Dynamische obstructie van de uitstroom van de linkerventrikel (LV) als gevolg van systolische beweging van de mitralisklep is een potentieel schadelijk facet van hypertrofische cardiomyopathie (HCM).1-4 Bij veel patiënten is de uitstroomobstructie grotendeels verantwoordelijk voor de invaliderende symptomen van hartfalen, zoals inspanningsdyspneu (vaak met pijn op de borst), vermoeidheid en orthopneu.1,3 Behandelingsinterventies die de subaortale gradiënt verlichten zijn dan ook cruciale therapeutische opties voor patiënten met HCM. Sinds het begin van de jaren zestig is chirurgie (d.w.z. ventrikelseptale myectomie) de primaire behandelingsoptie voor patiënten met obstructieve vorm van HCM die geen medicijnen krijgen en ernstig symptomatisch zijn.5-14

chirurgische ervaring

Er zijn in de afgelopen 45 jaar wereldwijd bij duizenden patiënten met HCM chirurgische septale myectomie uitgevoerd. Dr. Andrew Morrow van het National Institutes of Health5 heeft als eerste de septale myectomie en aanverwante operaties uitgevoerd in een aantal voornamelijk Noord-Amerikaanse en West-Europese centra.6-14

In dit nummer van Circulation doen Woo et al15 verslag van een van de belangrijkste single-center operatieseries met 338 volwassen patiënten die in 25 jaar achtereenvolgens zijn behandeld in het Toronto General Hospital, met Dr. William G. Williams als leidinggevend opererend chirurg.6 Septale myectomie wordt traditioneel uitgevoerd via een aortotomie, waarbij een rechthoekige trog wordt gemaakt (gewoonlijk 3,5 tot 5,0 cm lang) door 2 parallelle longitudinale insnijdingen in het basale septum (2 tot 3,5 cm uit elkaar). Deze incisies worden distaal verlengd en verbonden net voorbij het punt van mitraal-septaal contact en obstructie (Morrow-procedure)5 of aan de basis van de papillaire spieren (uitgebreide myectomie),14 waardoor een residuele septale dikte van 8 tot 10 mm en 3 tot 15 g septale spier wordt verkregen, en aldus het uitstroomkanaal wordt vergroot en het systolische contact tussen de mitralisklep en het septum wordt opgeheven.3,4

Lange en uitgebreide ervaring en de substantiële gegevens die zijn verzameld in >25 centra wereldwijd hebben septale myectomie tot een gevestigde en betrouwbare strategie gemaakt voor patiënten van elke leeftijd met HCM.3,4 Chirurgische ingrepen verbeteren de obstructie (en mitralisklepinsufficiëntie) en keren hartfalen om, waardoor de functionele capaciteit en een acceptabele kwaliteit van leven worden hersteld.3,4,6-14 Dergelijke heilzame klinische voordelen zijn gedocumenteerd door de voorgeschiedenis van de patiënt, maar ook objectief door een toename van de loopbandtijd, de maximale belasting, het piekzuurstofverbruik en een verbeterd myocardmetabolisme en coronaire flow.3,4 De obstructie wordt met myectomie onmiddellijk (en vaak noodzakelijk bij ernstig symptomatische patiënten), blijvend en vrijwel volledig opgeheven. Woo et al15 melden dat 98% van hun patiënten bij het meest recente echocardiografische onderzoek (gemiddeld 5,5 jaar en tot 25 jaar na de operatie) geen significante uitstroomgradiënt meer had in rust. Bovendien biedt alleen de chirurgische benadering de flexibiliteit onder directe anatomische visualisatie die vaak nodig is om volledige reparatie en verlichting van subaortale obstructie te bereiken, gezien de complexe LV-uitstroomtrajectmorfologie die vaak bij HCM wordt aangetroffen.14 Daarentegen zijn alternatieve kathetertechnieken, zoals alcoholische septale ablatie, anatomisch beperkt tot de grootte en distributie van de septale perforator-coronaire arterie.16-19

Daarnaast wijst accumulerend bewijs uit niet-gerandomiseerde studies erop dat myectomie ook een overlevingsvoordeel op lange termijn biedt dat niet te onderscheiden is van dat van de algemene bevolking en superieur is aan niet-geopereerde patiënten met obstructie, en daarom de natuurlijke geschiedenis van HCM kan veranderen.20,21 In dit verband rapporteert de Toronto groep15 ook hoge postoperatieve cardiovasculaire overlevingspercentages van 98%, 96% en 87% bij respectievelijk 1, 5 en 10 jaar.

