Oorale anticonceptiepillen (OCP’s) kunnen een effectieve behandeloptie zijn voor vrouwen met acne, maar het is essentieel om de risico’s te begrijpen en de ideale kandidaten voor behandeling te identificeren. Experts bespreken wanneer OCP’s de juiste keuze zijn, welke patiënten ideale kandidaten zijn, belemmeringen voor behandeling, en het belang van patiënteneducatie en screening.

Wanneer zijn orale anticonceptiepillen het best geïndiceerd bij de behandeling van acne? Wie is de juiste kandidaat voor behandeling?

“Gecombineerde orale anticonceptiepillen (COC’s) zijn een nuttige behandeling voor vrouwen, alleen of in combinatie met andere acnebehandelingen. FDA-goedkeuring schrijft voor dat ze worden gebruikt bij vrouwen die ook anticonceptie willen”, zegt Linda Stein Gold, MD, directeur van Dermatology Clinical Research bij Henry Ford Health System in Detroit en divisiehoofd Dermatologie bij Henry Ford Health System in West Bloomfield, MI. “Er zijn een aantal contra-indicaties voor het gebruik van combinatie-OAC’s (zoals zwangerschap en hoge bloeddruk) en speciale overwegingen (zoals roken en leveraandoeningen). Van combinatie-OAC’s is aangetoond dat ze effectief zijn bij zowel inflammatoire als comedonale laesies.”

Andrew Krakowski, MD, een dermatoloog voor kinderen en adolescenten in een praktijk in Bryn Mawr, PA, zegt dat hij zal overwegen OCP’s toe te voegen aan het acne-armamentarium voor geschikte vrouwen met matige tot ernstige acne. En hoewel hij meestal graag orale antibiotica overweegt voorafgaand aan OCP’s, legt hij uit dat hij vaak het concept van het gebruik van beide “systemische medicijnen” op hetzelfde moment zal aansnijden om de patiënt opties te bieden en de discussie te starten over de mogelijkheid van behandeling met OCP’s – een gesprek waarvan hij hoopt dat het thuis wordt voortgezet met de familie van de patiënt naast het gesprek in zijn kantoor.

“In werkelijkheid kun je bijna de onderzoekskamer inlopen en weten of de patiënt baat zou hebben bij OCP’s: Acne laesies geconcentreerd rond de kaak en kin zijn veelzeggende tekenen. Een geschiedenis van ‘opvlammende’ acne die samenvalt met menstruatiecycli – vooral perioden die bijzonder lang en pijnlijk zijn – is ook een nuttige klinische aanwijzing,” zegt Dr. Krakowski.

Oral contraceptives kunnen elke vrouw met acne die geen contra-indicatie heeft ten goede komen, zegt Julie Harper, MD, klinisch universitair hoofddocent Dermatologie aan de Universiteit van Alabama-Birmingham. Voor de behandeling van acne moet de anticonceptiepil volgens Dr. Harper een combinatiepil zijn, een combinatie van oestrogeen en een progestageen, en ze voegt eraan toe dat dermatologen wordt aangeraden geen anticonceptiepil op te nemen in het behandelplan voor hun jongste patiënten. Behandeling met OCP’s moet worden uitgesteld tot twee jaar na de menarche.

“Afgezien van potentiële risico’s, is het grootste negatieve van een OCP voor acne dat de behandeling langdurig is,” legt Dr. Harper uit. “Daarom zijn deze behandelingen het beste voor vrouwen die ook anticonceptie wensen en die van plan zijn om langdurig op de OCP te blijven.”

Joshua Zeichner, MD, directeur van Cosmetisch en Klinisch Onderzoek van de afdeling Dermatologie van het Mount Sinai Hospital is het ermee eens dat OCP’s een goede optie zijn voor vrouwelijke patiënten die last hebben van acne die resistent is tegen traditionele behandelingen en die ook anticonceptie wensen.

