Inleiding

Prostaatkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen in het Verenigd Koninkrijk. De incidentie is de afgelopen tien jaar met 22% gestegen (Cancer Research UK, 2012a); in 2010 werden 40.975 gevallen gediagnosticeerd (CRUK, 2012b). Deze stijging is te wijten aan de toenemende leeftijd van de bevolking en de verbetering van de diagnostische tests.

Trends in overleving van 2005-2009 geven aan dat 93,5% van de mannen bij wie prostaatkanker wordt vastgesteld, naar verwachting ten minste één jaar zal overleven en 81,4% vijf jaar of langer (CRUK, 2012c). In 2011 waren er in het Verenigd Koninkrijk 10.793 sterfgevallen als gevolg van prostaatkanker. Hoewel het sterftecijfer de afgelopen 30 jaar met 20% is gedaald, blijft het de op een na meest voorkomende doodsoorzaak door kanker bij mannen, goed voor 13% van alle sterfgevallen door kanker bij mannen (CRUK, 2013a).

Risicofactoren

De geïdentificeerde risico’s van prostaatkanker zijn leeftijd, familiegeschiedenis en etnische afkomst; er is geen bewijs dat veranderingen in levensstijl het risico verminderen (CRUK, 2013b).

Leeftijd

Het risico op het ontwikkelen van prostaatkanker neemt toe met de leeftijd en de meeste diagnoses komen voor bij mannen van 75-79 jaar. Tussen 2008 en 2010 was slechts 1% van de diagnoses bij mannen van 50 jaar of jonger, en 75% van de mannen was ouder dan 65 jaar (CRUK, 2012a).

Familiegeschiedenis

Mannen bij wie de vader is gediagnosticeerd met prostaatkanker hebben een 112-140% verhoogd risico; degenen die ook een broer hebben met de ziekte hebben een 187-230% verhoogd risico. Een tweedegraads familielid (oom, neef, grootvader) bij wie de aandoening is vastgesteld, verhoogt het risico met 90-95% (CRUK, 2013b).

Mannen bij wie borstkanker bij de moeder is vastgesteld, hebben een 19-24% verhoogd risico op prostaatkanker (CRUK, 2013b). Mutatie van het BRCA2-gen, dat het meest in verband wordt gebracht met het risico op borstkanker, veroorzaakt een vijfvoudig verhoogd risico op prostaatkanker; dit risico kan meer dan zevenvoudig hoger zijn bij mannen jonger dan 65 jaar (CRUK, 2013b).

Ethnische afkomst

Zwarte mannen die in het Verenigd Koninkrijk wonen, lopen driemaal zoveel risico op prostaatkanker als Kaukasische mannen (Ben-Shlomo et al, 2007); zij worden gemiddeld drie tot vijf jaar eerder gediagnosticeerd dan blanke mannen. Aziatische mannen hebben een lager risico (National Cancer Intelligence Network en CRUK, 2009).

De prostaatklier

De prostaatklier ontwikkelt zich na de puberteit als gevolg van de testosteronpiek. Hij lijkt qua grootte en vorm op een walnoot, en bevindt zich aan de basis van de blaas, rond de urinebuis tussen het rectum en de symphisis pubis (Fig 1). De ejaculatoire kanalen openen zich net lateraal van het verumontanum, waar de inhoud van de zaadblaasjes wordt geledigd; zaadvocht en prostaatafscheiding worden gemengd tot sperma.

De prostaatklier is verdeeld in vier zones (Fig 2). De overgangszone wordt het meest aangetast door goedaardige vergroting, terwijl 70% van de prostaatkankers wordt gevonden in de perifere zone (Dasgupta en Kirby, 2012).

Prostaatkanker

De meeste prostaatkankers zijn adenocarcinomen (meestal van klierachtige oorsprong); af en toe worden andere typen gevonden, zoals kleincellige of urotheliale kankers.

Prostaatadenocarcinomen worden ingedeeld met de Gleason-telscore van 1 (goed gedifferentieerde cellen) tot 5 (slecht gedifferentieerde cellen); de som wordt berekend door de scores voor de meest verspreide en de op één na meest verspreide cellen op te tellen. Als bijvoorbeeld de meeste cellen slecht gedifferentieerd zijn en de op een na meest verspreide cellen niet zo slecht gedifferentieerd zijn, is de somscore 5+4=9; 3+3=6 is de laagste graad die bij naaldbiopsie wordt gediagnosticeerd (Dasgupta and Kirby, 2012).

