Treatment / Management
Een multidisciplinaire benadering van patiënten met chronische orchialgie wordt aanbevolen. In het ideale geval zijn dit specialisten op het gebied van pijnbestrijding, psychiatrie, bekkenbodemfysiotherapeuten, maar ook eerstelijnszorg en urologie. Een dergelijke aanpak, samen met conservatieve therapie, moet worden geprobeerd alvorens over te gaan tot invasieve en onomkeerbare chirurgische ingrepen.
Er zijn geen duidelijke en vastgestelde richtlijnen voor behandeling. Hieronder volgen de consensusaanbevelingen voor de behandeling van idiopathische chronische orchialgie uit de gepubliceerde literatuur.
Als een duidelijke bron van de pijn wordt gevonden, begin dan met specifieke therapie (hernia, spermatoceles, epididymitis). Als dat niet lukt of als er geen specifieke etiologie wordt gevonden, wordt begonnen met een conservatieve therapie.
Conservatieve therapie omvat warmte, ijs, scrotale elevatie, antibiotica, analgetica, NSAID’s, antidepressiva (doxepine of amitriptyline), anticonvulsiva (gabapentine en pregabaline), regionale en lokale zenuwblokkades, bekkenbodemfysiotherapie, biofeedback, acupunctuur, en psychotherapie gedurende ten minste 3 maanden. Hoewel conservatieve therapie bijna altijd als eerstelijnsbehandeling is beschouwd, is het succes betrekkelijk gering, variërend van 4,2% tot 15,2% in sommige studies. Er zijn geen goede, gepubliceerde studies over betrouwbare niet-chirurgische interventies. Niettemin is het raadzaam om eerst conservatieve therapieën te proberen.
Behandeling begint met dieet- en leefstijladviezen die gewoonlijk bestaan uit het elimineren van cafeïne, citrusvruchten, hete specerijen en chocolade in de voeding, alsmede het vermijden van constipatie en langdurig zitten.
Antibiotica die worden voorgeschreven zijn gewoonlijk trimethoprim/sulfamethoxazol of een quinolon vanwege hun lipide oplosbaarheid. Ze worden gewoonlijk voor 2 tot 4 weken voorgeschreven. Antibiotische therapie wordt niet aanbevolen voor empirisch gebruik, alleen als er objectieve tekenen of een redelijk vermoeden van een infectie zijn.
Initiële farmacologische therapie is meestal met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Deze worden gewoonlijk gedurende ten minste 30 dagen voorgeschreven. Voorkeursmiddelen zijn driemaal daags 600 mg ibuprofen, naproxen (Naprosyn), celecoxib 200 mg per dag of piroxicam (Feldene) 20 mg per dag. Het recidiefpercentage na succesvol gebruik van NSAID’s kan oplopen tot 50%. Narcotische pijnstillers moeten worden vermeden, behalve misschien voor incidentele doorbraakpijn. Er zijn aanwijzingen dat tamsulosine van enig nut kan zijn bij geselecteerde patiënten.
Tricyclische antidepressiva werken door het blokkeren van de heropname van noradrenaline en serotonine in de hersenen. Hun pijnstillende werking wordt toegeschreven aan remming van natrium- en L-type calciumkanaalblokkers in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Tertiaire aminen van deze klasse (amitriptyline en clomipramine) zijn doeltreffender tegen neuropathische pijn dan secundaire aminen (desipramine en nortriptyline), maar zij sederen ook meer en gaan vaker gepaard met posturale hypotensie. Zij worden gewoonlijk als eenmalige dosis voor het slapen gaan toegediend en hebben ten minste 2 tot 4 weken nodig voordat hun werkzaamheid merkbaar wordt, hoewel dit tot 8 weken kan duren. De gebruikelijke dosering is amitriptyline 25 mg op HS.
Als tricyclische therapie na 30 dagen niet succesvol is, zou de volgende conservatieve therapiebenadering bestaan uit het toevoegen van een anticonvulsivum zoals gabapentine (Neurontin) van 300 mg TID en pregabaline (Lyrica) van 75 tot 150 mg per dag. Gewoonlijk wordt eerst gabapentine gebruikt, omdat de verzekering vaak eist dat gabapentine faalt voordat pregabaline wordt vergoed. Deze worden aanbevolen vanwege hun bewezen werkzaamheid bij neuropathische pijn en hun relatieve gebrek aan bijwerkingen. Ze werken door modulatie van de N-type calciumkanalen, wat een aanzienlijke invloed heeft op de pijnvezels. Een typische dosering van pregabaline voor pijnbestrijding is driemaal daags 75 mg. Als de pijn langer dan 30 dagen aanhoudt, zou de behandeling als ondoeltreffend worden beschouwd. In één kleine studie vertoonde meer dan 60% van de patiënten met idiopathische chronische orchialgie een aanzienlijke verlichting van de pijn, maar grootschalige, definitieve studies ontbreken.
