J.G. is een advocaat van begin 30. Hij is een snelle prater en heeft de magere, pezige bouw van een hardloper. Zijn beroepskeuze lijkt voorbestemd, want hij spreekt in volledig gevormde alinea’s, zijn gedachten georganiseerd door onderwerpzinnen. Hij is ook een piekeraar – een grote piekeraar – die jarenlang alcohol gebruikte om zijn angsten te kalmeren.

J.G. begon met drinken toen hij 15 was, toen hij met een vriend experimenteerde in de drankkast van zijn ouders. Hij had een voorkeur voor gin en whisky, maar dronk alles waarvan hij dacht dat zijn ouders het het minst zouden missen. Hij ontdekte ook bier, en hield van de aardse, bittere smaak op zijn tong wanneer hij zijn eerste koude slok nam.

Hij dronk steeds meer tijdens zijn studie en tot aan zijn rechtenstudie. Hij kon, en soms deed hij dat ook, zich terugtrekken en weken achtereen cold turkey gaan. Maar niets kalmeerde zijn angstige geest zoals drank, en wanneer hij niet dronk, sliep hij niet. Na vier of zes weken droog, was hij weer terug bij de slijterij.

Toen hij advocaat was, dronk J.G. (die alleen met zijn initialen geïdentificeerd wilde worden) soms bijna een liter Jameson op een dag. Hij begon vaak te drinken na zijn eerste rechtszaak ’s morgens, en hij zegt dat hij graag nog meer zou hebben gedronken, als zijn schema het had toegelaten. Hij verdedigde cliënten die waren aangeklaagd voor rijden onder invloed, en hij kocht zijn eigen blaastest om te voorkomen dat hij zelf in de rechtszaal terecht zou komen wegens rijden onder invloed.

In het voorjaar van 2012 besloot J.G. hulp te zoeken. Hij woonde in Minnesota – het land van 10.000 afkickklinieken, zeggen de mensen daar graag – en hij wist wat hij moest doen: zichzelf inchecken in een faciliteit. Hij verbleef een maand in een centrum waar de behandeling uit weinig meer bestond dan het bijwonen van Anonieme Alcoholisten-bijeenkomsten. Hij probeerde zich aan het programma te wijden, hoewel hij als atheïst werd afgeschrikt door de op het geloof gebaseerde benadering van de 12 stappen, waarvan er vijf God vermelden. Iedereen daar waarschuwde hem dat hij een chronische, progressieve ziekte had en dat als hij luisterde naar het sluwe interne gefluister dat hem beloofde dat hij maar één drankje mocht nemen, hij op een zuippartij zou belanden.

More Stories

J.G. zegt dat het deze boodschap was – dat er geen kleine misstappen waren, en dat één drankje er net zo goed 100 konden zijn – die hem op een cyclus van eetbuien en onthouding zette. Hij ging nog een keer terug naar een afkickkliniek en zocht later hulp in een ambulant centrum. Elke keer dat hij nuchter werd, bracht hij maanden door met zijn dagen in de rechtbank en zijn nachten thuis. De avond viel en zijn hart ging tekeer als hij dacht aan weer een slapeloze nacht. “Dus ik nam een drankje,” zegt hij, “en het eerste waar ik aan dacht was: Ik voel me nu beter, maar ik ben de klos. Ik ga terug naar waar ik was. Ik kan net zo goed zoveel drinken als ik kan voor de komende drie dagen.”

Hij voelde zich volkomen verslagen. En volgens de AA leer, was de mislukking alleen voor hem. Als de 12 stappen niet werken voor iemand als J.G., zegt de Anonieme Alcoholisten dat die persoon diep in de fout moet zijn. In het Grote Boek, de bijbel van de AA, staat:

Zelden hebben we iemand zien falen die ons pad grondig heeft gevolgd. Degenen die niet herstellen zijn mensen die zich niet volledig aan dit eenvoudige programma kunnen of willen geven, meestal mannen en vrouwen die constitutioneel niet in staat zijn om eerlijk tegen zichzelf te zijn. Er zijn zulke ongelukkigen. Zij hebben geen schuld; zij schijnen zo geboren te zijn.

J.G.’s wanhoop werd alleen maar vergroot door zijn schijnbare gebrek aan opties. “Iedereen met wie ik sprak, vertelde me dat er geen andere manier was,” zegt hij.

De 12 stappen zijn zo diep geworteld in de Verenigde Staten dat veel mensen, waaronder artsen en therapeuten, geloven dat het bijwonen van bijeenkomsten, het verdienen van je soberheidsfiches, en nooit meer een slok alcohol nemen de enige manier is om beter te worden. Ziekenhuizen, poliklinieken en afkickcentra gebruiken de 12 stappen als de basis voor behandeling. Maar hoewel weinig mensen het lijken te beseffen, zijn er alternatieven, waaronder medicijnen op recept en therapieën die erop gericht zijn patiënten te helpen met mate te leren drinken. In tegenstelling tot de Anonieme Alcoholisten zijn deze methoden gebaseerd op de moderne wetenschap en is in gerandomiseerde, gecontroleerde studies bewezen dat ze werken.

Voor J.G. duurde het jaren van pogingen om “het programma te volgen”, zichzelf weer op de wagen te trekken om er vervolgens weer af te vallen, voordat hij zich eindelijk realiseerde dat de Anonieme Alcoholisten niet zijn enige, of zelfs maar zijn beste, hoop op herstel was. Maar in zekere zin had hij geluk: veel anderen komen helemaal nooit tot die ontdekking.

Het debat over de doeltreffendheid van 12-stappenprogramma’s borrelt al tientallen jaren in stilte onder verslavingsspecialisten. Maar het heeft een nieuwe urgentie gekregen met de doorvoering van de Affordable Care Act, die vereist dat alle verzekeraars en Medicaid-programma’s van de staat betalen voor behandeling voor alcohol- en drugsmisbruik, waardoor de dekking wordt uitgebreid naar 32 miljoen Amerikanen die deze voorheen niet hadden en een hoger niveau van dekking wordt geboden voor nog eens 30 miljoen.

Nergens in het veld van de geneeskunde is de behandeling minder gegrond in de moderne wetenschap. Een rapport uit 2012 van het National Center on Addiction and Substance Abuse aan de Columbia University vergeleek de huidige staat van de verslavingsgeneeskunde met de algemene geneeskunde in de vroege jaren 1900, toen kwakzalvers naast afgestudeerden van toonaangevende medische scholen werkten. De American Medical Association schat dat van de bijna 1 miljoen artsen in de Verenigde Staten, er slechts 582 zichzelf identificeren als verslavingsarts. (Het Columbia-rapport merkt op dat er mogelijk nog meer artsen zijn die een subspecialisatie in verslaving hebben). De meeste behandelaars dragen de geloofsbrief van verslavingsconsulent of drugsmisbruikconsulent, waarvoor in veel staten niet meer vereist is dan een diploma van de middelbare school of een GED. Veel counselors zijn zelf herstellende. Het rapport stelt: “De overgrote meerderheid van mensen die een verslavingsbehandeling nodig hebben, krijgt niets wat ook maar in de buurt komt van evidence-based zorg.”

Alcoholics Anonymous werd opgericht in 1935, toen de kennis van de hersenen nog in de kinderschoenen stond. Het biedt één enkel pad naar herstel: levenslange onthouding van alcohol. Het programma instrueert de leden om hun ego op te geven, te aanvaarden dat ze “machteloos” staan tegenover de drank, het goed te maken met diegenen die ze onrecht hebben aangedaan, en te bidden.

