De diagnose van lichamelijke aandoeningen hing vroeger uitsluitend af van symptomen en observaties, maar een enorme toename van nieuwe technologie heeft de geneeskunde van de 21e eeuw voorzien van een scala aan precisie diagnostische instrumenten – van biomarkers tot genetische testen – die hebben geleid tot verbazingwekkende vooruitgang in het definiëren en behandelen van ziekten.
Over de afgelopen tien jaar hebben vergelijkbare doorbraken in de cognitieve wetenschap, neuroimaging, en genomics geleid tot ongekende vooruitgang in het begrijpen van psychische aandoeningen, maar deze nieuwe biologisch onderbouwde bevindingen passen niet altijd netjes binnen de huidige op symptomen gebaseerde diagnostische categorieën.
In 2009 startte het Amerikaanse National Institute of Mental Health (NIMH) een ambitieus project om de noodzakelijke database te ontwikkelen voor het afleiden van een nieuw kader voor psychopathologie-onderzoek op basis van gedragsdimensies en neurobiologische maatregelen – het Research Domain Criteria Project (RDoC). Waar de huidige standaard in diagnostische criteria – de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) – zich louter baseert op waarneembare symptomen om geestesziekten te classificeren, beoogt RDoC systematische neurowetenschap te gebruiken om psychopathologie te bestuderen op basis van cognitieve domeinen en biologische kenmerken.
“In tegenstelling tot onze definities van ischemische hartziekte, lymfoom of AIDS, zijn de DSM-diagnoses gebaseerd op een consensus over clusters van klinische symptomen, niet op enige objectieve laboratoriummaatregel,” schreef Thomas R. Insel, de directeur van NIMH, op zijn blog. “In de rest van de geneeskunde zou dit gelijk staan aan het creëren van diagnostische systemen op basis van de aard van pijn op de borst of de kwaliteit van koorts.”
Zes jaar na het debuut van het project, presentatoren op het Society for a Science of Clinical Psychology Symposium op de 2015 APS Annual Convention in New York City gingen in op de potentiële risico’s en beloningen van de groeiende rol van RDoC in de klinische psychologische wetenschap.
APS Fellow Bruce Cuthbert, directeur van de nieuwe RDoC-eenheid bij NIMH, trapte het symposium af met een samenvatting van de missie van RDoC en een update van nieuwe ontwikkelingen.
Een van de belangrijkste doelen van RDoC is het bieden van een breed kader voor het uitvoeren van onderzoek naar psychische stoornissen vanuit een geheel nieuw perspectief. Het RDoC raamwerk kan worden geïllustreerd door een matrix, waarin gespecificeerde functionele dimensies van gedrag, “onderzoeksconstructen,” de rijen van de matrix vormen. Elk van deze constructen, op zijn beurt, is gegroepeerd onder een van de vijf domeinen:
De kolommen van de matrix bestaan uit eenheden van analyse die verschillende klassen van variabelen vertegenwoordigen die kunnen worden gebruikt om elk construct te bestuderen, zoals genen, moleculen, cellen, neurale circuits, fysiologie, gedragingen, zelf-rapportages, en paradigma’s.
In plaats van onderzoek te beperken tot clusters van symptomen, is het doel van de RDoC matrix om onderzoekers de flexibiliteit te geven om studies te maken die hun onderzoeksvragen optimaal beantwoorden. Om deze nieuwe benadering te bevorderen, heeft de RDoC unit van het NIMH een nieuw online discussie forum geopend, waar onderzoekers en clinici vrijelijk met elkaar kunnen converseren en samenwerken rond het RDoC raamwerk. Zij worden ook sterk aangemoedigd om hun data te delen in een RDoC database. Naarmate het aantal datasets toeneemt, kunnen onderzoekers de data ontginnen om subgroepen van patiënten te identificeren en uiteindelijk beter toegesneden behandelingen te ontwikkelen.
“De weg naar betere therapeutica begint met betere diagnostiek, en dat is waar RDoC om de hoek komt kijken,” concludeert Cuthbert.
Eva Henje Blom (Karolinska Institutet, Zweden, en University of California, San Francisco) gebruikt RDoC om nieuwe, en hopelijk effectievere, behandelingen voor depressie bij adolescenten te ontwerpen en te implementeren. In haar werk met tieners worstelt ze met de lage diagnostische validiteit van het DSM-systeem en de diversiteit aan symptomen en comorbiditeiten die bij tienerdepressie voorkomen. Depressiesymptomen uiten zich vaak verschillend over de levensloop en tussen de geslachten. De huidige studie van Henje Blom, Training for Awareness, Resilience, and Action (TARA), is gericht op het ontwikkelen en testen van de haalbaarheid van een nieuw behandelingsprogramma dat gebruik maakt van het RDoC-gebaseerde raamwerk voor het identificeren van de symptomen en neurocircuits die specifiek zijn voor de psychopathologie van depressie bij adolescenten.
