Issue: Mei 2008

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

TOEGEVOEGD AAN EMAIL ALERTS

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer de nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

We konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Douglas W. Jackson, MD, stelt 4 vragen aan Alejandro González Della Valle, MD, over stijfheid van de knie die optreedt na totale knie arthroplastiek.

Eén van de meest frustrerende chirurgische gevolgen voor zowel de patiënt als de chirurg is de ontwikkeling van een stijve knie na de operatie. Hoewel dit onverwacht kan optreden na bijna elke knieoperatie, is het geen zeldzaam probleem na een volledige knieprothese. Voor dit interview heb ik Alejandro González Della Valle, MD, gevraagd om zijn inzicht en aanpak van dit probleem met ons te delen.

Douglas W. Jackson, MD
Chief Medical Editor

Douglas W. Jackson, MD: Wat is de prevalentie van stijfheid na een totale knieprothese?

Alejandro González Della Valle, MD: Het ligt tussen 5% en 7% en is naar mijn mening de meest voorkomende vroege lokale complicatie van totale knieprothesechirurgie (TKR), die de gecombineerde prevalentie van infectie, trombo-embolie en vroeg mechanisch falen overtreft. Pariente et al. onderzochten onlangs 5.714 TKR’s die tussen 1997 en 2003 bij 4.106 patiënten werden uitgevoerd. Manipulatie onder anesthesie was nodig in 399 gevallen (6,9%). Evenzo meldden Yercan et al. onlangs dat bij 1.188 opeenvolgende TKR-patiënten, 63 (5,3%) stijfheid ontwikkelden. Van de 56 patiënten die beschikbaar waren voor analyse, hadden 46 patiënten manipulatie nodig en 10 (0,84%) revisiechirurgie wegens stijfheid.

Jackson: Wat is de definitie van stijfheid?

González Della Valle: De zojuist genoemde cijfers moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat de definitie van stijve TKR in de loop der tijd is veranderd als gevolg van de hoge verwachtingen van patiënten en artsen ten aanzien van functie en bewegingsbereik (ROM) na de operatie. Patiënten hebben een kniebuiging van 65° nodig om te lopen, 70° om een voorwerp van de grond op te tillen, 85° om trappen te beklimmen, 95° om comfortabel te zitten en te staan, en 105° om schoenveters te strikken.

Alejandro González Della Valle

Nichols en Dorr in 1990 definieerden stijfheid na TKR wanneer er sprake was van een flexiecontractuur van 25° of wanneer de bewegingsboog minder dan 45° bedroeg. Christiensen et al. definieerden stijfheid in 2002 als de bewegingsboog minder dan 70° bedroeg. Yercan en collega’s, ten slotte, definieerden stijfheid in 2006 als de flexiecontractuur gelijk was aan of groter was dan 10° of de bewegingsboog kleiner was dan 95°. Veel van deze patiënten, vooral die met een ernstige beperking van de ROM, hebben ernstige invaliderende pijn die interfereert met hun activiteiten van het dagelijks leven en de kwaliteit van leven. Als gevolg van de eerder besproken problemen, en ondanks het gebruik van moderne TKR-implantaatontwerpen die een hoge flexie mogelijk maken, zal de relatieve frequentie van stijfheid waarschijnlijk toenemen.

Jackson: Wat zijn de meest voorkomende etiologieën die dit verlies van postoperatieve kniebeweging veroorzaken?

González Della Valle: Stijfheid na TKR is een multifactorieel, slecht begrepen probleem waarbij preoperatieve, operatieve en postoperatieve factoren kunnen worden geïdentificeerd. Identificatie van predisponerende factoren stelt de chirurg in staat om beter in te spelen op de verwachtingen van de patiënt voor postoperatieve ROM.

Ritter en Stringer meldden in 1979 dat patiënten met een voorgeschiedenis van posttraumatische artrose, diegenen die een hoge tibiale osteotomie ondergingen, diegenen met meerdere knieoperaties, en diegenen die zich presenteren met een beperkte preoperatieve ROM een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van postoperatieve stijfheid. De rol van obesitas is omstreden.

Retentie van posterieure osteofyten en een gebogen femurcomponent leiden tot de ontwikkeling van stijfheid in extensie en flexie.