Alcoholics Anonymous staat erom bekend dat het moeilijk te bestuderen is. Noodgedwongen worden geen gegevens bijgehouden over wie de bijeenkomsten bijwoont; leden komen en gaan en zijn, uiteraard, anoniem. Er bestaan geen overtuigende gegevens over hoe goed het werkt. In 2006 bekeek de Cochrane Collaboration, een onderzoeksgroep op het gebied van de gezondheidszorg, studies die teruggingen tot de jaren zestig en kwam tot de conclusie dat “geen experimentele studies ondubbelzinnig de effectiviteit van AA of benaderingen voor het verminderen van alcoholverslaving of problemen hebben aangetoond.”

Het Grote Boek bevat een bewering die voor het eerst werd gedaan in de tweede editie, die werd gepubliceerd in 1955: dat AA heeft gewerkt voor 75 procent van de mensen die naar bijeenkomsten zijn gegaan en “het echt hebben geprobeerd.” Er staat dat 50 procent meteen nuchter werd, en dat nog eens 25 procent het een tijdje moeilijk had maar uiteindelijk herstelde. Volgens de AA zijn deze cijfers gebaseerd op ervaringen van leden.

In zijn recente boek, The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry, bekeek Lance Dodes, een gepensioneerd professor in de psychiatrie aan de Harvard Medical School, de retentiepercentages van Alcoholics Anonymous samen met studies over nuchterheid en percentages van actieve betrokkenheid (het regelmatig bijwonen van bijeenkomsten en het werken aan het programma) onder AA-leden. Op basis van deze gegevens schatte hij het werkelijke succespercentage van de AA ergens tussen 5 en 8 procent. Dat is slechts een ruwe schatting, maar het is de meest nauwkeurige die ik heb kunnen vinden.

Ik heb drie jaar onderzoek gedaan naar een boek over vrouwen en alcohol, Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control, dat in 2013 werd gepubliceerd. Gedurende die tijd stuitte ik op ongeloof van artsen en psychiaters telkens wanneer ik vermeldde dat het succespercentage van Anonieme Alcoholisten in de enkele cijfers lijkt te schommelen. We zijn zo gewend geraakt aan getuigenissen van mensen die zeggen dat de AA hun leven heeft gered, dat we de doeltreffendheid van het programma als een geloofsartikel beschouwen. Zelden horen we van diegenen voor wie de 12-stappen behandeling niet werkt. Maar denk er eens over na: Hoeveel beroemdheden kun je opnoemen die afkickklinieken in- en uitliepen zonder ooit beter te worden? Waarom nemen we aan dat zij gefaald hebben in het programma, in plaats van dat het programma hen gefaald heeft?

Toen mijn boek uitkwam, zeiden tientallen Anonieme Alcoholisten dat ik mensen zou kwetsen of zelfs doden door het bijwonen van bijeenkomsten te ontmoedigen, omdat ik AA’s bewering van een succespercentage van 75 procent in twijfel had getrokken. Enkelen drongen erop aan dat ik een “alcoholist in ontkenning” zou zijn. Maar de meeste mensen van wie ik hoorde waren wanhopig om me te vertellen over hun ervaringen in de Amerikaanse behandelingsindustrie. Amy Lee Coy, de schrijfster van de memoires From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction, vertelde me over haar acht afkickbezoeken, beginnend op 13-jarige leeftijd. “Het is als het krijgen van hetzelfde antibioticum voor een resistente infectie-acht keer,” vertelde ze me. “Ik dacht echt dat AA de enige manier was waarop iemand ooit nuchter kon worden, maar ik heb geleerd dat ik het mis had. Zij en talloze anderen hadden hun vertrouwen gesteld in een systeem waarvan men hen had doen geloven dat het effectief was – ook al is het bijna onmogelijk om de succespercentages van behandelingscentra te vinden: faciliteiten publiceren zelden hun gegevens of houden zelfs hun patiënten bij nadat ze zijn ontslagen. “Velen zullen je vertellen dat degenen die het programma afmaken een ‘groot succespercentage’ hebben, wat betekent dat de meesten geen drugs of alcohol meer gebruiken terwijl ze daar zijn ingeschreven,” zegt Bankole Johnson, een onderzoeker op het gebied van alcohol en voorzitter van de afdeling psychiatrie aan de Universiteit van Maryland School of Medicine. “Nou, dat meen je niet.”

Alcoholics Anonymous heeft wereldwijd meer dan 2 miljoen leden, en de structuur en steun die het biedt hebben veel mensen geholpen. Maar het is niet genoeg voor iedereen. De geschiedenis van de AA is het verhaal van hoe één benadering van de behandeling wortel schoot voordat andere opties bestonden, zichzelf in het nationale bewustzijn nestelde en tientallen nieuwere methoden verdrong waarvan sindsdien is aangetoond dat ze beter werken.

Een nauwgezette analyse van behandelingen, meer dan tien jaar geleden gepubliceerd in The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches, maar nog steeds beschouwd als een van de meest uitgebreide vergelijkingen, rangschikt de AA op de 38e plaats van de 48 methoden. Bovenaan de lijst staan korte interventies door een medische deskundige; motiverende verbetering, een vorm van counseling die erop gericht is mensen te helpen de noodzaak in te zien om te veranderen; en acamprosaat, een drug die het hunkeren naar drugs vermindert. (Een vaak geciteerde studie uit 1996 toonde aan dat 12-stappen-ondersteuning – een vorm van individuele therapie die erop gericht is de patiënt AA-bijeenkomsten te laten bijwonen – even effectief is als cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreksvoering. Maar die studie, Project Match genaamd, werd alom bekritiseerd vanwege wetenschappelijke tekortkomingen, waaronder het ontbreken van een controlegroep.)

Als organisatie heeft Anonieme Alcoholisten geen echte centrale autoriteit – elke AA-bijeenkomst functioneert min of meer autonoom – en het weigert standpunten in te nemen over zaken die buiten het bereik van de 12 stappen vallen. (Toen ik iemand van het General Service Office, het administratieve hoofdkwartier van de AA, vroeg te spreken over het standpunt van de AA ten aanzien van andere behandelingsmethoden, kreeg ik een e-mail waarin stond: “Anonieme Alcoholisten keuren andere benaderingen niet goed en zijn er ook niet tegen gekant, en we werken nauw samen met de medische wereld”. Het kantoor weigerde ook commentaar te geven op de vraag of de doeltreffendheid van de AA bewezen is). Maar velen in de AA en de ontwenningsindustrie houden vol dat de 12 stappen het enige antwoord zijn en fronsen hun wenkbrauwen over het gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen waarvan is aangetoond dat ze mensen helpen hun drankgebruik te verminderen.

Mensen met alcoholproblemen lijden ook aan meer dan normale mentale gezondheidsproblemen, en onderzoek heeft aangetoond dat behandeling van depressie en angst met medicijnen het drinken kan verminderen. Maar de AA is niet uitgerust om deze problemen aan te pakken – het is een steungroep waarvan de leiders geen professionele opleiding hebben – en sommige bijeenkomsten aanvaarden meer dan andere het idee dat leden therapie en/of medicatie nodig kunnen hebben naast de hulp van de groep.

AA gemeenplaatsen zijn zo in onze cultuur geïnfiltreerd dat veel mensen geloven dat zware drinkers niet kunnen herstellen voor ze “de bodem hebben bereikt”. Onderzoekers met wie ik heb gesproken, zeggen dat dit vergelijkbaar is met het aanbieden van antidepressiva alleen aan degenen die een zelfmoordpoging hebben gedaan, of het voorschrijven van insuline alleen nadat een patiënt in een diabetische coma is vervallen. “Je kunt net zo goed een man die 250 pond weegt en een onbehandelde hoge bloeddruk en een cholesterol van 300 heeft, vertellen dat hij niet moet bewegen, fast food moet blijven eten en dat we je een drievoudige bypass geven als je een hartaanval krijgt”, zei Mark Willenbring, een psychiater in St. Paul en een voormalig directeur van behandeling en herstelonderzoek van het National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Hij gooide zijn handen omhoog. “Absurd.”