Trigger point dry needling bleek onlangs effectief te zijn bij 85% van de patiënten met chronische orchialgie. Bij de patiënten die reageerden, was het gemiddelde aantal dry needling-behandelingen 4,6, terwijl dit opliep tot 6,5 bij degenen die niet reageerden.
Fysiotherapie van de bekkenbodem is nuttig voor mensen met bekkenspierdisfunctie of identificeerbare myofasciale triggerpoints. Bij goed geselecteerde patiënten heeft ongeveer 50% na 12 sessies verbetering van de pijn opgemerkt. Het blijkt ook dat fysiotherapie de pijn en kwaliteit van leven scores kan verbeteren voor chronische orchialgie patiënten, zelfs na andere behandelingen. Daarom moet een fysiotherapeutische evaluatie en behandeling worden beschouwd als een effectieve therapeutische optie met een laag risico voor patiënten met chronische orchialgie.
De volgende stap is de zaadstrengblokkade die wordt aanbevolen voorafgaand aan het uitvoeren van invasieve of onomkeerbare chirurgische procedures. Dit wordt gewoonlijk gedaan door injectie van 20 mL 0,25% bupivacaïne zonder epinefrine met een 27 gauge naald. Steroïden kunnen al dan niet worden toegevoegd. De injectie wordt rechtstreeks in de zaadstreng ter hoogte van de schaamknobbel gegeven. Echografie kan worden gebruikt om te helpen als de anatomie moeilijk is vanwege de lichaamsbouw of een eerdere operatie. Als de zenuwen in de zaadstreng betrokken zijn bij de pijnsignalen, zou het ongemak in de testikels snel moeten worden verlicht door de injectie. Hoewel dit vaak verlichting geeft, is het zelden van lange duur. Patiënten die meer dan 90% verlichting van de pijn ervaren, kunnen herhaalde blokkades worden aangeboden, tot elke 2 weken. Als de injectie geen verlichting van de pijn geeft, wordt ze niet herhaald. Als de zaadstrengblokkade niet voor ten minste 50% in het verminderen van de orchialgie slaagt, overweeg dan een mogelijk gemiste diagnose. Een nieuw onderzoek van de patiënt samen met een zorgvuldige herziening van zijn laboratoriumonderzoeken en beeldvorming wordt voorgesteld. In het algemeen geldt dat hoe beter de reactie op de spermablokatie, hoe beter het resultaat met MDSC. Het gebruik van “schijnblokkades”, met normale zoutoplossing in plaats van plaatselijke verdoving, wordt om ethische redenen ontraden.
Chirurgische interventie is geïndiceerd als de spermatische navelstrengblokkade voor ten minste 50% succesvol is in het verminderen van de orchialgie.
Bijna 1% tot 2% van alle mannen die een vasectomie ondergaan, ontwikkelt een constante of intermitterende testiculaire pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt en die dan wordt gedefinieerd als post-vasectomie pijnsyndroom. Post-vasectomiepatiënten bij wie conservatieve therapie faalt, moeten een vasectomie-omkering overwegen. Dit wordt vooral aanbevolen als scrotale beeldvorming aanwijzingen van epididymale congestie toont en er een associatie van testiculaire pijn met geslachtsgemeenschap is. Het succespercentage van vasectomie-omkering voor chronische orchialgie-patiënten met post-vasectomiepijnsyndroom is gerapporteerd als 69%. Sperma-granulomen moeten worden verwijderd als ze pijnlijk lijken of lijken bij te dragen aan de scrotale pijn.
Varicoceles zijn relatief veel voorkomende bevindingen bij mannen met orchialgie en worden gevonden bij 2% tot 10% van dergelijke patiënten. Gedeeltelijke of volledige verlichting van de pijnsymptomen na een varicocele-operatie wordt in verschillende studies gemeld bij 72,4% tot 94,3% van de mannen.
Epididymectomie is een agressievere chirurgische optie die zeer succesvol is (meer dan 90%) bij geselecteerde patiënten wanneer de bron van de pijn gelokaliseerd is in de epididymis, zoals bij een spermatocele of granuloom. Deze methode heeft ook een redelijk succes bij de bestrijding van post-vasectomiepijn als alternatief voor een vasectomieomkering. Epididymectomie is minder succesvol bij patiënten met chronische epididymitis (43% patiënttevredenheid). Het is waarschijnlijk geen aanvaardbare chirurgische keuze voor diffuse pijn in de navelstreng of testikel die niet goed kan worden gelokaliseerd naar de epididymis.
