1 – Definitie

ARVD is een aandoening van de hartspier die gepaard gaat met ventriculaire aritmieën en plotse dood. Zij wordt gekenmerkt door structurele en functionele afwijkingen van de rechterhartkamer ten gevolge van de vervanging van het myocard door vet- en vezelig weefsel. De plaatsen van betrokkenheid van de anatomische afwijkingen worden gevonden in de zogenaamde driehoek van dysplasie (de rechter ventriculaire subtricuspidale gebieden, de apex en het infundibulum)(4).
Arrythmogene rechterventrikel dysplasie (ARVD) is een erfelijke ziekte, typisch overgeërfd als een autosomaal dominant kenmerk met variabele penetrantie en onvolledige expressie(1). Er is een autosomaal recessieve variant geassocieerd met palmoplantaire keratose en wally haar, genaamd de ziekte van Naxos.

2 – Prevalentie

De prevalentie in de algemene bevolking is ongeveer 1:2500 tot 1:5000
Het is echter afhankelijk van geografische omstandigheden, bijvoorbeeld in bepaalde regio’s van Italië (Padua, Venetië) en Griekenland (eiland Naxos), is de prevalentie verhoogd(2). Het is verantwoordelijk voor 5% tot 10% van onverklaarde plotselinge hartdood bij personen jonger dan 65 jaar(3).
Het komt voor bij jonge volwassenen met een man-vrouw verhouding van 2,7/1. Na hypertrofische hartziekte is het de nummer één oorzaak van plotselinge hartdood bij jongeren.

3 – Diagnose

De diagnose van ARVD is vaak moeilijk omdat er niet één test bestaat. De diagnose is gebaseerd op de aanwezigheid van structurele, histologische, elektrocardiografische en genetische factoren volgens het Task Force Report van McKenna et al. uit 1994 (5) (tabel 1) en een wijziging van de Task Force door Homid et al. (6) (tabel 2) om de diagnostische gevoeligheid van eerstegraads familieleden voor vroege opsporing van de ziekte te verhogen.

A) Klinische anamnese
Eerst beginnen we met het gemakkelijkste hulpmiddel, namelijk de klinische anamnese.
De klinische presentatie varieert van asymptomatische vormen tot hartkloppingen, vermoeidheid, syncope of zelfs een hartstilstand, meestal tijdens inspanning. Deze symptomen zijn te wijten aan ventriculaire ectopische slagen, aanhoudende ventriculaire tachycardie van linker bundeltakblok configuratie of rechter ventriculair falen(4).

We kunnen vier stadia onderscheiden in de natuurlijke geschiedenis van deze ziekte(7):
a) de vroege of stille fase, het is een subklinische fase met verborgen structurele afwijkingen
b) de instabiele fase met elektrische stoornissen
c) de rechter ventrikelinsufficiëntiefase
d) de laatste fase met progressief biventriculair falen, dat gedilateerde cardiomyopathie nabootst

B) Diagnostische test
1.- Elektrocardiogram

Er zijn verschillende ECG-kenmerken in de criteria voor de diagnose van ARVD:
a) T-golfinversies in V1 tot en met V3 (minder belangrijk diagnostisch criterium, maar een van de meest voorkomende ECG-afwijkingen, aanwezig bij 85% van de patiënten (8)
b) QRS-duur = 110 ms in V1 tot en met V3
c) Epsilon-golf (elektrische potentialen na het einde van het QRS-complex). Het is een belangrijk diagnostisch criterium dat in tot 30% van de gevallen van ARVD wordt aangetroffen.

Er zijn nog andere ECG-markers van ARVD gerapporteerd: QRS- en QT-dispersie, pariëtaal blok gedefinieerd als een QRS-duur in de afleidingen V1 tot en met V3 die de QRS-duur in afleiding V6 met > 25 ms overschrijdt, een verlengde S-golf upstroke in V1 tot en met V3 = 55 ms (het werd gezien als het meest voorkomende ECG-kenmerk in 95% van ARVD8

2.- Myocardiale beeldvorming

2.- Myocardiale beeldvorming

.1 Echocardiografie

Het is de meest gebruikte niet-invasieve beeldvormingstechniek, maar het is niet altijd de optimale beeldvormingstechniek bij zwaarlijvige patiënten en bij patiënten met longemfyseem.
Echocardiografie is de initiële diagnostische benadering bij patiënten die verdacht worden van ARVD. De voornaamste bevindingen zijn (9):

– rechterventrikelverwijding en hypokinesie
– geïsoleerde verwijding van het rechterventrikeluitstroomkanaal
– verhoogde reflectiviteit van de moderatorband
– end-diastolische aneurysma’s
– akinesis-dyskinesis van het inferobasale segment en de rechterventrikel apex
– prominente apicale trabeculae

2.2. Rechterventrikelcontrastangiografie

Deze techniek wordt beschouwd als de referentiestandaard voor de diagnose van ARVD (10). Zij bestaat uit akinetisch-dyskinetische gebieden gelokaliseerd in de anatomische driehoek van dysplasie. Wegens de invasieve techniek, de blootstelling aan röntgenstralen en de interobservervariabiliteit wordt deze methode echter niet op grote schaal gebruikt (9).