Een deel van het probleem is onze one-size-fits-all benadering. Anonieme Alcoholisten waren oorspronkelijk bedoeld voor chronische, zware drinkers – voor hen die inderdaad machteloos staan tegenover alcohol – maar het programma is sindsdien veel breder toegepast. Tegenwoordig eisen rechters bijvoorbeeld routinematig dat mensen bijeenkomsten bijwonen na een arrestatie wegens rijden onder invloed; 12 procent van de AA-leden is daar op bevel van de rechtbank.

Waar de AA leert dat alcoholisme een progressieve ziekte is die een onvermijdelijk traject volgt, blijkt uit gegevens van een door de federale overheid gefinancierd onderzoek, het National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions, dat bijna een vijfde van de mensen die aan alcoholverslaving hebben geleden, verder drinkt op een laagrisiconiveau zonder symptomen van misbruik. En uit een recent onderzoek van de Centers for Disease Control and Prevention onder bijna 140.000 volwassenen blijkt dat negen van de tien zware drinkers niet afhankelijk zijn van alcohol en, met de hulp van een korte interventie door een medische professional, ongezonde gewoonten kunnen veranderen.

Ooit dachten we over drankproblemen in binaire termen – je had controle of niet; je was alcoholist of niet – maar experts beschrijven nu een spectrum. Naar schatting 18 miljoen Amerikanen lijden aan een stoornis in het alcoholgebruik, zoals de DSM-5, de laatste editie van het diagnostisch handboek van de American Psychiatric Association, het noemt. (De nieuwe term vervangt het oudere alcoholmisbruik en het veel meer gedateerde alcoholisme, dat al tientallen jaren uit de gratie is bij onderzoekers). Slechts ongeveer 15 procent van de mensen met een stoornis in het alcoholgebruik bevindt zich aan de ernstige kant van het spectrum. De rest valt ergens in de milde tot matige range, maar zij zijn grotendeels genegeerd door onderzoekers en clinici. Beide groepen – de hardcore misbruikers en de meer gematigde overdrinkers – hebben meer individuele behandelingsopties nodig.

De Verenigde Staten geven nu al ongeveer 35 miljard dollar per jaar uit aan de behandeling van alcohol- en drugsmisbruik, maar zwaar drinken veroorzaakt 88.000 doden per jaar – inclusief doden door auto-ongevallen en ziekten die verband houden met alcohol. Het kost het land ook honderden miljarden dollars aan uitgaven in verband met gezondheidszorg, strafrecht, verkeersongevallen en verloren arbeidsproductiviteit, volgens de CDC. Met de uitbreiding van de dekking door de Affordable Care Act, is het tijd om enkele belangrijke vragen te stellen: Voor welke behandelingen moeten we bereid zijn te betalen? Zijn ze effectief gebleken? En voor wie alleen voor degenen aan het extreme einde van het spectrum? Of ook die in het uitgestrekte, lang over het hoofd geziene midden?

Voor een glimp van hoe behandeling elders werkt, reisde ik naar Finland, een land dat met de Verenigde Staten een geschiedenis van drooglegging deelt (geïnspireerd door de Amerikaanse drankbestrijding, verboden de Finnen alcohol van 1919 tot 1932) en een cultuur van zwaar drinken.

Het behandelingsmodel van Finland is grotendeels gebaseerd op het werk van een Amerikaanse neurowetenschapper, John David Sinclair. Ik ontmoette Sinclair in Helsinki begin juli. Hij vocht tegen een vergevorderd stadium van prostaatkanker, en zijn dikke witte haar was kortgeknipt ter voorbereiding op chemotherapie. Sinclair heeft de effecten van alcohol op de hersenen onderzocht sinds zijn tijd als student aan de Universiteit van Cincinnati, waar hij experimenteerde met ratten die gedurende een langere periode alcohol toegediend hadden gekregen. Sinclair verwachtte dat na enkele weken zonder drank, de ratten hun verlangen naar drank zouden verliezen. In plaats daarvan, toen hij hen opnieuw alcohol gaf, gingen zij een week lang zuipen, veel meer dan zij ooit tevoren hadden gedaan – meer, zegt hij, dan een rat ooit had kunnen drinken.

Sinclair noemde dit het alcohol-deprivatie-effect, en zijn laboratoriumresultaten, die sindsdien door vele andere studies werden bevestigd, suggereerden een fundamentele fout in een op onthouding gebaseerde behandeling: cold turkey gaan versterkt alleen maar het hunkeren naar alcohol. Deze ontdekking hielp verklaren waarom terugvallen zo gewoon is. Sinclair publiceerde zijn bevindingen in een handvol tijdschriften en verhuisde in het begin van de jaren 1970 naar Finland, aangetrokken door de kans om te werken in wat hij beschouwde als het beste alcohol-onderzoekslaboratorium ter wereld, compleet met speciale ratten die waren gefokt om alcohol te verkiezen boven water. Het volgende decennium besteedde hij aan onderzoek naar alcohol en de hersenen.

Sinclair kwam tot de overtuiging dat mensen drankproblemen ontwikkelen door een chemisch proces: telkens wanneer ze drinken, versterken de endorfines die in de hersenen vrijkomen bepaalde synapsen. Hoe sterker deze synapsen worden, hoe groter de kans dat de persoon aan alcohol denkt en er uiteindelijk naar verlangt – tot bijna alles een dorst naar drank kan opwekken en drinken dwangmatig wordt.

Sinclair kwam tot de theorie dat als je kon verhinderen dat de endorfines hun doel bereiken, de opiaatreceptoren in de hersenen, je de synapsen geleidelijk zou kunnen verzwakken en het verlangen zou afnemen. Om deze hypothese te testen, diende hij opioïde antagonisten-drugs die opiaatreceptoren blokkeren toe aan de speciaal gefokte alcoholminnende ratten. Hij ontdekte dat wanneer de ratten de medicatie telkens innamen wanneer zij alcohol kregen toegediend, zij geleidelijk aan minder en minder dronken. Hij publiceerde zijn bevindingen in peer-reviewed tijdschriften vanaf de jaren 1980.

Vervolgstudies wezen uit dat een opioïde antagonist genaamd naltrexon veilig en effectief was voor mensen, en Sinclair begon samen te werken met clinici in Finland. Hij stelde voor naltrexone voor te schrijven aan patiënten die het een uur voor het drinken moesten innemen. Naarmate hun trek afnam, konden ze dan leren hun consumptie onder controle te houden. Talrijke klinische proeven hebben bevestigd dat de methode doeltreffend is, en in 2001 publiceerde Sinclair een artikel in het tijdschrift Alcohol and Alcoholism, waarin hij melding maakte van een succespercentage van 78% bij het helpen van patiënten om hun drankgebruik terug te brengen tot ongeveer 10 drankjes per week. Sommigen stopten helemaal met drinken.

Ik bezocht een van de drie privé-behandelingscentra, de Contral-klinieken, die Sinclair mede oprichtte in Finland. (In de afgelopen 18 jaar zijn meer dan 5.000 Finnen naar de Contral klinieken gegaan voor hulp bij een drankprobleem. Vijfenzeventig procent van hen heeft succes gehad bij het terugdringen van hun consumptie tot een veilig niveau.