Determinants of Long-Term Postoperative Course

Woo et al15 breiden ook hun overlevingsanalyse uit en identificeren onafhankelijke preoperatieve voorspellers van late postoperatieve mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit. De ziektevariabelen die de waarschijnlijkheid van nadelige HCM-gevolgen laat na myectomie verhoogden waren oudere leeftijd bij operatie (≥50 jaar), vrouwelijk geslacht, gelijktijdige coronaire bypass transplantatie, preoperatieve atriale fibrillatie, en transversale linker atriale dimensie ≥46 mm. Bij patiënten met atriumfibrilleren vóór de myectomie was er een vermindering van bijna 50% van deze ritmestoornis op lange termijn na de operatie; nog eens 21% van de patiënten ontwikkelde echter laat na de myectomie voor het eerst atriumfibrilleren, een complicatie die niet zelden gepaard gaat met progressief hartfalen en belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen. Deze vaak ongunstige invloed van atriumfibrilleren op het klinische beloop in HCM treedt ook op onafhankelijk van chirurgische interventie.22

De afgelopen jaren is er aanzienlijke vooruitgang geboekt in de chirurgische technieken voor myectomie, en deze hebben de operatieve mortaliteit en morbiditeit drastisch verminderd (dat wil zeggen, verbeterde strategieën voor myocardiaal behoud en postoperatieve zorg en over het algemeen meer ervaring), evenals het gebruik van echocardiografie in de operatiekamer om anatomische en functionele resultaten te controleren. Vóór 1990 werden door enkele grote centra operatieve sterftecijfers van 5% tot 7% gemeld, die onevenredig de vroege ervaring met myectomie van 1960 tot 1985 weerspiegelden3 ; deze gegevens kunnen echter niet langer als representatief voor de hedendaagse operatie worden beschouwd. In de afgelopen 10 tot 15 jaar is chirurgische myectomie, wanneer deze niet gepaard gaat met coronaire bypass-transplantatie of klepvervanging, uitgevoerd met veel lagere sterftecijfers van 1% tot 2% of minder, zowel bij kinderen als bij volwassenen,3,4 een resultaat dat vergelijkbaar is met de algemene 1,5% die door Woo et al.15 Het belangrijkste is dat het Toronto General Hospital in de afgelopen tien jaar slechts 1 operatief sterfgeval heeft gekend en geen enkel in de meest recente 145 opeenvolgende gevallen. Verschillende andere grote HCM-chirurgische centra8,11 hebben in de afgelopen 10 jaar ook een operatief sterftecijfer van bijna nul gehad onder bijna 1000 gevallen. Dit punt verdient bijzondere nadruk omdat het vaststelt dat het procedure-gerelateerde risico van chirurgische myectomie in dergelijke centra lager is dan alternatieve percutane behandelingen zoals alcohol septale ablatie3,16-19 die in een groot aantal praktijken worden uitgevoerd en waarvoor mortaliteits- en morbiditeitsgegevens vaak niet worden gerapporteerd. Bijgevolg is het belangrijk dat cardiologen die fungeren als poortwachters voor chirurgische verwijzingen zich bewust zijn van de lage mortaliteitscijfers voor myectomie (en oudere cijfers negeren, die irrelevant zijn voor de huidige patiënten), evenals de gunstige klinische resultaten die consequent kunnen worden toegeschreven aan chirurgie, wanneer zij aanbevelingen doen aan patiënten met obstructieve HCM.

Chirurgie als gouden standaard

Om alle bovenstaande redenen is septale myectomie de meest gevestigde remedie voor obstructieve HCM als de klachten van hartfalen refractair worden voor maximale medische behandeling met negatieve inotrope middelen (bijv. β-blokkers, verapamil, disopyramide), met als gevolg een aanzienlijke beperking van de levensstijl, gelijkwaardig aan de functionele klassen III en IV van de New York Heart Association (NYHA), en in aanwezigheid van een gradiënt van de LV-uitstroomtraject ≥50 mm Hg onder rustende (basale) omstandigheden of wanneer deze fysiologisch wordt uitgelokt door inspanning.3,4 Kinderen met obstructief HCM komen vaak in aanmerking voor chirurgie met iets minder beperkingen. Deze richtlijnen voor de selectie van patiënten met HCM voor chirurgische myectomie komen overeen met die van het consensuspanel van deskundigen van het American College of Cardiology en de European Society of Cardiology uit 2003 over de behandeling van HCM.3

