Abstract

Doelstellingen. Het evalueren van de resultaten van éénfase buccale mucosale urethroplastie bij de behandeling van lange urethrale stricturen. Methoden. Deze retrospectieve studie werd uitgevoerd bij 117 patiënten met lange urethrale stricturen die een éénfase transperineale urethroplastie ondergingen met dorsaal geplaatste buccale mucosale transplantaten (BMG). Succes werd gedefinieerd als geen noodzaak voor enige interventie tijdens de follow-up periode. Resultaten. Onder 117 patiënten met een gemiddelde leeftijd van jaren, bevonden de stricturen zich in de penis urethra bij 46 patiënten (39.32%), in de bulbaire urethra bij 33 (28.20%) en waren panurethraal bij 38 (32.48%). De etiologie van de urethrale strictuur was seksueel overdraagbare aandoening (SOA) bij 17 (14,53%), lichen sclerosus bij 15 (12,82%), trauma bij 15 (12,82%), katheterisatie bij 13 (11,11%), transurethrale resectie (TUR) bij 6 (5,13%), en onbekend bij 51 (43,59%). De gemiddelde lengte van de stricturen was centimeters. Gedurende de gemiddelde follow-up van maanden was het succespercentage 93,94% bij bulbar stricturen, 97,83% bij penis stricturen, en 84,21% bij panurethrale stricturen (P waarde: 0,061). Conclusies. Het succespercentage van transperineale urethroplastie met dorsaal geplaatste buccale mucosale transplantaten is gelijk in verschillende plaatsen van stricturen met verschillende etiologie. Dus reconstructie van lange urethrale stricturen kan veilig en effectief worden uitgevoerd in een eenvoudige enkelvoudige operatieve procedure met behulp van deze methode van urethroplastie.

1. Inleiding

Urethrale strictuur is een relatief veel voorkomende aandoening bij mannen met verschillende etiologieën . Er zijn verschillende behandelingen voor korte urethrale stricturen, waaronder eenvoudige dilatatie, interne urethrotomie, littekenexcisie, en end-to-end anastomose, terwijl het beheer van lange urethrale stricturen nog steeds een grote uitdaging blijft voor urologen en er is hernieuwde controverse over de beste manier van reconstructie . De tweefasige urethroplastie met of zonder gebruik van een vrij transplantaat zijn de conventionele technieken die gebruikt worden voor de behandeling van lange anterieure stricturen van de urethra. Hoewel augmented anastomotic technieken momenteel worden voorgesteld voor dit soort stricturen, is het materiaal voor de reconstructie (flap of transplantaat) en de plaats van het transplantaat op het urethrale oppervlak (ventraal of dorsaal) een omstreden kwestie geworden. Wij evalueerden retrospectief de resultaten van onze ervaring met éénfase transperineale urethroplastiek met gebruik van dorsaal geplaatst buccaal mucosaal transplantaat en de resultaten ervan bij de behandeling van lange urethrale stricturen.

2. Materiaal en Methoden

2.1. Patiëntenpopulatie

In deze retrospectieve studie evalueerden we 117 patiënten die een buccale mucosale graft urethroplastie ondergingen voor de behandeling van lange urethrale stricturen op de afdeling Urologie van het Imam Reza Ziekenhuis tussen december 2006 en december 2012. Preoperatieve studies omvatten retrograde urethrografie, voiding cystografie, en urethroscopie.

2.2. Chirurgische methode

Alle patiënten ondergingen een eenfasige transperineale reparatie van lange urethrale strictuur met dorsaal geplaatste BMG. In lithotomiehouding en onder algehele anesthesie werd een circumcisie-incisie gemaakt en werd de penis gedegloveerd. De middellijn van de perinea werd ingesneden en de penis werd naar de perineale incisie gebracht (figuur 1(a)). Het corpus spongiosum, vanaf het begin bij de eikel van de penis tot aan de sluitspier, werd gescheiden van de corpora cavernosa (figuur 1(b)). Er werd een longitudinale insnijding gemaakt op het dorsale aspect van de strictuur van de urethra. Een maximaal buccaal transplantaat, met een breedte van ongeveer 1,5 tot 2 cm, werd uit één of twee wangen geoogst. Daarna werden de transplantaten uitgedund en op het dorsale aspect van de urethra geplaatst en aan de tunica albuginea van de corpora cavernosa gefixeerd door verschillende hechtingen aan te brengen met 5-0 vicryl hechtingen om dode ruimtes te voorkomen (figuur 1(c)). De urethra werd geretubulariseerd door de randen van de ingesneden urethra over een 18F siliciumkatheter aan de randen van het buccale transplantaat te hechten (figuur 1(d)). De penis werd teruggeplaatst in de normale anatomie. Na het plaatsen van een drain werd het perineum gesloten in anatomische lagen en werd de penishuid teruggeplaatst in zijn eerste positie. De patiënten bleven bedrust houden gedurende 72 uur en werden ontslagen op de 5de tot 7de postoperatieve dag.