Tekenen en symptomen

Gelokaliseerde prostaatkanker is meestal asymptomatisch. Het wordt vaak incidenteel gediagnosticeerd, na onderzoek van symptomen van de lagere urinewegen, waaronder:

• Slechte urinestroom;
• Urinaire frequentie, vooral ’s nachts;
• Urinaire aarzeling;
• Gevoel van onvolledige lediging van de blaas;
• Urinaire urgentie;
• Incontinentie;
• Urinaire tractus infectie.

Mannen met een plaatselijk gevorderde ziekte kunnen symptomen vertonen van: hematurie; hemospermie (bloed in het sperma); erectiestoornissen; moeilijkheden met urineren; retentie van urine of anurie; en pijn in de penis, perineum of suprapubisch.

Symptomen van uitgezaaide ziekte zijn onder meer botpijn, pathologische fractuur, ruggenmergcompressie, anemie, beenlymfoedeem en hypercalciëmie (Dasgupta en Kirby, 2012).

Diagnose en behandeling

Prostaatkanker wordt gediagnosticeerd met behulp van een combinatie van prostaat-specifiek androgeen (PSA) bloedonderzoek, digitaal rectaal onderzoek (DRE), biopsie en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) scan; een botscan kan worden gebruikt voor staging.

PSA

Prostaat-specifiek antigeen is een eiwit dat wordt geproduceerd door cellen in de prostaat; de rol ervan is om geëjaculeerd sperma vloeibaar te maken, waardoor de beweeglijkheid van sperma wordt vergroot.

Prostaatafwijkingen, zoals goedaardige vergroting, infectie en kanker, kunnen de hoeveelheid PSA die in de bloedbaan vrijkomt verhogen, dus PSA wordt gemeten met een bloedtest (Dasgupta en Kirby, 2012). Trauma, bijvoorbeeld door katheterisatie, kan het PSA-resultaat ook verhogen.

Tabel 1 toont de leeftijdsspecifieke PSA-referentiebereiken.

De PSA-test is geen nauwkeurige diagnostische test voor prostaatkanker. Slechts bij ongeveer 25% van de mannen met een PSA van 4-10ng/ml die een biopsie ondergaan, zal prostaatkanker worden gediagnosticeerd (Burford et al, 2009), terwijl Thompson et al (2004) ontdekten dat 15% van degenen met een PSA van minder dan 4ng/ml bij een biopsie prostaatkanker had.

Hoewel er geen nationaal programma is om op prostaatkanker te screenen, moet aan mannen boven de 50 jaar die om screening verzoeken, na afweging van de gevolgen, een PSA-test worden gegeven (Burford et al, 2009). Tabel 2 geeft een overzicht van de voordelen en risico’s van deze test bij asymptomatische mannen.

DRE

De grootte van de prostaat kan worden geschat op DRE, waarmee afwijkingen kunnen worden opgespoord die wijzen op prostaatkanker, waaronder knobbeltjes, asymmetrie, verharding (hardheid) en aanhechting aan omliggend weefsel – wat wijst op een gevorderde ziekte.

Transrectaal echoscopisch onderzoek en biopsie

Biopsies van de prostaat, geleid door een ultrasone sonde die in het rectum wordt ingebracht, worden uitgevoerd bij mannen met een verhoogd leeftijdsspecifiek PSA en/of abnormale DRE. Met TRUS kan het prostaatvolume nauwkeurig worden beoordeeld en kunnen eventuele abnormale gebieden die in de perifere zone worden gezien, gericht worden onderzocht voor een biopsie.

Profylactische antibiotica zijn essentieel vanwege een risico van 0-2% op ernstige infectie, waaronder bacteriëmie, urosepsis of abces (NCCC, 2014). Andere bijwerkingen zijn bloed in urine, ontlasting en sperma – dat na twee weken nog steeds aanwezig kan zijn, pijn en koorts; naar schatting 1,4% van de patiënten ervaart symptomen die ernstig genoeg zijn om opname in het ziekenhuis te vereisen (Rosario et al, 2012).