De Finnen zijn befaamd om hun privacy, dus moest ik ’s morgens vroeg gaan, nog voor er patiënten waren, om Jukka Keski-Pukkila, de CEO, te ontmoeten. Hij schonk koffie in en leidde me rond in de kliniek, in het centrum van Helsinki. De meest gebruikelijke behandeling bestaat uit zes maanden cognitieve gedragstherapie, een doelgerichte vorm van therapie, met een klinisch psycholoog. De behandeling omvat meestal ook een lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en een recept voor naltrexon of nalmefeen, een nieuwere opioïde-antagonist die in meer dan twee dozijn landen is goedgekeurd. Toen ik vroeg hoeveel dit alles kostte, keek Keski-Pukkila ongemakkelijk. “Nou,” vertelde hij me, “het is 2.000 euro.” Dat is ongeveer 2500 dollar – een fractie van de kosten van een klinische revalidatie in de Verenigde Staten, die routinematig in de tienduizenden dollars lopen voor een verblijf van 28 dagen.

Toen ik Keski-Pukkila dit vertelde, werden zijn ogen groot. “Wat doen ze voor dat geld?” vroeg hij. Ik somde enkele behandelingen op die in topklinische centra worden aangeboden: paardentherapie, kunsttherapie, mindfulness doolhoven in de woestijn. “Dat klinkt niet wetenschappelijk,” zei hij verbijsterd. Ik heb niet gezegd dat sommige kale faciliteiten tot 40.000 dollar per maand in rekening brengen en geen andere behandeling bieden dan AA-sessies onder leiding van minimaal gekwalificeerde counselors.

Terwijl ik dit artikel onderzocht, vroeg ik me af hoe het zou zijn om naltrexon te proberen, dat de Amerikaanse Food and Drug Administration in 1994 heeft goedgekeurd voor de behandeling van alcoholmisbruik. Ik vroeg mijn dokter of hij mij een recept wilde uitschrijven. Niet verrassend, hij schudde zijn hoofd nee. Ik heb geen drankprobleem, en hij zei dat hij geen medicatie kon geven voor een “experiment”. Dus bleef het internet over, wat gemakkelijk genoeg was. Ik bestelde wat naltrexone online en ontving een week later een in folie verpakt pakje met 10 pillen. De kosten bedroegen $39.

De eerste avond nam ik om half zeven een pil. Een uur later nipte ik aan een glas wijn en voelde ik bijna niets – geen kalmerend effect, niets van het warme gevoel van tevredenheid dat gewoonlijk het einde van mijn werkdag en het begin van een ontspannen avond inluidt. Ik dronk het glas leeg en schonk een tweede in. Tegen het einde van het diner keek ik op om te zien dat ik het nauwelijks had aangeraakt. Ik had wijn nog nooit zo oninteressant gevonden. Was dit een placebo-effect? Dat zou kunnen. Maar zo ging het. Op de derde avond, in een restaurant waar mijn man en ik een fles wijn deelden, kwam de serveerster zijn glas twee keer bijvullen; het mijne niet één keer. Dat was nog nooit eerder gebeurd, behalve toen ik zwanger was. Aan het eind van de 10 dagen, merkte ik dat ik niet langer uitkeek naar een glas wijn bij het eten. (Interessant genoeg voelde ik me ook veel sneller vol dan normaal, en ik viel twee kilo af.) In Europa wordt een opioïde antagonist getest op comazuipers.)

Ik was een n van één, natuurlijk. Mijn experiment was gedreven door persoonlijke nieuwsgierigheid, geen wetenschappelijk onderzoek. Maar het voelde zeker alsof ik iets aan het afleren was – het plezier van dat eerste glas? Het verlangen ernaar? Beide? Ik kan het niet echt zeggen.

Patiënten die naltrexone slikken moeten gemotiveerd zijn om de pil te blijven slikken. Maar Sari Castrén, een psychologe in de Contral Kliniek die ik in Helsinki bezocht, vertelde me dat wanneer patiënten voor behandeling komen, ze wanhopig zijn om de rol te veranderen die alcohol in hun leven heeft ingenomen. Ze hebben geprobeerd niet te drinken en hun drankgebruik onder controle te houden, maar zonder succes – hun verlangens zijn te sterk. Maar met naltrexon of nalmefeen zijn ze in staat om minder te drinken, en de voordelen worden al snel duidelijk: ze slapen beter. Ze hebben meer energie en minder schuldgevoelens. Ze voelen zich trots. Ze zijn in staat om te lezen of films te kijken of met hun kinderen te spelen in de tijd dat ze zouden hebben gedronken.

In therapiesessies vraagt Castrén patiënten om het plezier van het drinken af te wegen tegen hun plezier in deze nieuwe activiteiten, om hen te helpen de waarde van verandering in te zien. Toch werkt de combinatie van naltrexone en therapie niet voor iedereen. Sommige cliënten kiezen ervoor om Antabuse te nemen, een medicijn dat misselijkheid, duizeligheid en andere onaangename reacties teweegbrengt wanneer het gecombineerd wordt met drinken. En sommige patiënten zijn niet in staat om te leren drinken zonder de controle te verliezen. In die gevallen (ongeveer 10 procent van de patiënten) raadt Castrén totale onthouding van alcohol aan, maar ze laat de keuze aan de patiënten. “Nuchterheid is hun beslissing, gebaseerd op hun eigen ontdekking,” vertelde ze me.

Claudia Christian, een actrice die in Los Angeles woont (ze is het best bekend vanwege haar rol in de jaren negentig science-fiction tv-show Babylon 5), ontdekte naltrexon toen ze in 2009 in een detoxcentrum in Californië een folder tegenkwam voor Vivitrol, een injecteerbare vorm van het medicijn. Ze had zonder succes Anonieme Alcoholisten en traditionele afkickklinieken geprobeerd. Ze onderzocht het medicijn online, liet het voorschrijven door een arts en begon een uur voordat ze wilde gaan drinken een dosis in te nemen, zoals Sinclair aanraadt. Ze zegt dat het effect was alsof er een schakelaar werd omgedraaid. Voor het eerst in vele jaren was ze in staat om een enkel drankje te nemen en dan te stoppen. Ze is van plan om naltrexone voor onbepaalde tijd te blijven nemen en is een voorstander geworden van Sinclair’s methode: ze heeft een non-profit organisatie opgezet voor mensen die er informatie over zoeken en een documentaire gemaakt genaamd One Little Pill.

In de Verenigde Staten schrijven artsen naltrexone meestal voor dagelijks gebruik voor en vertellen patiënten om alcohol te vermijden, in plaats van hen te instrueren om het medicijn te nemen wanneer ze van plan zijn om te drinken, zoals Sinclair zou adviseren. Deskundigen zijn het er niet over eens welke aanpak beter is – Sinclair is er stellig van overtuigd dat de Amerikaanse artsen het potentieel van het geneesmiddel niet ten volle benutten – maar beide lijken te werken: naltrexone bleek het drinken te verminderen in meer dan een dozijn klinische studies, waaronder een grootschalige studie gefinancierd door het National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism die in 2006 werd gepubliceerd in JAMA. De resultaten zijn grotendeels over het hoofd gezien. Minder dan 1 procent van de mensen die in de Verenigde Staten voor alcoholproblemen worden behandeld, krijgt naltrexon voorgeschreven of een ander geneesmiddel waarvan is aangetoond dat het helpt het drinken onder controle te houden.

Om te begrijpen waarom, moet je eerst de geschiedenis begrijpen.

De Amerikaanse aanpak van de behandeling van drankproblemen heeft wortels in de langdurige haat-liefde verhouding van het land met drank. De eerste kolonisten arriveerden met een grote dorst naar whisky en harde cider, en in de begindagen van de republiek was alcohol een van de weinige dranken die betrouwbaar veilig waren voor besmetting. (Het was ook goedkoper dan koffie of thee.) De historicus W. J. Rorabaugh heeft geschat dat tussen de jaren 1770 en 1830 de gemiddelde Amerikaan boven de 15 jaar minstens vijf gallon pure alcohol per jaar consumeerde – het ruwe equivalent van drie glazen sterke drank per dag.