2.3. Follow-up

De urethrale katheter werd gedurende 21 dagen gehouden. Op het einde van de 3de week werd een retrograde urethrografie uitgevoerd (figuur 2). Indien er extravasatie aanwezig was, bleef de urethrale katheter nog 14 dagen; indien dit niet het geval was, werd de katheter op dat moment verwijderd. Follow-upbezoeken vonden om de 3 maanden plaats gedurende het eerste jaar, om de 6 maanden daarna, en telkens wanneer de patiënten een probleem hadden. Tijdens elk follow-up bezoek werden een zorgvuldige anamnese, lichamelijk onderzoek, en urineanalyse en -cultuur uitgevoerd.

Cystoscopie werd gedaan aan het einde van de derde maand. Indien er symptomen waren, zoals een slechte urinestroom, werd een retrograde urethrografie uitgevoerd om een strictuur uit te sluiten. Mislukking werd gedefinieerd als de noodzaak van een interventie tijdens de follow-up periode. Wij registreerden en evalueerden ook de complicaties, waaronder wondinfecties, ontwikkeling van meatale stenose, urethrocutane fistelvorming, recidiverende strictuur, erectiestoornissen, vervorming van de penis, urethrale diverticula, urine-incontinentie of andere urinaire disfuncties, complicaties van de onderste ledematen door de lithotomiepositie en complicaties van de buccale donorplaats. Om complicaties tot een minimum te beperken, hebben wij verschillende strategieën gebruikt. Om wondinfecties te voorkomen, gebruikten wij 30 minuten voor de operatie intraveneus profylactisch antibioticum (cefazolin 1 gr) en gingen door met orale toediening van antibiotica zolang de patiënt een foleykatheter had. Indien wondinfecties optraden, werden deze behandeld met geschikte onderdrukkende antibiotica. Om neurologische complicaties van de onderste ledematen tot een minimum te beperken, besloten wij de houding van de patiënten die een langdurige operatie (meer dan 3 uur) ondergingen, tijdens de operatie enige tijd te veranderen van lithotomie naar rugligging. De patiënten hebben 3 dagen na de operatie gelopen en er zijn fysiotherapeutische oefeningen gedaan terwijl zij bedrust hadden. Alle patiënten werd geadviseerd postoperatief antiseptische mondspoelingen te gebruiken om buccale complicaties te verminderen.

2.4. Statistische Analyse

De gegevens werden geanalyseerd met SPSS software (versie 16.0) met chi-kwadraat test. waarden kleiner dan 0.05 werden als statistisch significant beschouwd. We analyseerden de resultaten inclusief succes- en complicatiepercentages en leeftijd, voorgeschiedenis van eerdere chirurgie, en etiologie van stricturen in drie verschillende groepen volgens de plaats van strictuur (penile, bulbar, en panurethraal).

3. Resultaten

117 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 39,5 ± 16 jaar ondergingen buccale mucosale graft urethroplastie in ons reconstructieve centrum. De etiologie van de urethrale strictuur was seksueel overdraagbare aandoening (SOA) in 17 (14,53%), lichen sclerosus in 15 (12,82%), trauma in 15 (12,82%), katheterisatie in 13 (11,11%), transurethrale resectie (TUR) in 6 (5,13%) en onbekend in 51 (43,59%). De stricturen bevonden zich in de peniele urethra bij 46 patiënten (39.32%), in de bulbaire urethra bij 33 (28.20%) en waren panurethraal bij 38 (32.48%). De gemiddelde lengte van de stricturen was centimeters. De patiënten werden onder meer als volgt behandeld: urethrotomie bij 29 (24,79%), dilatatie bij 24 (20,51%) en urethroplastiek bij 2 (1,70%), en 62 patiënten (52,99%) werden niet eerder behandeld.

Met een gemiddelde follow-up tijd van maanden was het totale succespercentage 92,31% en het uitvalpercentage 7,69%.