Oraale anticonceptiemiddelen zijn al lang een behandelingsoptie voor de behandeling van acne voor de juiste vrouwelijke patiënten, maar wordt deze behandelingsoptie wel genoeg gebruikt in de dermatologie? Waarom?

Er zijn verschillende FDA-goedgekeurde OCP’s voor acne, en OCP’s bieden een behandelingsoptie die niet bijdraagt aan antibioticaresistentie. Dr. Harper zegt daarom dat dermatologen moeten overwegen om meer OCP’s voor acne voor te schrijven. “Ze worden over het hoofd gezien omdat dermatologen niet altijd weten hoe ze ze op de juiste manier moeten voorschrijven, hoe ze patiënten moeten adviseren over risico’s en voordelen, en voorschrijvers hebben misvattingen over wat voor soort work-up moet plaatsvinden voordat de behandeling met OCP’s wordt gestart,” legt ze uit.

Dr. Stein Gold is het ermee eens dat veel dermatologen zich ongemakkelijk voelen bij het voorschrijven van gecombineerde orale anticonceptiemiddelen voor acne. “Er zijn een aantal contra-indicaties en speciale omstandigheden die moeten worden beoordeeld voordat ze worden voorgeschreven,” zegt ze, eraan toevoegend dat een uitstrijkje en onderzoek niet vereist zijn voordat de therapie wordt gestart.

Dr. Zeichner zegt dat hij denkt dat slechts een minderheid van de dermatologen daadwerkelijk recepten uitschrijft voor geboortebeperkende pillen voor de behandeling van acne. “Velen zijn niet bekend met de merkproducten of generieke producten of voelen zich niet op hun gemak met de potentiële risico’s van de pillen. Het kan makkelijker zijn voor de dermatoloog om de patiënt door te verwijzen naar de gynaecoloog, dat is de reden waarom ze zelf geen anticonceptiepillen voorschrijven.”

Wat zijn enkele van de grootste belemmeringen om deze behandeling voor te schrijven? Maken patiënten zich zorgen over bijwerkingen of risico’s? Zo ja, over welke risico’s/bijwerkingen maken patiënten zich het vaakst zorgen?

Een belangrijke barrière voor het gebruik van OCP’s kunnen de persoonlijke overtuigingen van de patiënten en hun families zijn, zegt Dr. Krakowski. “Het is een grote verantwoordelijkheid om je te verbinden aan een ‘systemisch’ medicijn dat je niet slechts een paar weken of maanden moet nemen, maar mogelijk jaren. De wetenschap dat de medicatie werkt als een hormoon dat andere aspecten van je ‘normale’ fysiologie verandert, roept voor de hand liggende vragen en zorgen op, waarvan de meeste kunnen worden verzacht met een goed hart-tot-hart,” zegt hij.

Dr. Zeichner ziet dezelfde barrières in zijn praktijk. “Veel vrouwen zijn bezorgd over het idee van langdurige behandelingen met welke medicatie dan ook. Ze kunnen tegen het gebruik van hormonen zijn die hun lichaam kunnen beïnvloeden, evenals de mogelijke bijwerkingen, waaronder verandering in stemming, gewichtstoename of gevoelige borsten,” legt hij uit.

Met name gewichtstoename is verontrustend voor de meeste patiënten, de respondenten zijn het erover eens. “Patiënten moeten worden gerustgesteld dat OCP’s geen grote verschuivingen in gewicht naar boven of beneden mogen veroorzaken,” zegt Dr. Harper.

Een andere belangrijke barrière zijn de medisch-juridische bezwaren die verbonden zijn aan het uitschrijven van recepten voor OCP’s, zegt Dr. Krakowski. Sommige artsen zijn bezorgd over het risico dat een patiënt een beroerte krijgt of borstkanker ontwikkelt. “Ik bagatelliseer het risico hier niet (hoewel ik persoonlijk vind dat het overdreven is). OCPs zijn echter een van de meest bestudeerde medicijnen die de mens kent. Tientallen jaren van gebruik in een bijzonder kwetsbare populatie hebben ertoe geleid dat ik me zeer veilig voel bij het voorschrijven ervan. Ik heb de neiging mijn OB/GYN of hematologie collega’s te raadplegen wanneer er een rode vlag is, maar voor het grootste deel heb ik geen moeite om OCPs alleen voor te schrijven,” zegt hij.

