat gedurende de palpatie worden ondersteund.
Evaluatie begint met een initiële gestaltatie over of de pols gebonden of zwak is, snel of langzaam, onregelmatig of regelmatig, en gelijk of ongelijk bilateraal. De intensiteit van de polsslag wordt genoteerd en subjectief gerangschikt op een schaal van 0 tot 4. Bij conventie volgt “plus” altijd op het getal (bijv. 1+). Nul verwijst naar een niet voelbare pols, 1+ is een nauwelijks waarneembare pols, 2+ is iets zwakker maar groter dan 1+, 3+ is een normale pols en zou gemakkelijk voelbaar moeten zijn, en 4+ is “grenzend” (bv. sterker dan normaal). Na het noteren van de intensiteit zal de clinicus zijn aandacht richten op het ritme, waarbij hij lang genoeg zal voelen om er zeker van te zijn dat de enige variatie in het ritme de kleine fluctuatie is die optreedt tijdens de ademhalingscyclus. Tenslotte kan het ritme worden gemeten: de clinicus kijkt naar een uurwerk en telt het totale aantal voelbare slagen dat zich gedurende een vooraf bepaalde tijd voordoet. In het algemeen is 15 seconden de minimum toegestane tijd (vermenigvuldigd met vier om het aantal slagen per minuut te krijgen), waarbij langere perioden waarschijnlijk een grotere nauwkeurigheid opleveren. Indien relevant kan de clinicus het hart ausculteren terwijl hij een perifere polsslag palpeert om na te gaan of elke polsslag als een voelbare slag wordt doorgegeven.
De keuze van de plaats voor het palperen van een perifere pols is afhankelijk van factoren zoals de leeftijd van de patiënt, zijn lichaamsbouw en de klinische situatie (b.v. reanimatie, routine vitals bij een kantoorbezoek, evaluatie voor perifeer vaatlijden, etc.). Het is vaak relevant om bilaterale pulsen te vergelijken voor symmetrie, evenals het verschil tussen pulsen van de bovenste en onderste extremiteit.
Wat volgt zal een specifieke beschrijving zijn van verschillende perifere pulsen en waar ze te vinden zijn. Diagrammen kunnen behulpzaam zijn bij het leren waar de pulsen te vinden zijn door palpatie. Veel diagrammen zijn online te vinden, ook in de citaten van dit artikel. Het is ook essentieel om de aanwezigheid van anatomische variatie van patiënt tot patiënt te herkennen en in sommige gevallen, zelfs een fysiologische afwezigheid van een bepaalde puls in het verwachte gebied. Tenslotte wordt in deze beschrijving de carotis puls weggelaten; hoewel het een belangrijk puls punt is, valt het buiten het bestek van een artikel dat zich uitsluitend richt op perifere pulsaties.
In de bovenste ledematen, zijn de twee perifere pulsen de radiale en de brachiale. Onderzoekers beoordelen vaak de arteria radialis tijdens een routine onderzoek bij volwassenen, vanwege de onopvallende positie die nodig is om deze te palperen en de gemakkelijke toegankelijkheid ervan in verschillende soorten kleding. Evenals andere distale perifere polsslagaders (zoals die in de voeten) kan zij ook sneller tekenen van pathologie vertonen. Palpatie vindt plaats in het voorste gedeelte van de pols, net proximaal aan de basis van de duim. De arteria brachialis wordt vaak geëvalueerd tijdens cardiopulmonale reanimatie van zuigelingen. Zij wordt gepalpeerd proximaal van de elleboog tussen de mediale epicondylus van de humerus en de distale bicepspees. De carotis is de voorkeursslagader die bij reanimatie van volwassenen wordt gebruikt.
In de onderste ledematen, zijn de meest geëvalueerde polsslagen de femorale, tibialis posterior, dorsalis pedis, en soms de popliteale. De femorale pols kan het meest gevoelig zijn bij de beoordeling van septische shock en wordt routinematig gecontroleerd tijdens reanimatie. Hij wordt distaal van het liesligament gepalpeerd op een punt dat minder dan halverwege het schaambeen tot de voorste superieure iliacale wervelkolom ligt. De tibialis posterior kan het moeilijkst te palperen zijn, vooral bij minder ervaren clinici. Hij bevindt zich onmiddellijk posterieur van de mediale malleolus. De dorsalis pedis bevindt zich aan de voorzijde van de voet, lateraal van de extensor hallucis pees, en is over het algemeen binnen 1 cm van de botuitstulping van het naviculare bot. Daarom kan het vragen aan de patiënt om zijn eerste teen te strekken, helpen om dit oriëntatiepunt omhoog te brengen en de pols gemakkelijker te identificeren, hoewel deze bij 10% van de algemene bevolking afwezig kan zijn als gevolg van een anatomische variatie. Tenslotte is de popliteale puls aanwezig in de fossa poplitealis iets lateraal van de middellijn.
Naast handmatige palpatie zijn er medische technologieën die de pols kunnen detecteren en de golfvorm objectief kunnen bestuderen. Enkele van de meest gebruikte technologieën met deze mogelijkheid zijn Doppler echografie en arteriografie, terwijl andere technologieën voor het monitoren van perifere vasculatuur ook in opkomst zijn. Arteriografie en echografie zijn twee methoden die een discrete golfvorm kunnen opleveren. Doppler echografie is niet-invasief, dus het is vaak een optie als de clinicus een pols niet handmatig kan palperen.