46 patiënten waren betrokken bij penis stricturen. De gemiddelde lengte van de strictuur was centimeters. De etiologie van stricturen in deze groep was lichen sclerosus in 11 (23,91%), katheterisatie in 10 (21,74%), SOA in 5 (10,87%), TUR in 4 (8,70%), en onbekend in 16 (34,87%). Het succespercentage was 97,83% en het mislukkingspercentage was 2,17%. Bij 33 patiënten werden ook bulbar stricturen gezien. De gemiddelde lengte van de strictuur was centimeters. De etiologie van stricturen in deze groep was trauma bij 7 (21,21%), katheterisatie bij 3 (9,09%), TUR bij 2 (6,06%), SOA bij 2 (6,06%), en onbekend bij 19 (57,58%). Het succespercentage was 93,94% en het mislukkingspercentage was 6,06%. Uiteindelijk waren 38 patiënten betrokken bij panurethrale stricturen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was jaren. De gemiddelde lengte van de strictuur was centimeters. De etiologie van de stricturen in deze groep was SOA in 10 (26,32%), trauma in 8 (21,05%), lichen sclerosus in 4 (10,53%), en onbekend in 16 (42,10%). Het succespercentage was 84,21% en het mislukkingspercentage was 15,79%. Er was dus geen significant verschil in succespercentage tussen deze drie groepen ( waarde: 0,061). Kenmerken van de patiënten die faalden zijn weergegeven in tabel 1.

Complicaties. De totale postoperatieve complicaties waren wondinfectie bij 10 (8,55%), ringstenose resulterend in urethrotomie bij 9 (7,69%), meatale stenose bij 5 (4,27%), en milde chordee bij 2 (1,70%). Er waren geen erectiestoornissen, urine-incontinentie, en andere urinaire problemen evenals urethraal diverticulum postoperatief. Zes patiënten (5,12%) ervoeren paresthesie in hun onderste ledematen na de operatie, die in alle gevallen oploste tijdens de hospitalisatieperiode, en allen waren in staat om normaal te lopen op het moment van ontslag. Obturator neuropathie trad op bij één patiënt, wat misschien te wijten was aan compressie van de obturator zenuw tijdens de lange lithotomie positie, maar het werd geleidelijk opgelost met behulp van fysiotherapie oefeningen.

Minor buccale ongemakken traden op bij 20 patiënten (17,09%) na de operatie, maar ze werden allemaal symptoom-vrij tijdens hun followup. We kwamen geen grote bloedingen tegen tijdens de ingreep en we hadden geen bloedtransfusie nodig tijdens de ingreep en in de postoperatieve periode.

4. Discussie

Urethrale stricturen zijn een frequente bron van aandoeningen van de lagere urinewegen bij volwassenen. In de ontwikkelde wereld is postinflammatoire strictuur tegenwoordig zeldzaam. Iatrogene oorzaken zoals TUR, urethrale katheterisatie, cystoscopie, prostatectomie, brachytherapie en hypospadiaschirurgie zijn goed voor ongeveer de helft van de gevallen van urethrale strictuurziekte die met urethroplastie wordt behandeld. In ongeveer 33% van de gevallen kan geen duidelijke oorzaak worden vastgesteld en dit percentage kan hoger zijn op speciale plaatsen, zoals Barbagli et al. 65,3% van de bulbar stricturen met onbekende etiologie meldden. Lichen sclerosus, waarbij de uitwendige genitaliën (de eikel van de penis en de voorhuid) betrokken zijn, kan ook gepaard gaan met lange urethrale stricturen. De chirurgische behandeling van urethrale strictuurziekten is een proces dat voortdurend in ontwikkeling is, en momenteel is er opnieuw controverse over de beste manier om de urethra te reconstrueren. Bovendien is de superioriteit van de ene techniek boven de andere nog niet duidelijk vastgesteld.

Dilatatie en urethrotomie zijn nog steeds de meest gebruikte technieken, maar hun faalpercentages zijn hoog met recidief bij 47,6% van de patiënten en veel patiënten gaan over tot chirurgische reparatie. Bovendien verergert herhaalde dilatatie of urethrotomie de littekenvorming, waardoor de lengte van de strictuur toeneemt en de kans op een moeilijkere definitieve open reparatie en een lager succespercentage groter wordt. Uit een recente enquête bleek dat 57,8% van de urologen geen urethroplastiek uitvoert, terwijl 31-33% de strictuur met minimaal invasieve middelen zou blijven behandelen, ondanks voorspelbaar falen, en de meesten van hen meenden dat de literatuur het gebruik van urethroplastiek alleen ondersteunt na herhaaldelijk falen met endoscopie. In onze studie had ongeveer 48% van de patiënten eerder behandelingen ondergaan en 44% van de mislukte patiënten vertoonde een voorgeschiedenis van eerdere behandelingen.