Religieuze vurigheid, geholpen door de introductie van openbare waterfiltratiesystemen, hielp de matigingsbeweging aan te zwengelen, die in 1920 culmineerde in het verbod op alcohol. Dat experiment eindigde na 14 jaar, maar de drinkcultuur die erdoor ontstond – geheimhouding en uitzinnige eetpartijen – bestaat nog steeds.

In 1934, net na de intrekking van het Verbod, wankelde een mislukte effectenmakelaar, Bill Wilson, een ziekenhuis in Manhattan binnen. Wilson dronk twee liter whisky per dag, een gewoonte die hij al vele malen had proberen af te leren. Hij kreeg het hallucinogeen belladonna toegediend, een experimentele behandeling voor verslavingen, en vanuit zijn ziekenhuisbed riep hij God aan om de greep van de alcohol te verslappen. Hij meldde een lichtflits te zien en een sereniteit te voelen die hij nog nooit had ervaren. Hij stopte voorgoed met drinken. Het volgende jaar was hij medeoprichter van Anonieme Alcoholisten. Hij baseerde de principes op de overtuigingen van de evangelische Oxford Groep, die leerde dat mensen zondaars waren die, door te biechten en Gods hulp, hun pad konden effenen.

AA vulde een vacuüm in de medische wereld, die in die tijd weinig antwoorden had voor zware drinkers. In 1956 noemde de American Medical Association alcoholisme een ziekte, maar artsen bleven weinig anders aanbieden dan de standaardbehandeling die al tientallen jaren bestond: ontgifting in psychiatrische afdelingen van de staat of privé-sanatoriums. Toen de Anonieme Alcoholisten groeiden, begonnen ziekenhuizen “alcoholisme afdelingen” te creëren, waar patiënten ontgift werden maar geen andere medische behandeling kregen. In plaats daarvan verschenen AA-leden – die als onderdeel van de 12 stappen beloofden andere alcoholisten te helpen – aan het bed en nodigden de nieuwe nuchteren uit voor bijeenkomsten.

Een public-relations specialist en vroeg AA-lid, Marty Mann, werkte aan de verspreiding van de belangrijkste leerstelling van de groep: dat alcoholisten een ziekte hadden die hen machteloos maakte over de drank. Hun drinken was met andere woorden een ziekte, geen moreel falen. Paradoxaal genoeg was het recept voor deze medische toestand een reeks spirituele stappen die het aanvaarden van een hogere macht vereiste, het maken van een “onbevreesde morele inventaris”, het toegeven “van de exacte aard van onze fouten”, en het vragen aan God om alle karaktergebreken te verwijderen.

Mann hielp ervoor te zorgen dat deze ideeën hun weg vonden naar Hollywood. In The Lost Weekend uit 1945 probeert een romanschrijver in moeilijkheden zijn writer’s block op te heffen met drank, met een verwoestend effect. In Days of Wine and Roses, uitgebracht in 1962, glijdt Jack Lemmon af in alcoholisme, samen met zijn vrouw, gespeeld door Lee Remick. Hij vindt hulp bij de AA, maar zij wijst de groep af en verliest haar gezin.

Mann werkte ook samen met een fysioloog genaamd E.M. Jellinek. Mann stond te popelen om de wetenschappelijke beweringen achter AA te ondersteunen, en Jellinek wilde naam maken op het groeiende gebied van alcoholonderzoek. In 1946 publiceerde Jellinek de resultaten van een onderzoek dat naar 1600 AA-leden werd gestuurd. Slechts 158 werden teruggestuurd. Jellinek en Mann schrapten er 45 die niet correct waren ingevuld en nog eens 15 ingevuld door vrouwen, wier antwoorden zo verschillend waren van die van de mannen dat ze de resultaten dreigden te compliceren. Uit deze kleine steekproef – 98 mannen – trok Jellinek verregaande conclusies over de “fasen van het alcoholisme”, waaronder een onvermijdelijke opeenvolging van eetbuien die leidden tot black-outs, “ondefinieerbare angsten”, en het dieptepunt bereiken. Hoewel het artikel vol stond met waarschuwingen over het gebrek aan wetenschappelijke nauwkeurigheid, werd het het evangelie van de AA.

Jellinek probeerde zich later echter te distantiëren van dit werk, en van de Anonieme Alcoholisten. Zijn ideeën werden geïllustreerd door een grafiek die liet zien hoe alcoholisten evolueerden van af en toe drinken voor verlichting, naar stiekeme drankjes, naar schuldgevoel, enzovoort, totdat ze de bodem bereikten (“volledige nederlaag toegegeven”) en dan herstelden. Als je jezelf al vroeg in het dalende traject op die curve kon situeren, kon je zien waar je drinken naartoe ging. In 1952 merkte Jellinek op dat het woord alcoholist was aangenomen om iedereen te beschrijven die overmatig dronk. Hij waarschuwde dat overmatig gebruik van dat woord het ziekteconcept zou ondermijnen. Later smeekte hij AA om wetenschappers die objectief onderzoek probeerden te doen, niet in de weg te staan.

Maar AA-aanhangers werkten eraan om ervoor te zorgen dat hun benadering centraal bleef staan. Marty Mann sloot zich aan bij prominente Amerikanen zoals Susan Anthony, de kleindochter van Susan B. Anthony; Jan Clayton, de moeder van Lassie; en gedecoreerde militaire officieren die getuigden voor het Congres. John D. Rockefeller Jr., een levenslange geheelonthouder, was een vroege aanjager van de groep.

In 1970 haalde Senator Harold Hughes van Iowa, een lid van de AA, het Congres over om de Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention, Treatment, and Rehabilitation Act aan te nemen. Deze wet riep op tot de oprichting van het National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, en bestemde middelen voor de studie en behandeling van alcoholisme. Het NIAAA financierde op zijn beurt de non-profit belangengroep van Marty Mann, de National Council on Alcoholism, om het publiek voor te lichten. De non-profit werd een spreekbuis voor de overtuigingen van de AA, in het bijzonder het belang van onthouding, en heeft soms gewerkt aan het onderdrukken van onderzoek dat deze overtuigingen in twijfel trok.

In 1976, bijvoorbeeld, bracht de Rand Corporation een studie uit van meer dan 2.000 mannen die patiënt waren geweest in 44 verschillende door de NIAAA gefinancierde behandelingscentra. Het rapport stelde vast dat 18 maanden na de behandeling, 22 procent van de mannen matig dronken. De auteurs concludeerden dat het voor sommige alcoholverslaafde mannen mogelijk was terug te keren naar gecontroleerd drinken. Onderzoekers van de National Council on Alcoholism beweerden dat het nieuws alcoholisten ten onrechte zou doen geloven dat zij veilig konden drinken. De NIAAA, die het onderzoek had gefinancierd, verwierp het. Rand herhaalde de studie, ditmaal over een periode van vier jaar. De resultaten waren vergelijkbaar.

Nadat de Hughes Act werd aangenomen, begonnen de verzekeraars alcoholisme als een ziekte te erkennen en voor behandeling te betalen. In het hele land kwamen revalidatiecentra met winstoogmerk tot ontwikkeling, het begin van wat een miljardenindustrie zou worden. (Hughes werd zelf een behandelende ondernemer, na zijn pensionering uit de Senaat.) Als Betty Ford en Elizabeth Taylor konden verklaren dat ze alcoholisten waren en hulp zochten, dan konden ook gewone mensen die worstelden met drinken dat. Vandaag zijn er meer dan 13.000 afkickklinieken in de Verenigde Staten, en 70 tot 80 procent daarvan volgt de 12 stappen, volgens Anne M. Fletcher, de auteur van Inside Rehab, een boek uit 2013 dat de behandelingsindustrie onderzoekt.