Beeld: González Della Valle A

De technische fouten die leiden tot stijfheid na TKR kunnen in de volgende groepen worden ingedeeld: achtergebleven osteofyten in de posterieure condylen, onbalans van de flexie- en extensieopeningen, malalignment, componenten van onjuiste afmetingen en onnauwkeurige reconstructie van het patellofemorale gewricht. Deze fouten kunnen vaak worden gedetecteerd op gewone röntgenfoto’s en kunnen worden onderscheiden van andere bronnen van stijfheid (d.w.z. artrofibrose). Als revisiechirurgie voor stijfheid geïndiceerd is, verhoogt het aanpakken van deze technische fouten de kans op een succesvol resultaat (zie afbeelding). Het effect van het sluiten van het kapsel in flexie op de postoperatieve ROM is controversieel.

Postoperatieve factoren die mogelijk tot kniestijfheid leiden, zijn onder andere slechte motivatie en/of selectie van de patiënt, diepe infectie, heterotope ossificatie, pijnbeheersingsregime en agressieve anticoagulatietherapie die kan leiden tot de ontwikkeling van intra-articulaire hematomen met secundaire stijfheid. Keays et al. toonden aan dat antistolling met enoxaparine (Sanofi Aventis) de terugkeer van vroege flexie na TKR vertraagde. Hun studie vergeleek het effect van farmacologische tromboprofylaxe met enoxaparine en aspirine, op het herstel van ROM van 2 groepen van 75 opeenvolgende patiënten, gematched voor leeftijd, artritis ernst, en preoperatieve ROM. Patiënten met enoxaparine bereikten 90°, 100° en 110° flexie in respectievelijk 8,4, 10,4 en 12,4 dagen. Patiënten met aspirine bereikten dezelfde doelen in respectievelijk 6,8, 8,5 en 10,6 dagen (P<0,001). Er werd geen statistisch significant verschil in flexie gezien tussen de groepen 15 maanden na de operatie.

Jackson: Welke patiënten reageren het beste op een gesloten manipulatie onder narcose?

González Della Valle: De beste kandidaat is een gemotiveerde patiënt met een beperkte ROM die binnen 3 maanden na de operatie wordt vastgesteld. Een minimum van 90° flexie is nodig om trappen te lopen en comfortabel te zitten; daarom zijn patiënten die er na de operatie niet in geslaagd zijn ten minste 90° flexie te bereiken, kandidaten voor manipulatie.

Ik geloof dat manipulatie beter werkt om een beperkte flexie te corrigeren dan om een flexiecontractuur te overwinnen. Tijdens manipulatie wordt meer beweging bereikt door mechanische lysis van intra-articulaire verklevingen, zodat manipulaties die binnen de eerste 3 maanden na de operatie worden uitgevoerd, veiliger en doeltreffender zijn dan manipulaties die op een later tijdstip worden uitgevoerd. Bovendien heeft de eerste manipulatie de neiging succesvoller te zijn dan de daaropvolgende.

Het is van het grootste belang dat de patiënt na de manipulatie begint met een intensief fysiotherapieprogramma. Ik raad aan dat zij worden ontslagen met een CPM machine die zij thuis gebruiken en dat zij beginnen met een fysiotherapie programma met vijf bezoeken per week gedurende 3 weken, gevolgd door drie bezoeken per week voor nog eens 3 weken. Ze moeten thuis ook oefeningen zonder toezicht doen, cold packs gebruiken en de pijn goed onder controle hebben. Ik moedig hen aan dagelijks de ROM van de knieën bij te houden, gemeten met een goniometer, en ik volg hun vooruitgang op de voet.

Manipulatie is succesvol in het onder controle houden van de pijn en het vergroten van de bewegingsuitslag in 75% tot 90% van de gevallen. Helaas zullen sommige patiënten, zelfs een paar zonder predisponerende factoren voor stijfheid, artrofibrose ontwikkelen, een complicatie die nog steeds slecht wordt begrepen.

Voor meer informatie:

• Alejandro González Della Valle, MD, is assistent behandelend orthopedisch chirurg in het Hospital for Special Surgery in New York en assistent professor in de orthopedische chirurgie aan het Weill Medical College van de Cornell University. Hij is te bereiken bij Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; e-mail: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Revision of the stiff total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. The effect of anticoagulation on the restoration of range of motion after total knee arthroplasty: enoxaparin versus aspirin. J Arthroplasty. 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Revision surgery for stiff total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. Manipulation with prolonged epidural analgesia for treatment of TKA complicated by arthrofibrosis. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Predictive range of motion after total knee replacement. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Stijfheid na totale knie arthroplastiek: Prevalentie, management en uitkomsten. Knee. 2006;13:111-117.