Hoe onderwijst u patiënten over mogelijke bijwerkingen en risico’s om ervoor te zorgen dat ze de risico-batenverhouding en de werkzaamheid van deze behandeling begrijpen?

Het is altijd belangrijk om de risico’s en voordelen van een bepaalde medicatie in detail met uw patiënt te bespreken, zegt dr. Zeichner, en hij adviseert dat dermatologen er ook voor zorgen dat de bespreking in het patiëntendossier wordt gedocumenteerd.

“Ik neem een waslijst van mogelijke bijwerkingen door, waaronder borstgevoeligheid, onregelmatige menstruatie, evenals enkele van de zeldzame bijwerkingen, waaronder stemmingsstoornissen en gewichtstoename,” biedt hij aan. “Het is belangrijk om patiënten voor te lichten over speciale waarschuwingen zoals het risico op bloedstolsels, zodat ze begrijpen hoe en waarom ze in de bijsluiter van een medicijn worden vermeld.”

“Veel patiënten hebben reclames gezien over het risico op bloedstolsels,” voegt Dr. Stein Gold toe. Ze probeert deze barrière te overwinnen door voor te lichten dat bij geschikte patiënten het risico zeer laag is en in feite veel lager dan het risico bij zwangere of postnatale patiënten.

Dr. Harper praat ook met haar patiënten over de risico’s van veneuze trombo-embolie (VTE). “Ik vertel hen dat hun basisrisico op het krijgen van een VTE ongeveer drie per 10.000 vrouwen in een jaar is. Ik leg uit dat het nemen van een anticonceptiepil het risico verdubbelt tot zes per 10.000 vrouwen in een jaar. Anticonceptiepillen die het progestageen drospirenon bevatten, hebben een drievoudig risico (negen per 10.000 vrouwen per jaar). Als een vrouw zwanger wordt, is haar risico 12 per 10.000 vrouwen in een jaar,” zegt Dr. Harper.

Dr. Harper zorgt er ook voor dat haar patiënten niet roken, geen migrainehoofdpijn hebben en geen hoge bloeddruk hebben en dat ze begrijpen dat al deze factoren de risico’s van een anticonceptiepil verhogen.

Welke standaard screening/anamnese neemt u om er zeker van te zijn dat patiënten de juiste kandidaten zijn voor behandeling?

Dr. Krakowski begint met een eenvoudige anamnese die screent op verhoogd risico. Hij legt zijn aanpak uit: “Ik baseer mijn vragen op de screeningsvragen die door de Wereldgezondheidsorganisatie worden gebruikt en roep dit feit naar voren, wat meestal helpt om ouders op hun gemak te stellen – een organisatie die bekend staat dat ze iets goed moet doen!

“Eerst krijg ik een grondige ‘huidige medicatie’ geschiedenis die kruidensupplementen en complementaire medicijnen omvat en alle bekende medische aandoeningen voor mogelijke bekende complicaties met OCP’s doorneemt. Daarna ga ik in een ‘laten we door de standaard checklist’ modus en vraag naar de datum van de eerste menstruatiecyclus van de patiënt (dat wil zeggen, de leeftijd van de menarche), de laatste menstruatiecyclus, geschiedenis van borstkanker, hypertensie, beroerte, familiegeschiedenis van hartaanval en stollingsproblemen (specifiek, in zowel de borst en benen), diabetes, leveraandoeningen, bekende Factor V Leiden deficiëntie in de familie, en een voorgeschiedenis van migraine met aura. De ‘checklist’ is van cruciaal belang voor mijn methode, omdat hij het proces standaardiseert, mij helpt herinneren alle vragen te stellen en de patiënt en zijn familie helpt te kalmeren ten opzichte van het proces van het starten van deze nieuwe behandeling. Het is alsof ze kunnen redeneren: ‘Nou, als Dr. K de vragen zo grondig kan afratelen, dan moeten we niet de eerste mensen zijn die dit in zijn kliniek doen.’

