CLASSIFICATION OF THE DIABETIC NEUROPATHIES

Gebaseerd op een wijziging van de classificatie voorgesteld door PK Thomas, kunnen een aantal verschillende syndromen worden geïdentificeerd (tabel 2).

Hyperglykemische neuropathie

Tintelende paresthesie, pijn of hyperaesthesie in de voeten zijn reeds lang beschreven bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde DM of die met zeer slechte glycemische controle, dit is het fenomeen van hyperglycemische neuropathie. De symptomen, en de vertraging van de zenuwgeleiding, worden snel omgekeerd door verbetering van de glucosecontrole.

Diabetische symmetrische distale polyneuropathie met autonome neuropathie

Dit is de meest voorkomende diabetische neuropathie en wordt gekenmerkt door een lengte-gerelateerde distale distributie van sensorische en motorische symptomen en tekens. Aangezien autonome betrokkenheid bij veel patiënten met diabetische symmetrische distale polyneuropathie (DSDP) voorkomt, en een belangrijk deel van het klinische complex uitmaakt, is het het beste dat beide samen worden bekeken.

Het is zeer waarschijnlijk dat tegen de tijd dat de diagnose DSDP wordt gesteld, de patiënt met diabetes type 1 of type 2 een langdurige periode (soms meer dan jaren) van abnormaal glucosemetabolisme zal hebben gehad. Dit is met name het geval bij type 2-diabetici, bij wie de diabetes wordt “ontdekt” wanneer zij symptomen en verschijnselen van neuropathie vertonen. Het is ook goed eraan te herinneren dat het gebruikelijk is om in elk geval van DSDP aanwijzingen te vinden voor hetzij retinopathie hetzij nefropathie, ongeacht of de diagnose nieuw of reeds lang geleden is gesteld.

Sommige patiënten met DSDP hebben geen symptomen, maar de meest voorkomende klacht is een tintelend, zoemend of prikkelend gevoel in de voeten, die ook strak, warm of koud kunnen aanvoelen. De symptomen zijn vaak, maar niet uitsluitend, symmetrisch verdeeld. De patiënt kan klagen over gevoelloosheid of “alsof mijn voeten in watten zijn gewikkeld”. De pijn in de voeten is vaak ’s nachts erger- hoewel dit verschijnsel niet uniek is voor DSDP.

Klinische verschijnselen

Het kardinale teken is afwezige enkelreflexen (tabel 3). Zonder dit teken is het moeilijk de diagnose DSDP te stellen. Verlies van knie reflexen komt voor in ongeveer tweederde van de gevallen, maar verlies van enige reflexen in de bovenste ledematen komt voor in slechts een kwart van de patiënten met DSDP. Spierzwakte is meestal mild en beperkt tot de voeten, voornamelijk in de distributie van de n. peroneus communis en duidelijker in de extensor hallucis longus en extensor digitorum brevis vergeleken met dorsiflexie en eversie. Proximale beenzwakte kan worden gezien, maar dit, samen met de aanwezigheid van significante zwakte van de bovenste ledematen, moet verdacht maken voor een alternatieve diagnose en pas nadat passend onderzoek negatief is, kan in deze gevallen de diagnose DSDP worden gesteld.

Sensorische stoornissen komen veel voor. Trillingszin bij de tenen is het vaakst aangetast. Speldenprik-, temperatuur- en lichte tastsensaties gaan verloren bij een sok- of kousverdeling, en als er verlies is van zintuiglijke waarneming in de bovenste ledematen bij een handschoenverdeling, moet de mate van stoornis in de benen halverwege de dij zijn bereikt. Zo niet, zoek dan naar een andere verklaring voor het zintuiglijk verlies in de bovenste ledematen. Testen van diepe pijnsensatie kan worden gedaan door druk uit te oefenen over de nagel van de grote teen met het handvat van de patella hamer. Elk verlies van gevoel brengt de diabetische voet in gevaar voor ulceratie. Op basis van het relatieve verlies van zintuiglijke modaliteiten, kan men de neuropathie willekeurig verdelen in “grote vezel type” (overheersend verlies van vibratie, lichte aanraking, en gewrichtspositie zintuigen) en “kleine vezel type” (overheersend verlies van pijn en temperatuur), maar deze subgroepen zijn zeldzaam en vertegenwoordigen beide uiteinden van het continuüm van DSDP.

In ernstiger gevallen kan het gevoelsverlies zich uitbreiden tot de romp, waarbij aanvankelijk de voorste borst-/buikwand in een “borstplaat”-verdeling wordt aangetast, en zich lateraal rond de romp kan uitbreiden.