Het probleem is dat niets aan de 12-stappenbenadering op moderne wetenschap is gebaseerd: niet de karaktervorming, niet de harde liefde, zelfs niet de standaard 28-daagse afkickperiode.

Marvin D. Seppala, de chief medical officer van de Hazelden Betty Ford Foundation in Minnesota, een van de oudste klinische afkickklinieken in het land, beschreef voor mij hoe 28 dagen de norm werd: “In 1949 ontdekten de oprichters dat het ongeveer een week duurde om te ontgiften, nog een week om bij te komen zodat ze wisten waar ze mee bezig waren, en na een paar weken ging het goed met ze, en waren ze stabiel. Zo bleek het 28 dagen te zijn. Er zit geen magie in.”

Tom McLellan, een hoogleraar psychologie aan de University of Pennsylvania School of Medicine die heeft gediend als plaatsvervangend Amerikaans en adviseur is van de Wereldgezondheidsorganisatie, zegt dat AA en andere programma’s die zich richten op gedragsverandering waardevol zijn, maar dat ze geen rekening houden met wat we nu weten over de biologie van het drinken. Alcohol werkt in op vele delen van de hersenen, waardoor het in sommige opzichten complexer is dan drugs zoals cocaïne en heroïne, die zich slechts richten op één gebied van de hersenen. Alcohol verhoogt onder meer de hoeveelheid GABA (gamma-aminoboterzuur), een stof die de activiteit in het zenuwstelsel vertraagt, en vermindert de stroom van glutamaat, dat het zenuwstelsel activeert. (Dit is de reden waarom drinken je kan ontspannen, je remmingen kan wegnemen en je zorgen kan vergeten). Alcohol zet de hersenen er ook toe aan dopamine vrij te maken, een chemische stof die met genot wordt geassocieerd.

Na verloop van tijd passen de hersenen van een zware drinker zich echter aan de gestage stroom alcohol aan door minder GABA en meer glutamaat te produceren, wat resulteert in angst en geïrriteerdheid. Ook de productie van dopamine vertraagt, en de persoon beleeft minder plezier aan alledaagse dingen. De combinatie van deze veranderingen leidt geleidelijk tot een cruciale verschuiving: in plaats van te drinken om zich goed te voelen, gaat de persoon uiteindelijk drinken om te vermijden dat hij zich slecht voelt. Alcohol beschadigt ook de prefrontale cortex, die verantwoordelijk is voor het inschatten van risico’s en het reguleren van gedrag – een reden waarom sommige mensen blijven drinken, zelfs als ze beseffen dat de gewoonte hun leven verwoest. Het goede nieuws is dat de schade ongedaan kan worden gemaakt als ze in staat zijn hun consumptie onder controle te krijgen.

Studies van tweelingen en geadopteerde kinderen suggereren dat ongeveer de helft van iemands kwetsbaarheid voor alcoholmisbruikstoornis erfelijk is, en dat angst, depressie en omgeving – die door velen in Anonieme Alcoholisten en de ontwenningsindustrie als “externe problemen” worden beschouwd – ook een rol spelen. Toch kan de wetenschap nog niet volledig verklaren waarom sommige zware drinkers fysiologisch afhankelijk worden van alcohol en anderen niet, of waarom sommigen herstellen en anderen spartelen. We weten niet hoeveel er gedronken moet worden om grote veranderingen in de hersenen te veroorzaken, of dat de hersenen van alcoholverslaafden in bepaalde opzichten anders zijn dan “normale” hersenen. Wat we wel weten, zegt McLellan, is dat “de hersenen van alcoholverslaafden niet dezelfde zijn als die van niet-alcoholverslaafden.”

Bill Wilson, de stichter van de AA, had gelijk toen hij er 80 jaar geleden op aandrong dat alcoholverslaving een ziekte is, en geen moreel falen. Waarom behandelen we het dan zo zelden medisch? Het is een vraag die ik vaak heb gehoord van onderzoekers en clinici. “Alcohol- en drugsgebruiksstoornissen behoren tot het domein van de geneeskunde,’ zegt McLellan. “Dit is niet het domein van priesters.”

Toen het Hazelden-behandelingscentrum in 1949 werd geopend, huldigde het vijf doelen voor zijn patiënten: je verantwoordelijk gedragen, lezingen over de 12 stappen bijwonen, je bed opmaken, nuchter blijven, en met andere patiënten praten. Zelfs vandaag de dag stelt de website van Hazelden:

Mensen die verslaafd zijn aan alcohol kunnen geheimzinnig, egocentrisch en vol wrok zijn. In reactie daarop drongen de oprichters van Hazelden erop aan dat patiënten aandacht besteedden aan de details van het dagelijks leven, hun verhalen vertelden en naar elkaar luisterden… Dit leidde tot een hartverwarmende ontdekking, die een hoeksteen is geworden van het Minnesota Model: Alcoholisten en verslaafden kunnen elkaar helpen.

Dat kan hartverwarmend zijn, maar het is geen wetenschap. Toen de ontwenningsindustrie zich in de jaren zeventig begon uit te breiden, sloten de winstmotieven ervan mooi aan bij de opvatting van de AA dat begeleiding kon worden gegeven door mensen die zelf met verslaving hadden geworsteld, in plaats van door hoogopgeleide (en goed betaalde) artsen en professionals in de geestelijke gezondheidszorg. In geen enkele andere tak van de geneeskunde of de hulpverlening worden dergelijke uitzonderingen gemaakt.

Er is geen verplicht nationaal certificeringsexamen voor verslavingsbegeleiders. Uit het rapport van de Columbia University over verslavingsgeneeskunde van 2012 bleek dat slechts zes staten van adviseurs in alcohol- en drugsmisbruik verlangden dat ze ten minste een bachelordiploma hadden en dat slechts één staat, Vermont, een masterdiploma verlangde. Veertien staten hadden geen enkele vergunningsvereiste – niet eens een GED of een inleidende cursus was noodzakelijk – en toch worden adviseurs vaak gevraagd door het gerechtelijk systeem en medische raden om deskundige adviezen te geven over de vooruitzichten op herstel van hun cliënten.

Mark Willenbring, de psychiater uit St. Paul, slaakte een zucht toen ik dit ter sprake bracht. “Wat is er mis mee,” vroeg hij me retorisch, “dat mensen zonder enige kwalificaties of talenten, anders dan herstellende alcoholisten, een vergunning krijgen als professionals met beslissingsbevoegdheid over of je in de gevangenis belandt of je medische vergunning kwijtraakt? De geschiedenis – en de huidige staat – is echt triest,” zei Willenbring. De FDA heeft er slechts drie goedgekeurd: Antabuse, het medicijn dat misselijkheid en duizeligheid veroorzaakt wanneer het samen met alcohol wordt ingenomen; acamprosaat, waarvan is aangetoond dat het helpt bij het onderdrukken van hunkeren naar alcohol; en naltrexon. (Er is ook Vivitrol, de injecteerbare vorm van naltrexone.)

