De belangrijkste symptomen bij fibromyalgie zijn spierpijn, stijfheid en spiervermoeidheid. In 1981, toen we begonnen met onze fibromyalgie studies, hadden we een heleboel patiënten met dergelijke symptomen in onze kliniek. Geen van hen had artritis of laboratorium tekenen van ontsteking, wat de sleutel is die de deur opent naar de reumatologie afdeling. Fibromyalgie patiënten in onze eigen studies werden allemaal gediagnosticeerd volgens de Yunus criteria van 1981 tot 1990 en volgens de ACR criteria sinds 1990 .

De eerste vragen die gesteld moeten worden zijn deze: Wanneer voelen we pijn in de spieren? Wat voor veranderingen in het spierweefsel veroorzaken pijn? Is er enig bewijs dat dergelijke veranderingen bestaan in de spier bij fibromyalgie?

Spiervezels zijn niet voorzien van nociceptoren . Chronische degeneratieve spieraandoeningen zijn niet pijnlijk. Ontsteking kan sensitisatie van pijnreceptoren veroorzaken, maar aan de andere kant kan polymyositis bestaan zonder pijn. Hypoxie in combinatie met spierarbeid veroorzaakt zowel pijn als energie-depletie.

In de late jaren 1980 hebben we verschillende studies uitgevoerd om uit te zoeken of er een perifere bijdrage was aan de pijn van fibromyalgie. Bij de patiënten werd een epidurale katheter ingebracht. Volgens de door Cherry e.a. geïntroduceerde methode kregen de patiënten tweemaal fysiologische zoutoplossing, gevolgd door een opioïd, intraveneus naloxon toegediend, en tenslotte een lokaal verdovingsmiddel (lidocaïne) . De negen patiënten werden op een fietsergometer geplaatst en gevraagd te oefenen tot een intensiteit van 40 en 80% van hun maximale zuurstofopname . Uit deze onderzoeken bleek dat de patiënten niet reageerden op placebo, dat zij in staat waren te werken zonder enige toename van pijn tijdens de toediening van het opioïd, en dat zij allen pijnvrij waren wanneer zij het plaatselijke verdovingsmiddel kregen toegediend. De conclusie was dat er waarschijnlijk een perifere component is bij fibromyalgie.

Omdat de belangrijkste symptomen bij fibromyalgie (pijn, stijfheid en vermoeidheid) in de spieren gelokaliseerd zijn – althans volgens de patiënten – zijn spierbiopten, meestal van de musculus trapezius, bestudeerd. Er zijn ook biopsieën genomen van de deltaspier, de brachioradiale spier, de voorste tibialis en de quadricepsspier. Er zijn lichtmicroscopische, histochemische en elektronenmicroscopische studies verricht, alsmede specifieke analyses van bijvoorbeeld het gehalte aan substantie P in spierbiopten, dat verhoogd is in de spieren van fibromyalgie. Serotonine is gemeten met behulp van microdialyse in de kauwspier en bleek hoger te zijn bij patiënten met fibromyalgie dan bij controles.

Spierbiopsiestudies zijn uitgevoerd door onze groep en door Yunus e.a. , Bartels en Danneskiold-Samsoe , Kalyan Raman e.a. , Pongratz en Spath en Drewes e.a. . Drewes et al. bestudeerden de quadricepsspier met elektronenmicroscopie, en in de meeste gevallen vonden zij lege hulzen van het basementmembraan, cellulaire schade gemanifesteerd als lipofuchsine insluitsels, en mitochondriën met onregelmatige patronen van cristae. Elektronenmicroscopisch onderzoek is ook verricht door Kalyan Raman et al. , Fassbender en Wegner , Yunus et al. en Lindman et al. , en deze studies hebben geringe mitochondriale afwijkingen aangetoond.

In het algemeen zijn er geen tekenen van degeneratie of regeneratie of ontsteking geweest. Atrofie van type 2 vezels is gerapporteerd in verschillende studies. De frequenties van type 1- en type 2-vezels zijn bepaald bij patiënten en controles, evenals de gemiddelde dwarsdoorsnede van de vezels, en er zijn geen verschillen gevonden. De meeste studies zijn verricht in het bovenste gedeelte van de monnikskapspier. Studies van de normale monnikskapspier wijzen op een betrekkelijk geringe toevoer van capillairen en een lage mitochondriale volumedichtheid in vergelijking met de spieren van de ledematen. In de normale trapezius zijn er enkele verschillen tussen mannen en vrouwen, waarbij vrouwen kleinere dwarsdoorsnede-oppervlakten van zowel type-1 als type-2 vezels hebben. Aangezien de mitochondriale volumedichtheid van een spier rechtstreeks verband houdt met zijn uithoudingsvermogen, zouden onze resultaten kunnen wijzen op een relatief lage oxidatieve capaciteit van de spiervezels en dus op weinig vermogen tot uithoudingswerk.