MRI-scan

Multiparametrische MRI scant de hele prostaat en wordt gebruikt om prostaatkanker te stadiëren na een biopsie en vóór de planning van de behandeling voor mannen van wie wordt verwacht dat ze een curatieve behandeling krijgen. De MRI-scan laat zien of de tumoren beperkt zijn tot de prostaat en of er sprake is van lokale of verre verspreiding van de ziekte (Kirkham et al, 2013)

Botscan

Radio-isotoop botscans worden uitgevoerd om te zoeken naar botmetastasen. Een botscan is waarschijnlijk niet positief bij een PSA <10ng/ml (NICE, 2014) en wordt daarom alleen uitgevoerd bij mannen met een intermediair of hoog risico op ziekte.

Patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat zij uitgezaaide prostaatkanker hebben – bijvoorbeeld patiënten met een PSA >20ng/ml of röntgenfoto’s die mogelijke uitzaaiingen als oorzaak van botpijn laten zien – zullen waarschijnlijk een botscan laten uitvoeren in plaats van een TRUS.

Behandelingsopties

Alle patiënten bij wie prostaatkanker wordt vastgesteld, krijgen een overzicht van hun medische voorgeschiedenis, histologie en eventuele beeldvorming die is uitgevoerd, en er wordt een risicocategorie aan hun ziekte toegewezen (NICE, 2014). De behandeling zal afhangen van de risicocategorie en het stadium van de ziekte.

Gelokaliseerde ziekte

Actief toezicht wordt aanbevolen voor mannen met gelokaliseerde prostaatkanker met een laag risico; zij hebben ook de keuze uit radicale prostatectomie of radicale radiotherapie.

Hoewel actieve behandeling zou worden aanbevolen aan mannen met gelokaliseerde prostaatkanker met een gemiddeld of hoog risico, kiezen sommigen voor actief toezicht. Tabel 3 beschrijft de stadiëring van prostaatkanker.

Het doel van actieve bewaking is een vroegtijdige opsporing van ziekteprogressie, zodat behandeling kan worden toegepast zolang de ziekte nog te genezen is. Patiënten vermijden het risico van bijwerkingen tot het nodig is, en sommigen hebben nooit een behandeling nodig. Een van de belangrijkste nadelen is angst, en sommige patiënten kiezen voor behandeling boven de onzekerheid van het leven met onbehandelde kanker (NHS, 2012).

Radicale prostatectomie

Verwijdering van de prostaatklier en de zaadblaasjes met als doel prostaatkanker te genezen. Het is een ingrijpende operatie en wordt alleen aangeboden aan mannen die fit zijn en geen andere gezondheidsaandoeningen hebben (NICE, 2014).

Histologisch onderzoek van de prostaatklier kan uitwijzen of genezing is bereikt. Als al het aangetaste weefsel is verwijderd, zal PSA niet meer aantoonbaar zijn bij bloedonderzoek. Als uit histologisch onderzoek of PSA-controle blijkt dat er na prostatectomie ziekteprogressie optreedt, kan salvage radiotherapie mogelijk zijn.

De nadelen van chirurgie zijn onder meer mogelijke complicaties zoals longembolie. Langdurige urine-incontinentie en erectiestoornissen kunnen worden geminimaliseerd door zenuwsparende technieken tijdens de operatie, of behandeling met bekkenbodemoefeningen, medicatie, verdere chirurgie of een combinatie hiervan (Kirby en Patel, 2014).

Externe radicale radiotherapie

Externe radicale radiotherapie kan in elk stadium van de ziekte worden aangeboden. Het kan worden gebruikt om gelokaliseerde prostaatkanker te genezen, om de ziektecontrole te verbeteren bij lokaal gevorderde prostaatkanker en/of voor pijnbestrijding bij uitgezaaide prostaatkanker (NICE, 2014).

T- en MRI-scans worden vóór de behandeling uitgevoerd zodat de radiotherapiestraal precies wordt gericht op de grootte en vorm van het te behandelen gebied. Afschermingen worden gebruikt om omliggende gezonde weefsels te beschermen en het risico op beschadiging van nabijgelegen organen, waaronder de blaas en darm, te verminderen (Colley, 2014; Dasgupta en Kirby, 2012).