Reid K. Hester, een psycholoog en de directeur van onderzoek bij Behavior Therapy Associates, een organisatie van psychologen in Albuquerque, zegt dat er lang weerstand is geweest in de Verenigde Staten tegen het idee dat alcohol-gebruiksstoornis kan worden behandeld met drugs. DuPont, die het patent had op naltrexone toen de FDA het in 1994 goedkeurde voor de behandeling van alcoholmisbruik, betaalde Hester een korte tijd om op medische conferenties over het middel te spreken. “De reactie was altijd ‘Hoe kun je alcoholisten drugs geven? “Hester zegt dat deze houding stamt uit de jaren ’50 en ’60, toen psychiaters zware drinkers regelmatig Valium en andere kalmerende middelen voorschreven met een groot risico op misbruik. Veel patiënten raakten afhankelijk van zowel drank als benzodiazepinen. “Ze keken me aan alsof ik Valley of the Dolls 2.0 promootte,” zegt Hester.

Er is enige vooruitgang geboekt: het Hazelden centrum begon in 2003 naltrexone en acamprosaat voor te schrijven aan patiënten. Maar dit maakt Hazelden tot een pionier onder de revalidatiecentra. “Iedereen heeft een vooroordeel,” vertelde Marvin Seppala, de chief medical officer, me. “Ik dacht echt dat AA de enige manier was waarop iemand ooit nuchter kon worden, maar ik heb geleerd dat ik het mis had. Stephanie O’Malley, een klinisch onderzoeker in de psychiatrie aan Yale die het gebruik van naltrexon en andere medicijnen voor alcoholmisbruikstoornis meer dan twee decennia heeft bestudeerd, zegt dat het beperkte gebruik van naltrexon “verbijsterend” is. “Er is nooit een campagne voor dit medicijn geweest die zei: ‘Vraag het uw arts,'” zegt ze. “Er is nooit een poging gedaan om consumenten te bereiken.” Weinig artsen accepteerden dat het mogelijk was om alcoholgebruiksstoornis te behandelen met een pil. En nu naltrexon beschikbaar is in een goedkope generieke vorm, hebben farmaceutische bedrijven weinig stimulans om het te promoten.

In een recente studie vond O’Malley dat naltrexon effectief was in het beperken van consumptie onder drinkers van middelbare leeftijd. Het medicijn hielp de proefpersonen te voorkomen dat ze de wettelijke drempel voor dronkenschap overschreden, een bloedalcoholgehalte van 0,08 procent. Naltrexone is echter geen wondermiddel. We weten nog niet bij wie het het beste werkt. Andere drugs zouden kunnen helpen om de gaten op te vullen. O’Malley en andere onderzoekers hebben bijvoorbeeld ontdekt dat het rookstopmedicijn varenicline veelbelovend is bij het verminderen van drinken. Dat geldt ook voor topirimaat, een medicijn tegen aanvallen, en baclofen, een spierverslapper. “Sommige van deze medicijnen zouden moeten overwogen worden in de eerstelijnsgezondheidszorg,” zegt O’Malley. “En dat zijn ze gewoon niet.”

Eind augustus bezocht ik Alltyr, een kliniek die Willenbring heeft opgericht in St. Paul. Het was hier dat J.G. eindelijk hulp vond.

Na zijn verblijven in rehab bleef J.G. zoeken naar alternatieven voor 12-stappenprogramma’s. Hij las over baclofen en hoe het zowel angst als hunkering naar alcohol zou kunnen verlichten, maar zijn arts wilde het niet voorschrijven. In zijn wanhoop wendde J.G. zich tot een psychiater in Chicago die hem een recept voor baclofen voorschreef zonder hem ooit persoonlijk te ontmoeten en uiteindelijk zijn vergunning liet intrekken. Toen, eind 2013, kwam J.G.’s vrouw op Alltyr’s website en ontdekte, 20 minuten van zijn advocatenkantoor, een nationaal bekende expert in het behandelen van alcohol- en middelengebruikstoornissen.

J.G. ziet nu Willenbring eens in de 12 weken. Tijdens die sessies controleert Willenbring J.G.’s slaappatronen en vult zijn recept voor baclofen aan (Willenbring was bekend met de studies over baclofen en alcohol, en was het ermee eens dat het een levensvatbare behandelingsoptie was), en schrijft af en toe Valium voor zijn angst voor. J.G. drinkt tegenwoordig helemaal niet meer, hoewel hij niet uitsluit dat hij in de toekomst af en toe een biertje zal drinken.

Ik sprak ook met een andere patiënte van Alltyr, Jean, een bloemenontwerpster uit Minnesota van eind 50 die Willenbring destijds drie of vier keer per maand zag, maar sindsdien is teruggegaan tot eens in de paar maanden. “Ik kijk er eigenlijk naar uit om te gaan,” vertelde ze me. Op 50-jarige leeftijd onderging Jean (die vroeg om bij haar tweede naam genoemd te worden) een moeilijke verhuizing en een verandering van carrière, en ze begon haar spijt te sussen met een fles rode wijn per dag. Toen Jean haar gewoonte vorig jaar opbiechtte aan haar arts, werd ze doorverwezen naar een verslavingsconsulent. Aan het eind van de eerste sessie gaf de consulent Jean een diagnose: “Je bent een dronkaard,” vertelde hij haar, en stelde voor dat ze naar de AA zou gaan.

Het hele idee maakte Jean ongemakkelijk. Hoe konden mensen beter worden door de slechtste momenten van hun leven aan vreemden te vertellen? Toch ging ze. Het verhaal van elk lid leek erger dan het vorige: Een man was met zijn auto tegen een telefoonpaal gereden. Een ander beschreef zijn gewelddadige black-outs. Een vrouw droeg het schuldgevoel van een kind met foetaal alcoholsyndroom. “Iedereen had het over hun ‘alcoholische brein’ en hoe hun ‘ziekte’ hen deed handelen,” vertelde Jean me. Ze kon het zich niet voorstellen. Ze geloofde niet dat haar genegenheid voor pinot noir een ziekte was, en ze walgde van de regels die mensen voorlazen uit het Big Book: “We dachten dat we een zachtere, makkelijkere manier konden vinden,” droegen ze voor. “Maar dat konden we niet.”

Zeker, dacht Jean, de moderne geneeskunde moest een meer actuele vorm van hulp bieden.

Toen vond ze Willenbring. Tijdens haar sessies met hem praat ze over verontrustende herinneringen waarvan ze denkt dat ze haar drankgebruik hebben aangewakkerd. Ze heeft af en toe gedronken; Willenbring noemt dit “onderzoek,” niet “een terugval.” “Er is geen kleineren, geen etiketten, geen oordeel, geen boek om mee te nemen, geen afpakken van je ‘medaille’,” zegt Jean, een verwijzing naar de fiches die AA-leden verdienen als ze bepaalde mijlpalen van nuchterheid bereiken.

In zijn behandeling gebruikt Willenbring een mix van gedragsbenaderingen en medicatie. Matig drinken is niet voor elke patiënt weggelegd, en hij weegt vele factoren af bij zijn beslissing om levenslange onthouding aan te bevelen. Het is onwaarschijnlijk dat hij matiging als een doel beschouwt voor patiënten met een ernstige stoornis in het alcoholgebruik. (Volgens de DSM-5 hebben patiënten in de ernstige categorie zes of meer symptomen van de stoornis, zoals vaak meer drinken dan de bedoeling was, verhoogde tolerantie, onsuccesvolle pogingen om te minderen, hunkeren naar iets, verplichtingen verzuimen door het drinken, en blijven drinken ondanks negatieve persoonlijke of sociale gevolgen). Hij is evenmin geneigd matiging te suggereren bij patiënten met stemmings-, angst- of persoonlijkheidsstoornissen, chronische pijn, of een gebrek aan sociale steun. “We kunnen behandeling bieden op basis van de fase waarin patiënten zich bevinden,” zei Willenbring. Het is een radicale verandering ten opzichte van het uitschrijven van hetzelfde recept voor iedereen.