2.3 Computertomografie

Computertomografie is in staat de diagnose te stellen van patiënten met ARVD. Dery et al11, toonden als eersten een uitgezette hypokinetische rechterventrikel aan bij een patiënt met ARVD.
Verkenningen van ARVD op elektron-beam computertomografie zijn7:

– de aanwezigheid van epicardiaal vet of intramyocardiale vetafzettingen
– opvallende trabeculaties met lage attenuatie
– uitgezette hypokinetische rechterventrikel
– geschulpte verschijning van de rechterventrikelwand

Huidig is computertomografie niet de optionele beeldvormingsmodaliteit voor eerste screening vanwege de hoge stralingsbelasting.

2.4 Cardiovasculaire magnetische resonantiebeeldvorming

Magnetische resonantie (MR) is een uitstekend instrument voor het zichtbaar maken van de rechterhartkamer; het maakt een driedimensionale evaluatie van de ventriculaire anatomie en volumes mogelijk en in vergelijking met andere technieken kan het de vervanging van myocardiaal vet- en vezelweefsel beter herkennen, hoewel vetinfiltratie van de rechterhartkamer niet exclusief is voor ARVD, aangezien het in meer dan 50% van normale harten bij ouderen voorkomt. De aanwezigheid van transmurale vetvervanging of diffuse verdunning van het rechterventrikelmyocardium moet echter worden beschouwd als een belangrijk criterium voor de diagnose van ARVD.

MR kan ook worden gebruikt om zowel de systolische als de diastolische functie te beoordelen. Verscheidene studies hebben de aanwezigheid van rechterventrikel-diastolische disfunctie als een vroege marker van de ziekte aangemerkt (12)
De typische criteria die met MR kunnen worden aangetoond zijn:
– aanwezigheid van gebieden met hoge signaalintensiteit die wijzen op de vervanging van myocard door vet (hoofdcriterium)
– vezelvervanging die leidt tot diffuse verdunning van het rechterventrikelmyocard (hoofdcriterium)
– aneurysma van de rechterventrikel en het rechterventrikeluitstroomkanaal (hoofdcriterium)
– verwijding van de rechterventrikel en het rechterventrikeluitstroomkanaal (bij ernstige ernst, hoofdcriterium; bij licht, minder belangrijk criterium)
– regionale contractieafwijkingen (minder belangrijk criterium)
– algehele systolische disfunctie (belangrijk criterium) en algehele diastolische disfunctie (minder belangrijk criterium)

Cardiovasculaire magnetische resonantiebeeldvorming biedt belangrijke anatomische, morfologische, functionele en flowdynamische criteria voor het stellen van de diagnose ARVD, hoewel de diagnose ARVD moet worden gesteld op basis van de criteria van de taskforce en niet alleen op basis van structurele afwijkingen.

2.5 Endomyocardiale biopsie

Histologische diagnose is definitief, maar endomyocardiale biopsie is controversieel vanwege het segmentale karakter van de ziekte en de monsters worden gewoonlijk uit het septum verkregen (13). Complicaties kunnen optreden zoals tamponade en perforatie.

4 – Behandeling van patiënten met ARVD

Vóór behandeling moet men de voorspellers van mortaliteit en risicostratificatie kennen. Uit de studie van Hulot et al (14) bleek dat ten minste 1 episode van linkerbundeltakblok ventriculaire tachycardie, klinische tekenen van rechter ventrikelinsufficiëntie en linker ventrikel disfunctie geassocieerd waren met cardiovasculaire sterfte.
Het probleem is dat het optreden van plotselinge dood niet gerelateerd is aan ziekteprogressie en plotselinge dood de eerste manifestatie van de ziekte zou kunnen zijn.

1.- Antiaritmica

Antiaritmica zijn de initiële en meest gebruikte therapie. Bèta-adrenerge blokkerende middelen worden aanbevolen om adrenerge gestimuleerde aritmie te verminderen.
Het meest succesvolle middel is sotalol. Sotalol was doeltreffender dan bètablokkers of amiodaron bij patiënten met induceerbare en niet-induceerbare ventrikeltachycardie (VT), toegediend in doses variërend van 320 tot 480 mg/dag (sotalol voorkwam VT tijdens geprogrammeerde ventriculaire stimulatie bij 68%, terwijl amiodaron 26% en klasse Ia en Ib 5,6% en klasse Ic slechts bij 3% van de patiënten voorkwam). (15).