De aanwezigheid van mot-gegeten en rafelig-rode vezels wijst op een ongelijke verdeling en proliferatie van mitochondriën. Ophoping van mitochondriën wordt gezien in Gomori trichrome kleuring, en dit geeft het gerafelde uiterlijk. Mitochondriale proliferatie kan een compensatoir verschijnsel zijn bij aandoeningen of pathofysiologische toestanden die het oxidatieve metabolisme beïnvloeden. Gerafelde rode vezels lijken verband te houden met onvoldoende bloedtoevoer, zoals aangetoond door Heffner en Barron in 1978.

Raggerafelde rode en mottenetende vezels zijn niet specifiek voor fibromyalgie, maar worden vaak gezien bij chronische neuromusculaire aandoeningen. Ze zijn ook gevonden bij controles. Gerafelde rode vezels worden ook gevonden bij gelokaliseerde chronische schouderpijn, overwegend aan de pijnlijke kant en als de patiënt is blootgesteld aan statische belasting. Zij kunnen ook worden aangetroffen bij polymyalgia rheumatica, mitochondriale ziekten en experimentele ischemie.

De microcirculatie van de spieren kan op verschillende manieren worden gemeten. Lund et al. gebruikten een zuurstof-multipunt elektrode op het spieroppervlak bij 10 patiënten en 8 controles. De trapezius en de brachioradiale spieren werden bestudeerd. Een pathologische distributie van weefselzuurstofdrukwaarden werd gevonden bij alle patiënten maar slechts bij één van de controles. Deze resultaten wijzen op een abnormale capillaire microcirculatie, tenminste in het gebied van de tender point. De bloedstroom in het tender point gebied werd ook onderzocht met behulp van een intramusculaire naaldelektrode, en bij de patiënten werden lagere waarden gevonden.

Capillaire dichtheid werd onderzocht in de trapeziusspier bij 10 patiënten en 9 controles, en er werden geen verschillen gevonden tussen de twee groepen. Lindh et al. onderzochten de vastus lateralis spier en vonden een lagere dichtheid van capillairen (aantal capillairen per vezel en per mm2) bij fibromyalgiepatiënten. Lindman et al. vonden een grotere dikte van het endotheel van de haarvaten van fibromyalgiepatiënten. Soortgelijke veranderingen werden waargenomen door Fassbender en Wegner in 1973. Deze veranderingen worden veroorzaakt door of zijn de oorzaak van gelokaliseerde hypoxie. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met die van Gidlöf e.a., die afwijkingen van de haarvaten in de ledematen constateerden na door een tourniquet veroorzaakte ischemie. De endotheelveranderingen werden ook aangetroffen bij controles, maar zij kwamen vaker voor bij fibromyalgie. De spierdoorbloeding werd ook onderzocht door Bennett et al. met behulp van xenon 133 klaring, en er werden lagere waarden gevonden bij fibromyalgie.

De microcirculatie in de spier wordt gecontroleerd door plaatselijk geproduceerde metabolieten, het sympatische zenuwstelsel en humorale factoren. Bij acht patiënten die een stellate ganglion blokkade kregen met het plaatselijke verdovingsmiddel bupivacaïne, waren de patiënten met een totale sympathische blokkade vrij van pijn en tenderpoints in de arm. Schijnblokkade had dit effect niet. Larsson et al. onderzochten de bloedstroom met een laser Doppler techniek in de trapezius spier bij patiënten met schouderpijn aan slechts één kant. Aan de pijnvrije zijde was er een toename van de bloedstroom als de belasting toenam. Aan de pijnlijke zijde nam de bloeddoorstroming echter niet toe bij toename van de belasting. Ook dit wijst op een gestoorde lokale regulatie van de microcirculatie.

Hoeveelheden ATP en fosfocreatine werden geanalyseerd in spierbiopten van de trapezius en de tibialis anterior spier bij patiënten met fibromyalgie en in de trapezius spier van gezonde controles, en bij de patiënten werden lagere waarden gevonden dan bij de controles.

Studies met behulp van magnetische resonantie spectroscopie (MRS) hebben andere resultaten opgeleverd dan studies van spierbiopten. De MRS-studies werden alle uitgevoerd onder verschillende omstandigheden en in verschillende spieren.

In onze kliniek werden fibromyalgiepatiënten en controles bestudeerd in rust en onder verschillende werkbelastingen. In rust en onder submaximale belasting waren er geen verschillen tussen de twee groepen, maar onder maximale belasting produceerden de patiënten slechts half zo veel arbeid als de controles (A. Bengtsson et al., ingediend voor publicatie). De pH-verlaging was bij controles en patiënten gelijk, zoals bijvoorbeeld ook Vestergaard-Poulsen et al. hebben gevonden. De patiënten bereikten dus het niveau van pH-verlaging waarbij pijn en vermoeidheid het werk belemmeren na een veel kortere tijd en bij een geringere werkbelasting dan de controles. Park et al. vonden lagere ATP-waarden in rust bij patiënten met fibromyalgie . Oxidatieve enzymen werden onderzocht door Lindh et al. , die vonden dat 3-hydroxy CoA dehydrogenase en citraat synthase lager waren bij patiënten dan bij controles.