Clinisch significante symptomatische autonome neuropathie is relatief zeldzaam, maar specifieke autonome functietesten zouden bij 97% van de patiënten met DSDP een afwijking aantonen. Als er sprake is van een prominente autonome neuropathie maar slechts een zeer milde DSDP of geen distale polyneuropathie bij een patiënt met diabetes, denk dan aan een andere oorzaak voor de autonome stoornissen.

Wat moet worden overwogen in een differentiële diagnose?

Hoewel diabetes een veel voorkomende aandoening is, bestaat de mogelijkheid dat er een andere oorzaak is voor de distale neuropathie. Een goede anamnese (alcohol, neuropathie in de familie, medicijnanamnese, enz.) en een paar elementaire bloedonderzoeken (tabel 4) zouden voldoende moeten zijn om de diagnose DSDP te stellen.

Welke atypische kenmerken zouden kunnen wijzen op een alternatieve of bijkomende neuropathie?

1. Een ernstige autonome neuropathie met een milde DSDP: Men moet denken aan amyloïdneuropathie die een kleine vezelneuropathie kan veroorzaken met spontane pijnen, maar waarbij de autonome kenmerken prominent aanwezig zijn. De klinische kenmerken van familiaire en niet-familiaire amyloïdose zullen zeer gelijkend zijn

2. Snel progressieve motorische component: Wanneer er sprake is van opvallende zwakte, moet de mogelijkheid van een gesuperponeerde chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) worden overwogen. Er zijn aanwijzingen dat CIDP bij diabetespatiënten vaker voorkomt dan in de algemene bevolking. Onderzoek van de zenuwgeleiding kan nuttig zijn. Het eiwit in de liquor is zowel bij CIDP als bij DSPD verhoogd, maar de aanwezigheid van oligoklonale banden wijst op CIDP.

Pijnlijke DSDP varianten

Hoewel het niet duidelijk is of een van de twee hieronder geschetste syndromen afzonderlijke entiteiten zijn of gewoon deel uitmaken van het spectrum van pijnlijke DSDP, is het van waarde van hun bestaan op de hoogte te zijn.

Insuline neuritis

Een ernstige pijnlijke sensorische neuropathie kan worden gezien in relatie tot aanscherping van de glucosecontrole. Dit kan worden waargenomen bij pogingen om de glucosecontrole te verbeteren bij een patiënt die al op insuline is ingesteld, of bij patiënten die voor het eerst met insuline worden gestart. De pijn is vaak moeilijk onder controle te houden en is, net als bij andere pijnlijke diabetische neuropathiesyndromen, ’s nachts erger. Klinische symptomen zijn niet zelden minimaal of zelfs afwezig. Zenuwgeleidingsonderzoeken kunnen normaal zijn.

Over een periode van maximaal 12 maanden is herstel gebruikelijk.

Acute pijnlijke neuropathie met ernstig gewichtsverlies

Oorspronkelijk “diabetische neuropathische cachexie” genoemd, komt deze zeldzame aandoening voornamelijk voor bij mannelijke patiënten met slecht onder controle gehouden type 1 diabetes. Vrouwen die hun diabetes onder controle proberen te houden door niet te eten en anorexia krijgen, ontwikkelen ook een soortgelijke pijnlijke neuropathie. Uitgesproken gewichtsverlies is het belangrijkste kenmerk. De pijn in de distale onderste ledematen is hevig, met branderigheid en benauwdheid van de voeten. Depressie is niet ongewoon.

Het gewichtsverlies is dramatisch, en wanneer het lichaamsgewicht stabiliseert – meestal na een periode van verbeterde glucosecontrole met insuline – begint de pijn te verminderen. Het kan tot 12 maanden duren voordat verbetering optreedt en nog eens 1-2 jaar voordat het lichaamsgewicht weer normaal is en de pijn volledig is verdwenen.

Samenvatting

De ontwikkeling van DSDP komt vaker voor bij langdurige diabetes, bij mannen en bij mannen die lang zijn. Het is meestal, zo niet altijd, geassocieerd met retinopathie en/of nefropathie. Bij een patiënt met DM die symptomen en verschijnselen van een distale polyneuropathie heeft ontwikkeld, moeten de in tabel 4 genoemde bloedonderzoeken worden verricht; zijn deze allemaal normaal, dan is de diagnose DSDP gesteld. Zenuwgeleidingsonderzoek voegt weinig toe.

Wanneer er atypische klinische kenmerken zijn zal verder onderzoek inclusief zenuwgeleidingsonderzoek nodig zijn, en kan men ook een zenuw (en spier) biopsie overwegen (tabel 5).