Hormoontherapie wordt aanbevolen voor mannen met prostaatkanker met een intermediair of hoog risico (zie hieronder). Hormoontherapie en radiotherapie in combinatie verhogen de tijd voordat de ziekte vordert en de totale lengte van de overleving, vergeleken met radiotherapie of hormoontherapie alleen (NICE, 2014). Er wordt gedacht dat hormoontherapie het volume van de prostaatkanker doet krimpen, waardoor het gevoeliger wordt voor radiotherapie (Kirby en Patel, 2014)

Brachytherapie

Permanente zaadbrachytherapie is een vorm van radiotherapie. Het is een optie voor mannen met gelokaliseerde prostaatzorg met een laag risico waarvan het prostaatkliervolume <50ml is (NICE, 2014).

TRUS (zonder biopsie) wordt gebruikt om het prostaatvolume en de prostaatvorm te meten, en radioactieve zaadjes via het perineum in de prostaatklier te plaatsen. De zaadjes blijven tot 10 maanden radioactief. Hun halfwaardetijd is 60 dagen, dus mannen wordt geadviseerd gedurende twee maanden langdurig contact met kinderen en zwangere vrouwen te vermijden. Vanwege een risico dat zaadjes in het sperma terechtkomen, wordt hen geadviseerd de eerste drie zaadlozingen een condoom te dragen (Colley, 2014; Kirby en Patel, 2014).

Het voordeel van permanente zaadbrachytherapie is dat de stralingsdosis beperkt blijft tot de prostaat, waardoor het risico op schade aan andere organen afneemt. De zwelling van de prostaat als gevolg van de procedure betekent echter dat ongeveer 5% van de mannen urineretentie ontwikkelt waarvoor katheterisatie nodig is. Ongeveer 1% van hen zal een transurethrale resectie van de prostaat nodig hebben, die een jaar moet worden uitgesteld zodat de zaadbehandeling kan worden voltooid en eventuele andere bijwerkingen kunnen verdwijnen (Kirby en Patel, 2014).

Voor mannen met prostaatkanker met een intermediair of hoog risico moet hooggedoseerde brachytherapie in combinatie met externe bestraling worden overwogen, omdat onderzoek suggereert dat deze combinatie de algehele overleving kan verbeteren (NICE, 2014).

Hooggedoseerde brachytherapie wordt op een vergelijkbare manier toegediend als permanente zaadjesbrachytherapie, maar de dosis wordt in de prostaat geïmplanteerd, vervat in buisjes. Deze wordt gecontroleerd totdat de juiste dosis is bereikt; de buisjes worden vervolgens verwijderd, zodat de patiënt na de behandeling geen voorzorgsmaatregelen hoeft te nemen (Dasgupta en Kirby, 2012).

Hormoontherapie

Hormoontherapie, ook wel androgeen deprivatietherapie genoemd, wordt gegeven om uitgezaaide prostaatkanker te behandelen of in combinatie met externe bestraling voor gelokaliseerde of lokaal gevorderde prostaatkanker.

Hormoontherapie is bedoeld om de productie van androgenen, waaronder testosteron, te blokkeren, waarvan de meeste prostaatkankers afhankelijk zijn voor groei. Hormoontherapie omvat bilaterale subcapsulaire orchidectomie (BSO) (verwijdering van de testikels), injecties of tabletten.

Omdat ongeveer 95% van het serumtestosteron in de testikels wordt geproduceerd, is het voordeel van BSO dat het een eenmalige behandeling is en het serumtestosteron binnen 12 uur verlaagt (Dasgupta en Kirby, 2012). Het is echter onomkeerbaar en mannen zijn vaak terughoudend om in te stemmen met BSO omdat het het lichaamsbeeld kan schaden.

Luteïniserend hormoon-releasing hormoon agonisten (LHRH), zoals gosereline acetaat of leuproreline injecties, werken door het stoppen van de productie van luteïniserend hormoon (LH), dat de testikels stimuleert om testosteron te produceren; deze kunnen maandelijks of elke drie maanden worden gegeven. Aanvankelijk stijgt het testosterongehalte na de behandeling, maar na ongeveer twee weken daalt het tot een castraatniveau. Om patiënten tegen deze stijging te beschermen (bekend als “flare”), krijgen zij 1-2 weken voor en na hun eerste injectie een anti-androgeen zoals cyproteronacetaat en bicalutamide. Deze geneesmiddelen voorkomen dat testosteron zich bindt aan androgeenreceptoren.