Maximale vrijwillige contractie is onderzocht bij fibromyalgie in verschillende studies, en al deze studies vonden een vermindering in spierkracht, maar wanneer de spier elektrisch werd gestimuleerd werden normale waarden gevonden. Jacobsen et al. vonden een significante vermindering van de isometrische en isokinetische kracht in de quadriceps-spier. Mengshoel et al. testten de grijpkracht in de dominante hand en vonden een significante vermindering van het spieruithoudingsvermogen, getest door herhaalde maximale grijpdruk, dynamisch uithoudingswerk en statisch uithoudingswerk.

Bäckman et al. presenteerden bewijs dat de verminderde kracht te wijten was aan een verminderde centrale activering van motorische eenheden. In een studie van Elert e.a. werden patiënten en controles gevraagd om 100 herhaalde schouderflexies uit te voeren. EMG werd gelijktijdig gecontroleerd. Pijn en perceptie van inspanning werden niet geregistreerd. Deze studie toonde echter aan dat patiënten met fibromyalgie EMG activiteit hadden tussen spiercontracties. Een hypothese is dat dit te wijten was aan de verlengde relaxatietijd die bij fibromyalgie werd vastgesteld. Wanneer de spier niet ontspant tussen de contracties, zou de microcirculatie van de spier aangetast kunnen zijn.

Wanneer de microcirculatie en het metabolisme van de spier aangetast zijn, kan spierpijn ontstaan in het werk, maar fibromyalgie patiënten hebben pijn in rust evenals wijdverspreide pijn en allodynie die niet verklaard kan worden door de resultaten van spierbiopsies. Pijn kan niet verklaard worden door de bevindingen van spierbiopsies als er geen toestand van centrale sensitisatie bestaat .

Pharmacologische analyses van pijn bij fibromyalgie toonden aan dat patiënten allen pijnvrij waren na epidurale blokkade . Pijn in rust verdween, evenals de tender points.

De effecten van intraveneuze infusie van morfine, lidocaine, ketamine en placebo werden geanalyseerd bij 18 patiënten. Slechts twee patiënten reageerden op placebo. Dertien reageerden op een of meer geneesmiddelen, maar niet op placebo. Slechts drie patiënten reageerden op geen enkel geneesmiddel of op placebo. Dertien patiënten reageerden op ketamine, dat NMDA (N-methyl-d-aspartaat)-receptoren blokkeert. Dit wijst op centrale sensitisatie als een belangrijke factor bij fibromyalgie en op de waarschijnlijkheid dat verschillende fibromyalgiepatiënten waarschijnlijk verschillende pijnmechanismen hebben .

Sörensen et al. bestudeerden experimenteel opgewekte spierpijn door infusie van hypertone zoutoplossing en toonden aan dat hyperalgesie bij fibromyalgie aanwezig is in spierweefsel zonder pijn. In de hersenvloeistof is de concentratie van substantie P hoger bij fibromyalgiepatiënten dan bij controles, en deze bevindingen zijn bevestigd door Russell .

De spierbiopsiestudies tonen aan dat er geen specifieke veranderingen zijn die onomstotelijk wijzen op fibromyalgie. Echter, mot-gegeten vezels, rafelige rode vezels en type 2 vezelatrofie wijzen erop dat de spieren betrokken zijn bij de pathogenese van fibromyalgie. Bovengenoemde studies wijzen erop dat de regulatie van de microcirculatie bij fibromyalgie is verstoord op een wijze die zou kunnen leiden tot sensibilisatie van de intramusculaire nociceptoren. Mijn conclusie uit de studies naar het spiermetabolisme bij fibromyalgie is dat er een defect is dat niet wordt gezien in rust en wanneer de patiënt werkt met een submaximale belasting, maar wel bij maximale belasting en bij statische contractie.

De pijnmechanismen zijn niet hetzelfde bij alle patiënten met fibromyalgie. Misschien brengt dit ons allemaal in verwarring omdat we verschillende fibromyalgiepatiënten zien naargelang we in een reumatologie-afdeling, een huisartsenpraktijk of een psychiatrische kliniek werken.

Bij de meerderheid van de patiënten is er echter sprake van een toestand van centrale sensitisatie. Bij deze patiënten kunnen veranderingen in de spieren, zoals mitochondriale veranderingen, een verandering in de microcirculatie en/of een verandering in het spiermetabolisme, de spier nociceptoren sensibiliseren en daardoor pijn, vermoeidheid en spierzwakte veroorzaken.

Het is belangrijk voor ons om de invloeden van andere chronische pijn mechanismen te begrijpen, zoals pijn-inhibitoire en pijn-faciliterende pathways, en de corticale en subcorticale processen die betrokken zijn bij de totstandkoming van chronische pijn. Studies van zowel perifere als centrale factoren zullen nodig zijn voordat we een volledig begrip hebben van pijn bij fibromyalgie.