“Vervolgens neem ik meestal een bevestigende verklaring op in het gesprek in de trant van: ‘En, natuurlijk, u mag niet roken tijdens het gebruik van OCP. Oh, u rookt niet? Geweldig, begin er dan niet mee!’ Ik eindig met de bevestiging dat de patiënte momenteel geen borstvoeding geeft of zwanger is of probeert zwanger te worden en dat ze begrijpt dat OCP’s een persoon of partner niet beschermen tegen seksueel overdraagbare infecties zoals HIV.

“Na dat alles leg ik uit: ‘Nou, je bent door de screening van de Wereldgezondheidsorganisatie gekomen om met anticonceptiepillen te beginnen. Nu moet je mijn twee testen doorstaan. Ik moet je in een bekertje laten plassen om te bewijzen dat je niet zwanger bent, en ik moet je bloeddruk meten om je uitgangswaarde te weten te komen. Doe het voor de advocaten, alsjeblieft.

“Als dat allemaal klaar is, geef ik een hand-out die alternatieve ‘start’-methoden geeft aan de patiënten voor het starten van hun OCP’s.”

Dr. Zeichner benadrukt dat het belangrijk is om de leeftijd van de patiënt te weten, rookgeschiedenis, geschiedenis van borst- of eierstokkanker, geschiedenis van migraine, en geschiedenis van eventuele stollingsstoornissen.

Dr. Harper zegt dat het belangrijk is om de bloeddruk in het dossier te documenteren en, zoals hierboven vermeld, een grondige anamnese van de patiënt af te nemen, inclusief vragen over een voorgeschiedenis van roken, migraine en hypertensie.

Als u orale anticonceptiemiddelen voorschrijft aan minderjarigen, hoe betrekt u de ouders/voogden bij het totale behandelplan?

Dr. Stein Gold zegt dat ze geen orale anticonceptiemiddelen voorschrijft aan minderjarigen die niet seksueel actief zijn. “Als patiënten geen onderzoek hebben gehad, verwijs ik ze door naar de gynaecoloog. Ik zal het eerste recept uitschrijven, maar ik mandateer dat ze een follow-up krijgen met GYN,” voegt ze eraan toe.

“Ik probeer een open discussie tussen de patiënt en de ouder aan te moedigen om ervoor te zorgen dat iedereen op dezelfde pagina zit,” biedt Dr. Zeichner aan.

“Dit kan moeilijk zijn,” zegt Dr. Harper. “Uitleggen dat OCP’s een FDA-goedgekeurde hormonale behandeling voor acne zijn, kan helpen. Ook het benadrukken van de positieve eigenschappen van OCP’s zoals regulering van de menstruatiecyclus en zelfs bescherming tegen sommige maligniteiten zoals colorectale kanker en eierstok- en baarmoederkanker kan helpen.”

Dr. Krakowski legt uit dat ouders met hun eigen psychosociale bagage komen, en dat vaak het misverstand dat “OCP’s tot seks leiden” in het spel kan komen. Patiënten- en oudereducatie kunnen echter een lange weg afleggen om sommige van deze zorgen weg te nemen.

“Ik moet zeggen dat vaders de neiging hebben om een slecht imago te krijgen in dit alles. Ik heb veel vaders gezien die alleen het beste voor hun dochters willen en open staan voor een gesprek over de beschikbare behandelingsmogelijkheden,” zegt hij. “Het is echt vooral een kwestie van opvoeding.”