2.- Katheterablatie

Radiofrequente ablatie (RF) wordt gebruikt bij therapieresistente/intolerante of onophoudelijke ventriculaire tachycardie. Het doel van RF-ablatie is het elimineren van geleidingsbanen. In slechts 30 tot 65% van de gevallen is het succes volledig. Door de progressieve en diffuse aard van de ziekte is het moeilijk om meerdere aritmogene foci te elimineren.16
Het patologische substraat wordt tijdens elektrofysiologisch onderzoek geregistreerd als een laag amplitude, gefractioneerd endocardiaal signaal dat een verminderde lokale endocardiale geleidingssnelheid weerspiegelt.7

3.- Implanteerbare cardioverter-defibrillatortherapie

Patiënten bij wie het risico op plotse hartdood hoog wordt geacht, moeten een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) krijgen. Dit zijn degenen die 1) gereanimeerd zijn na een hartstilstand met een voorgeschiedenis van syncope, 2) bedreigende aritmieën hebben die niet volledig worden onderdrukt door behandeling met antiaritmica en 3) met een familiegeschiedenis van hartstilstand in eerstegraads verwanten (primaire preventie).
ICD’s werken door het geven van antitachycardie pacing en defibrillatie schokken wanneer aritmieën optreden.
ICD therapie is haalbaar en veilig bij patiënten met ARVD met een lage incidentie van korte termijn en lange termijn complicaties. Dit instrument speelt een belangrijke rol bij de behandeling van ventriculaire aritmieën; meer dan driekwart van de ARVD-patiënten kreeg een geschikte ICD-therapie tijdens een gemiddelde follow-up van 3,5 jaar (17)
Echter kunnen er complicaties optreden bij ICD-therapie als gevolg van de vervanging van het myocard van de rechterhartkamer door vet en fibrotisch weefsel. Deze omvatten perforatie als gevolg van het dunner worden van de rechterventrikelwand, moeilijkheden bij de plaatsing van de lead bij ontoereikende R-golfamplitudes of hoge pacingdrempels, inadequate sensing of pacing tijdens de follow-up als gevolg van ziekteprogressie en het niet kunnen beëindigen van ventriculaire aritmieën bij stijgende defibrillatiedrempels (18).

4.- Behandeling van hartfalen

Wanneer rechterventriculair of biventriculair falen optreedt, bestaat de behandeling uit de huidige therapie voor hartfalen, inclusief diuretica, bètablokkers, angiotensine-converterende enzymremmers en anticoagulantia.
Curatieve therapie in geval van refractair congestief hartfalen en/of ritmestoornissen is harttransplantatie.

Figuur 1. Opname van een post-excitatie epsilon golf (pijlen) in de rechter precordiale afleidingen.

Figuur 2. ECG-opname met 12 afleidingen van VT met linkerbundeltakblok-morfologie

Tabel 1. Criteria voor de diagnose van rechterventrikeldysplasieI Globale en/of regionale disfunctie en structurele veranderingen

Groot	Zeer ernstige dilatatie en vermindering van de rechterventrikel ejectiefractie zonder (of slechts lichte) verslechtering van de LV
	Lokale aneurysma’s van de rechterventrikel (akinetische of dyskinetische gebieden met diastolische uitstulping)
Zeer segmentaire dilatatie van de rechterventrikel
Minder	Mindere globale dilatatie van de rechterventrikel en/of vermindering van de ejectiefractie bij normale linker ventrikel
	Milde segmentale dilatatie van de rechter ventrikel
	Regionale hypokinesie van de rechter ventrikel

II Weefselkarakterisering van de wanden

Groot

Vezelige vervanging van myocardium bij endomyocardiale biopsie

III Afwijkingen in de repolarisatie

Minder

Inverteerde T-golven in rechter precordiale afleidingen (V2 en V3) bij mensen ouder dan 12 jaar; zonder rechterbundeltakblok

IV Depolarisatie-/conductieafwijkingen

Major	Epsilongolven of plaatselijke verlenging (>110 ms) van het QRS-complex in rechter precordiale afleidingen (V1-V3)
Minor	Late potentialen (signaalgemiddelde ECG)

V Aritmieën

Minor	Linkerbundeltakblok type ventriculaire tachycardie (aanhoudend en niet-aanhoudend) (ECG, Holter, inspanningstest).
Frequente ventriculaire extrasystolen (meer dan 1000/24u)

VI Familieanamnese

Meervoudige	Familiaire aandoening bevestigd bij necropsie of operatie
Minor	Familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige plotse dood (< 35 jr) door vermoedelijke rechterventrikeldysplasie.
	Familiaire voorgeschiedenis (klinische diagnose op basis van huidige criteria)

Tabel 2. Voorgestelde wijziging van Task Force voor de diagnose van familiair ARVD

ARVD in een eerstegraads familielid plus een van de volgende:

1.- ECG	T-wave inversie in rechter precordiale afleidingen (V2 en V3)
2.- ECG	3>T-wave inversie in rechter precordiale afleidingen (V2 en V3)
2.- SAECG	Late potentials gezien op signaalgemiddelde ECG (SAECG)
3.-Aritmestoornissen	LBBB type VT op ECG, Holter monitoring of tijdens inspanningstesten. Extrasystolen > 200 over een periode van 24 uur
4.- Structurele of functionele afwijking van RV	Milde globale RV dilatatie en/of EF reductie met normale LV Milde segmentele dilatatie van RV Regionale RV hypokinesie

De inhoud van dit artikel geeft de persoonlijke mening van de auteur(s) weer en is niet noodzakelijkerwijs het officiële standpunt van de Europese Sociëteit voor Cardiologie