Microchirurgische denervatie van de zaadleider (MDSC) is de de facto chirurgische standaard geworden wanneer een procedure is geïndiceerd voor idiopathische chronische orchialgie die niet reageert op conservatieve therapieën. Er worden zeer goede resultaten gemeld met microchirurgische denervatie van de zaadstreng (MDSC), vooral als patiënten positief hebben gereageerd op een blokkade van de zaadstreng. De ingreep is oorspronkelijk beschreven door Devine en Schellhammer in 1978 en wordt uitgevoerd met een operatiemicroscoop om verwonding van de zaadslagaders te voorkomen, die anders zeer moeilijk zichtbaar te maken zijn.
De ingreep wordt gewoonlijk uitgevoerd via een liesincisie, waarbij de zaadstreng wordt blootgelegd en uit de wond wordt gehaald. Een subinguinale incisie is een aanvaardbare alternatieve benadering. De zaadbal wordt gewoonlijk in het scrotum gelaten. De zaadstreng wordt dan gestabiliseerd en ondersteund door een Penrose-drain of een tongspatel die eronder wordt geplaatst. De navelstreng wordt zorgvuldig ontleed met behulp van een microscoop om de cremasterische en testiculaire slagaders te lokaliseren, die worden geïdentificeerd en geïsoleerd met kleine vaatlussen. Deze slagaders worden gespaard, samen met de slagader van de zaadleider, indien aanwezig. De peri-vasale fascie wordt gestript omdat dit weefsel vol zit met afferente zenuwen. Een vasectomie wordt meestal gedaan als die nog niet eerder is uitgevoerd. Het laten zitten van de vas om vruchtbaarheidsredenen heeft de neiging het succes van de procedure te verminderen. Enkele deskundigen bevelen echter aan de vas te laten zitten na het strippen van de perivasale fascia over een lengte van ongeveer 2 cm, om verstopping van de epididymus en mogelijk post-vasectomiepijnsyndroom te voorkomen. De vasale slagader blijft behouden als hij niet eerder is opgeofferd.
De cremasterische spiervezels worden doorgesneden, waarbij erop moet worden gelet dat de cremasterische slagader niet wordt verwond. Het doel van de procedure is om alle zenuwen in de zaadstreng door te snijden met behoud van de arteriële toevoer (testiculaire arterie, cremasterische arterie, en de arterie van de vas deferens) en een paar lymfevaten die worden achtergelaten om de kans op het ontwikkelen van een postoperatieve hydrocele te verminderen. Testiculaire aders en de ilioinguinale zenuw worden ook opgeofferd. (Desondanks zijn klachten van patiënten over gevoelsverlies in het distributiegebied van de nervus ilioinguinalis zeldzaam). Het proximale uiteinde van de nervus ilioinguinalis wordt begraven om neuromavorming te minimaliseren.
Ruwweg 70% tot 80% van de mannen heeft volledige verlichting van de symptomen en nog eens 10% tot 20% heeft gedeeltelijke verlichting van de pijn na MDSC. Zelfs bij patiënten die eerder een chirurgische ingreep hebben ondergaan, zorgde MDSC bij 50% van hen voor een volledige verlichting van de pijn. Volledige oplossing van de pijn na deze operatie kan tot 3 maanden duren, maar 40% merkte onmiddellijk na de MDSC volledige verlichting van de pijn. De procedure is uitgevoerd met de da Vinci robot met vergelijkbare resultaten.
Mogelijke complicaties zijn hydrocele vorming (minder dan 1% risico), wondinfecties, incisie hematomen en testiculaire atrofie (1% risico).
Vasectomie reversal kan effectief zijn in het verlichten van post-vasectomie pijn syndroom niet reageren op conservatieve maatregelen. Er zijn slechts betrekkelijk kleine studies beschikbaar, maar deze laten consistent hoge percentages pijnverlichting zien bij vasovasostomie, met 50% tot 69% van de patiënten die volledige pijnverlichting krijgen. Een van de nadelen van deze procedure is dat het doel van de oorspronkelijke vasectomie teniet wordt gedaan en dat de kosten mogelijk niet door de verzekering worden gedekt. Als de procedure geen substantiële verlichting van de pijn oplevert, zijn er neuropathische oorzaken, zenuwbeknelling, postoperatieve littekenvorming en voortdurende vasale obstructie. In een serie van 6 mannen die aanhoudende pijn hadden na hun eerste vasectomie-omkering, werd een tweede omkering uitgevoerd, en 50% van die mannen merkte verlichting van de pijn. Een epididymectomie zou een alternatieve chirurgische behandeling zijn die het behoud van de onvruchtbaarheid zou garanderen.
De chirurgische behandeling van het laatste redmiddel is een orchiectomie waarbij de inguinale benadering een iets hoger succespercentage laat zien dan de trans-scrotale benadering. Helaas is zelfs deze laatste redmiddel behandeling niet 100% succesvol in het verlichten van chronische pijn en kan resulteren in hypogonadisme, dus het is belangrijk om patiënten hierover te informeren en te begeleiden.