Bicalutamide kan als monotherapie worden gegeven aan mannen met lokaal gevorderde hoog-risico prostaatkanker (NICE, 2014); serumtestosteron wordt niet beïnvloed door bicalutamide, dus minder patiënten ontwikkelen erectiestoornissen dan patiënten die worden behandeld met LHRH en BSO. Een bijwerking van bicalutamide monotherapie is echter gynaecomastie (borstontwikkeling) en mannen die de behandeling zes maanden of langer krijgen voorgeschreven, moeten radiotherapie aan hun borstknoppen aangeboden krijgen om dit te voorkomen (NICE, 2014).

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonisten (degarelix) verhinderen de productie van LHRH in de hypothalamus, en stimuleren de hypofyse tot de productie van LH. Injecties met GnRH-antagonisten resulteren in een snelle daling van serumtestosteron zonder aanvankelijke opflakkering (Dasgupta en Kirby, 2012). GnRH-antagonisten zijn alleen toegelaten voor mannen met gevorderde prostaatkanker; hun nadeel is dat de injecties maandelijks moeten worden toegediend. Bijwerkingen zijn lokale huidreacties op de injectieplaats en griepachtige symptomen.

Om de levenskwaliteit te verbeteren, kan hormoontherapie op lange termijn met tussenpozen worden gegeven, waarbij PSA en symptomen als richtlijn worden gebruikt voor het stoppen of starten van de behandeling. Wanneer mannen van de behandeling af zijn, kunnen de serumtestosteronspiegels stijgen, waardoor de bijwerkingen afnemen en het welzijn toeneemt (NICE, 2014).

Watchful waiting

Watchful waiting houdt net als actieve bewaking in dat behandeling wordt uitgesteld tot het nodig is, hoewel het doel eerder ziektecontrole is dan genezing. Het wordt aanbevolen aan mannen met prostaatkanker waarvan het onwaarschijnlijk is dat het hun levensverwachting zal beïnvloeden.

Behandeling, meestal hormoontherapie, wordt gestart wanneer zij symptomen van ziekteprogressie ontwikkelen.

De rol van de verpleegkundige

Verpleegkundigen zijn vaak de belangrijkste medewerkers voor patiënten met prostaatkanker, en zijn verantwoordelijk voor het handhaven van de continuïteit van de zorg (NICE, 2004). Belangrijke verpleegkundige rollen zijn het verstrekken van informatie en het ondersteunen van mannen bij het nemen van een behandelbeslissing.

Patiënten verwachten vaak dat artsen een behandeling aanbevelen en kunnen het schrijnend vinden om een keuze te moeten maken, vooral omdat er veel onzekerheid is over de ziekteprogressie (NICE, 2014). Het gebruik van een keuzehulp, zoals de Localised Prostate Cancer Decision Aid (NHS, 2012), kan helpen hen door het proces te loodsen en er tegelijkertijd voor zorgen dat rekening wordt gehouden met hun eigen overtuigingen en waarden; bijvoorbeeld, potent blijven kan een belangrijke factor zijn.

Patiënten moeten zo veel of zo weinig informatie krijgen als ze willen en verpleegkundigen moeten zich ervan bewust zijn dat de behoeften kunnen variëren met leeftijd, cultuur en seksuele geaardheid.

Na de behandeling moeten verpleegkundigen patiënten beoordelen op bijwerkingen en formele beoordeling en behandeling bieden voor verontrustende symptomen. Patiënten moet regelmatig worden gevraagd of hun bijwerkingen verontrustend zijn, omdat hun opvattingen en levenskwaliteit in de loop der jaren kunnen veranderen.

Behandelingen voor prostaatkanker zijn van invloed op de mannelijkheid, want bijwerkingen zijn onder meer erectiestoornissen, krimpen van de zaadballen, borstontwikkeling en verlies van kracht. Hoewel sommige mannen grappen maken over hun vervrouwelijking, kan dit psychologisch leed maskeren. Verpleegkundigen moeten alert zijn op signalen en patiënten doorverwijzing aanbieden naar professionals voor hulp bij psychoseksuele problemen (NICE, 2014).

Conclusie

Vooruitgang in kennis over prostaatkanker en verbeteringen in beeldvormingstechnieken betekenen dat het diagnostische en behandelingspad voor patiënten onlangs is veranderd (NICE, 2014). Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol in dit traject om ervoor te zorgen dat patiënten de juiste keuzes maken om hun kwaliteit van leven te behouden.