Myectomie en de alternatieven: Alcohol Septal Ablation

Behandelingsalternatieven voor chirurgie voor geselecteerde patiënten die verder voldoen aan de geaccepteerde criteria voor myectomie zijn van oudsher belangrijk voor de beschikbare behandelingsstrategieën voor patiënten met HCM.3 Zo kunnen met name gevorderde leeftijd, geassocieerde medische aandoeningen of onvoldoende motivatie van de patiënt significante obstakels zijn voor chirurgie met een laag risico; ook kunnen sommige patiënten geen redelijke toegang hebben tot een centrum dat ervaring heeft met chirurgische myectomie. In deze context heeft de percutane alcohol septale ablatietechniek, die een permanente myocardiale infarct3,4,16-19 veroorzaakt, een recente toename in populariteit ondergaan, en heeft zich ontwikkeld als een alternatief voor myectomie voor sommige patiënten. Hoewel bij veel patiënten vermindering van de LV-uitstroomgradiënt en klachten van hartfalen zijn gemeld, blijven er nog een aantal belangrijke vragen over de ablatietechniek bestaan. Met slechts korte follow-up perioden beschikbaar in relatief kleine samengestelde cohorten (gemiddeld <2 jaar), is de vraag of ablatie-gerelateerde voordelen even duurzaam zullen blijken als die gedocumenteerd met chirurgie gedurende een 8-voudig langere periode niet opgelost. Bovendien blijkt uit vergelijkende niet-gerandomiseerde studies dat myectomie en alcoholablatie op vergelijkbare wijze geassocieerd zijn met subjectieve verbetering van de NYHA-functionele klasse, maar dat chirurgie gunstiger resultaten oplevert met minder vroege complicaties, vollediger verlichting van de obstructie en een grotere inspanningscapaciteit en zuurstofconsumptie.3 Bovendien is het risico op een permanent volledig hartblok waarvoor pacing nodig is tot 20 keer groter bij ablatie (soms bij jonge patiënten) dan bij myectomie.3,18 Wegens de talrijke praktische en ethische hindernissen rond deze unieke heterogene ziekte is het onwaarschijnlijk dat deze moeilijke kwesties in verband met chirurgie versus ablatie ooit door een gerandomiseerde proef zullen worden opgelost.

Een niet onderkende factor die deze omstandigheid bevordert, is de begrijpelijke focus van de peer-reviewed literatuur op nieuwe waarnemingen, met name de korte-termijn resultaten van innovatieve behandelingen. Deze neiging kan de recente zichtbaarheid in de richting van de nieuw geïntroduceerde percutane alcohol septale ablatie onevenredig hebben vertekend, ten koste van de oudere en meer geaccepteerde chirurgische myectomie. Helaas kan hierdoor ook de illusie zijn ontstaan dat chirurgie niet langer een haalbare behandelingsoptie is voor ernstig symptomatische patiënten met obstructief HCM en dat omgekeerd alcoholablatie altijd de voorkeur verdient. Een bewijs van deze groeiende misvatting in de cardiologische gemeenschap is te vinden in een recent redactioneel artikel dat myectomie achterhaald verklaart door het willekeurig te verwijderen uit het behandelingsalgoritme voor HCM.26 Door het huidige ongebreidelde enthousiasme voor alcoholablatie, dat intensief wordt gepromoot door de interventionele gemeenschap, is het mogelijk dat de toegang tot de belangrijke chirurgische optie uiteindelijk onnodig verloren gaat voor de HCM-patiëntenpopulatie.

Conclusies

Het belangrijke artikel van Woo et al15 is opmerkelijk omdat het de septale myectomie-operatie een welkome mate van zichtbaarheid geeft, die een lange weg zal gaan om de heilzame voordelen van chirurgie in het juiste perspectief te plaatsen binnen het behandelingsarmamentarium voor HCM. Dit artikel herinnert er in belangrijke mate aan dat septale myectomie de aloude primaire strategie blijft voor patiënten met ernstige symptomen en een uitgesproken uitstroomobstructie die geen medicijnen meer krijgen. Vanwege de bewezen effectiviteit en de lage procedure-gerelateerde mortaliteit en morbiditeit die nu geassocieerd wordt met septale chirurgie, is het gerechtvaardigd om een uitgebreide toegang tot chirurgie voor patiënten met HCM te bevorderen. Zelfs in dit tijdperk van zich snel ontwikkelende cardiovasculaire therapeutica en percutane interventies kan de oudere, meer gevestigde en vertrouwde behandelingsstrategie (d.w.z. chirurgische septale myectomie) niettemin de voorkeur verdienen boven een nieuwe, zeer zichtbare en toegankelijke behandelingsstrategie die sterk wordt gepromoot (d.w.z. alcoholablatie).

Footnotes