De moeilijkheid om te bepalen welke patiënten goede kandidaten zijn voor matiging is een belangrijke waarschuwende noot. Maar het promoten van onthouding als het enige geldige doel van de behandeling weerhoudt mensen met een milde of matige stoornis in het alcoholgebruik er waarschijnlijk van om hulp te zoeken. Het vooruitzicht om nooit meer een slok te nemen is op zijn zachtst gezegd ontmoedigend. Het brengt sociale kosten met zich mee en kan zelfs slechter zijn voor de gezondheid dan matig drinken: onderzoek heeft uitgewezen dat een drankje of twee per dag het risico op hartziekten, dementie en diabetes kan verminderen.

Voor velen echter is het idee van niet-abstinent herstel een anathema.

Niemand weet dat beter dan Mark en Linda Sobell, die beiden psycholoog zijn. In de jaren zeventig deed het echtpaar een onderzoek met een groep van 20 patiënten in Zuid-Californië bij wie alcoholverslaving was vastgesteld. In de loop van 17 sessies leerden ze de patiënten hoe ze hun triggers konden identificeren, hoe ze drank konden weigeren en andere strategieën om hen te helpen veilig te drinken. Bij een follow-up studie twee jaar later hadden de patiënten minder dagen zwaar gedronken, en meer dagen niet gedronken, dan een groep van 20 alcoholafhankelijke patiënten die te horen kregen dat ze zich volledig moesten onthouden van drinken. (Beide groepen kregen een standaardbehandeling in het ziekenhuis, met groepstherapie, AA-bijeenkomsten en medicatie). De Sobells publiceerden hun bevindingen in door vakgenoten beoordeelde tijdschriften.

In 1980 wierf de Universiteit van Toronto het echtpaar aan om onderzoek te doen aan haar prestigieuze Addiction Research Foundation. “We waren niet van plan om de traditie uit te dagen,” vertelde Mark Sobell me. “We wilden gewoon goed onderzoek doen.” Niet iedereen zag het op die manier. In 1982 vielen voorstanders van alleen onthouding de Sobells aan in het tijdschrift Science; een van de schrijvers, een UCLA psycholoog genaamd Irving Maltzman, beschuldigde hen er later van dat ze hun resultaten vervalsten. Het Science-artikel kreeg brede aandacht, waaronder een verhaal in The New York Times en een segment in 60 Minutes.

In de daaropvolgende jaren hebben vier panels van onderzoekers in de Verenigde Staten en Canada het echtpaar vrijgesproken van de beschuldigingen. Hun onderzoeken waren nauwkeurig. Maar de vrijspraken hadden weinig impact, zei Mark Sobell: “Misschien een paragraaf op pagina 14 van de krant. Amerika spendeert 35 miljard dollar per jaar aan behandelingen voor drugsmisbruik, maar zwaar drinken veroorzaakt 88.000 doden per jaar. Alan Marlatt, een gerespecteerd verslavingsonderzoeker aan de Universiteit van Washington, becommentarieerde de controverse in een artikel in American Psychologist in 1983. “Ondanks het feit dat de basisprincipes van het ziektemodel nog wetenschappelijk geverifieerd moeten worden,” schreef Marlatt, “blijven voorstanders van het ziektemodel volhouden dat alcoholisme een unitaire stoornis is, een progressieve ziekte die alleen tijdelijk gestopt kan worden door geheelonthouding.”

Wat verbluffend is, 32 jaar later, is hoe weinig er is veranderd.

De Sobells keerden in het midden van de jaren negentig terug naar de Verenigde Staten om les te geven en onderzoek te doen aan de Nova Southeastern University, in Fort Lauderdale, Florida. Ze runnen ook een kliniek. Net als Willenbring in Minnesota behoren zij tot een klein aantal onderzoekers en clinici, meestal in grote steden, die sommige patiënten helpen om met mate te leren drinken.

“We houden vast aan deze one-size-fits-all theorie, zelfs als een persoon een klein probleem heeft,” vertelde Mark Sobell me. “Het idee is: ‘Nou, dit is misschien de persoon die je nu bent, maar dit is waar dit naartoe gaat, en er is maar één manier om het op te lossen.’ ” Sobell pauzeerde. “Maar we hebben 50 jaar onderzoek dat zegt dat de kans groot is dat het niet zo gaat. We kunnen de koers veranderen.”

Tijdens mijn bezoek aan Finland interviewde ik P., een voormalig patiënt van de Contral-kliniek die me vroeg alleen zijn achternaam te gebruiken om zijn privacy te beschermen. Hij vertelde me dat hij jarenlang overmatig had gedronken, soms wel 20 glazen per keer. Hij is een 38-jarige arts en universitair onderzoeker en beschrijft zichzelf als zachtaardig als hij nuchter is. Maar als hij dronken was, “was het alsof een primitieve mens het overnam.”

Zijn vrouw vond online een Contral Kliniek, en P. stemde toe om te gaan. Vanaf zijn eerste dosis naltrexon, voelde hij zich anders-in controle van zijn consumptie voor de eerste keer. P. is van plan naltrexone voor de rest van zijn leven te gebruiken. Hij drinkt twee, misschien drie keer per maand. Naar Amerikaanse maatstaven tellen deze periodes als eetbuien, omdat hij soms meer dan vijf drankjes in één keer naar binnen drinkt. Maar dat is een sterke daling ten opzichte van de 80 drankjes per maand die hij dronk voordat hij met de behandeling begon – en in Finse ogen is dat een succes.

Sari Castrén, de psychologe die ik bij Contral ontmoette, zegt dat dergelijke trajecten de regel zijn bij haar patiënten. “Hen helpen dit pad te vinden is zo lonend,” zegt ze. “Dit is een zachtere manier om naar verslaving te kijken. Het hoeft niet zo zwart-wit te zijn.”

J.G. is het daarmee eens. Hij voelt zich veel zelfverzekerder en stabieler, zegt hij, dan toen hij nog dronk. Hij heeft met succes gedronken met mate bij gelegenheid, zonder verlies van controle of verlangen om meer te consumeren de volgende dag. Maar voorlopig is hij tevreden met niet drinken. “Het voelt als een groot risico,” zegt hij. En hij heeft nu meer op het spel staan – zijn dochter werd geboren in juni 2013, ongeveer zes maanden voordat hij Willenbring vond.

Zou de uitbreiding van de dekking van de Affordable Care Act ons ertoe kunnen aanzetten om opnieuw na te denken over hoe we omgaan met stoornissen in alcoholgebruik? Dat valt nog te bezien. Het Department of Health and Human Services, de primaire beheerder van de wet, evalueert momenteel behandelingen. Maar de wetgeving specificeert geen proces om te beslissen welke methoden moeten worden goedgekeurd, zodat staten en verzekeringsmaatschappijen hun eigen regels vaststellen. Hoe zij deze beslissingen nemen is een punt van voortdurende discussie. Desondanks zijn veel leiders op dit gebied hoopvol gestemd, waaronder Tom McLellan, de psycholoog van de Universiteit van Pennsylvania. Zijn optimisme is bijzonder schrijnend: in 2008 verloor hij een zoon aan een overdosis drugs. “Als ik niet weet wat ik voor mijn kind moet doen, terwijl ik dit wel weet en omringd ben door deskundigen, hoe moet een onderwijzer of bouwvakker dat dan weten,” vraagt hij zich af. Amerikanen moeten beter eisen, zegt McLellan, net zoals ze dat hebben gedaan met borstkanker, HIV en geestesziekten. “Dit wordt een verplicht voordeel, en verzekeringsmaatschappijen zullen willen betalen voor dingen die werken,” zegt hij. “Verandering is binnen handbereik.”