“We hebben de belangrijkste RDoC-functiedomeinen geïdentificeerd die betrokken zijn bij depressie bij adolescenten en hebben ze georganiseerd op een manier die prioriteit geeft aan domeinen waarvan wordt gedacht dat ze de psychopathologie aansturen,” zegt ze.
Bijvoorbeeld, adolescenten die lijden aan een ernstige depressie vertonen consequent hyperreactiviteit voor emotionele stimuli in limbische neurale circuits. waarvan wordt verondersteld dat het de hersenontwikkeling beïnvloedt en hun risico op emotionele impulsiviteit en ruminatie verhoogt.
Nog in de vroege stadia, is de TARA-interventie een 12 weken durend programma waarin tieners wekelijks samenkomen met leeftijdsgenoten en twee leraren, een clinicus en een yoga / mindfulness leraar om bottom-up regulatie te leren en interoceptief bewustzijn te vergroten. Patiënten leren bijvoorbeeld yoga-geïnspireerde ademhalingstechnieken om de vagale en sensorische gevoeligheid te verhogen. Deze oefeningen zijn bedoeld om limbische hyperactivatie te verminderen, en helpen de tieners strategieën te vinden om zichzelf te kalmeren.
Niet alle sprekers op het symposium steunden RDoC in zijn huidige vorm echter zonder voorbehoud. Jerome Wakefield van de Universiteit van New York, bezorgd over de RDoC benadering van het identificeren van geestelijke stoornissen, beriep zich op de beroemde woorden van Ludwig Wittgenstein: “In de psychologie zijn er experimentele methoden en conceptuele verwarring… Het bestaan van de experimentele methode doet ons denken dat we de middelen hebben om de problemen op te lossen die ons bezighouden; maar probleem en methode gaan aan elkaar voorbij.”
Wakefield bekritiseert RDoC vanwege het ontbreken van een serieuze conceptuele component die zijn ambitieuze empirisme effectief zou kunnen verbinden met de conceptuele diagnoseproblemen die het wil oplossen.
RDoC, aldus Wakefield, is gebaseerd op de aanname dat, omdat alle mentale processen plaatsvinden in hersenweefsel, daarom alle mentale stoornissen wel hersenaandoeningen moeten zijn. Om de ongeldigheid van deze gevolgtrekking te illustreren, gebruikt Wakefield de analogie van computers: Alle software draait in hardware, maar niet alle softwarestoringen zijn hardwarestoringen.
“Het vindt plaats in hersenweefsel, maar het kan geen hersenstoornis zijn. Wat gestoord is, kan zich strikt op psychologisch niveau afspelen,” legt Wakefield uit. “Het neerleggen van criteria op basis van circuitactivatie maakt iets nog geen stoornis.”
Sommigen hebben soortgelijke zorgen geuit dat het RDoC-kader te reductionistisch is, met een te grote nadruk op neurale circuits en genetica. Joan Kaufman (Yale School of Medicine, Kennedy Krieger Institute en Johns Hopkins) betoogde in haar presentatie echter dat nieuwe bevindingen over neuroplasticiteit en epigenetica dit argument weerleggen.
“Oude dichotomieën van nature versus nurture zijn achterhaald. De dynamische interacties tussen genen en omgeving, ervaring, en de hersenen, zijn ontelbaar,” zei ze. “Inzicht in deze dynamische interacties is de kern van de RDoC missie.”
Er is bijvoorbeeld brede overeenstemming dat de effecten van ernstige stress worden gemedieerd door veranderingen in de hersenstructuur en -functie. De klinische betekenis van deze hersenveranderingen wordt echter niet begrepen – en de aard van de gen-omgevingsinteracties die deze hersenveranderingen voeden, blijft ongrijpbaar.
Kaufman heeft de RDoC gebruikt in haar eigen onderzoek naar mishandelde kinderen en noemt verschillende voordelen van dit raamwerk boven de DSM voor haar onderzoeksgebied. Kinderen die mishandeld worden lopen een hoog risico op het ontwikkelen van een breed scala aan psychiatrische problemen, waaronder posttraumatische stress-stoornis, depressie en stoornissen in het gebruik van middelen. Deze verschillende aandoeningen komen vaak samen voor en duren vaak voort tot in de volwassenheid. Angst-, stemmings- en middelengebruikstoornissen worden in verband gebracht met veranderingen in in elkaar grijpende hersencircuits, waarbij elk van deze hersencircuits is opgenomen in de RDoC-matrix.
“De hersenen zijn niet georganiseerd volgens de DSM,” merkte Kaufman op. Maar het integreren van meerdere analyse-eenheden zal vooruitgang brengen in het optimaliseren van behandelingen voor geestesziekten.