Open urethroplastiek is de gouden standaardbehandeling voor urethrale stricturen, maar het is geen routineoperatie voor een algemeen uroloog. Sinds 1993 rapporteerden El-Kasaby et al. de eerste ervaring met buccale mucosa urethroplastie voor de behandeling van penis- en bulbar urethrale stricturen ; buccale mucosa is een steeds populairder transplantaatweefsel geworden voor urethrale reconstructie. Buccale mucosa is haarloos met een dik elastinerijk epitheel en een dunne en zeer vasculaire lamina propria; ook vermijdt het gebruik ervan cosmetische nadelen en gevolgen die veroorzaakt worden door het gebruik van genitale huid. In 1996 hebben Morey en McAninch de ventrale onlay orale mucosale graft urethroplastiek volledig beschreven en Barbagli et al. beschreven de dorsale vrije graft urethroplastiek . Hoewel Alsikafi et al. in hun studie aantoonden dat er geen significant verschil was tussen het gebruik van een transplantaat van de penishuid en een buccale mucosale transplantaat voor urethrale reconstructie, hebben Barbagli et al. toonden aan dat het huidtransplantaat urethroplastie een hoger faalpercentage had vergeleken met het buccale mucosa transplantaat. Barbagli et al. toonden ook aan dat het succespercentage van ventrale OMG urethroplastie 83% was in hun eerste studie en 91,4% in een andere studie met meer follow-up. Anderzijds was het succespercentage voor het dorsale type respectievelijk 85% en 79,2%. Dus met de uitgebreide follow-up, daalde het succespercentage licht in deze groep, hoewel dit verschil kan zijn omdat het voornamelijk werd geselecteerd voor patiënten met complexe, lange urethrale stricturen en ook recidiverend na eerdere urethroplastie .

De chirurgische techniek voor penis urethrale reconstructie wordt in principe geselecteerd op basis van de etiologie van de urethrale strictuur ziekte. De controverse over de beste manier om de peniele urethra te reconstrueren is opnieuw opgelaaid en de laatste jaren maken vrije transplantaten een comeback, waarbij minder chirurgen gebruik maken van genitale flappen . Peniele urethroplastiek met behulp van een transplantaat werd sterk verbeterd in 1999 toen Hayes en Malone een evolutie van Snodgrass’ longitudinale incisie van de urethrale plaat voorstelden, waarbij een oraal slijmvliestransplantaat in de geïnciseerde urethrale plaat werd gelegd. Daarna populariseerden Asopa et al. in 2001 een soortgelijke techniek waarbij ventrale sagittale urethrotomie werd gebruikt voor het herstel van penisvernauwing. In Barbagli’s ervaring met Asopa’s techniek was orale mucosa beter dan huidtransplantatiemateriaal, maar het verschil (82% versus 78%) rechtvaardigt niet het gebruik van orale mucosa als eerste keuze. Ook Pisapati et al. rapporteerden een succespercentage van 87% bij gebruik van dezelfde techniek voor recidiverende urethrale stricturen, terwijl geen van de recidiverende gevallen zich had voorgedaan bij penis stricturen. De keuze van het vervangingsmateriaal (mondslijmvlies versus preputiale huid) moet in de eerste plaats gebaseerd zijn op de voorkeur en achtergrond van de chirurg. De controverse over de beste manier om de urethra van de penis te reconstrueren, met behulp van een flap of een transplantaat, en over de een- of tweefasige urethroplastie, is nog steeds aan de gang. Traditioneel, indien de penis over het algemeen normaal is en de penishuid, urethrale plaat, corpus spongiosum, en dartos fascia geschikt zijn voor urethrale reconstructie, is één-fase urethroplastie de operatie van keuze, maar bij patiënten die mislukte hypospadias reparatie hebben meegemaakt of bij wie de penishuid, urethrale plaat, en dartos fascia niet geschikt zijn voor urethrale reconstructie, wordt twee-fase urethroplastie aanbevolen .

Hoewel recentelijk een nieuwe éénfase techniek is beschreven door verschillende auteurs, waarbij een diepe longitudinale midline incisie van de urethrale plaat wordt gemaakt en buccale slijmvliesweefsel wordt gehecht als een inlay graft in het bed verkregen binnen de urethrale plaat, zijn de lange termijn resultaten in een grote serie van patiënten behandeld met deze nieuwe éénfase penile graft urethroplastie niet beschikbaar in de huidige literatuur . In onze ervaring met een gemiddelde follow-up van maanden, was het succespercentage voor penis urethroplastie met behulp van dorsaal geplaatste onlay BMG 97,83%. Postoperatieve complicaties in deze groep waren wondinfectie, meatale stenose en ring stenose in respectievelijk 6.25%, 4.35%, en 2.17%. Onze techniek kan dus geschikt zijn met minimale complicaties voor penis stricturen, zelfs voor de patiënten met lichen sclerosus (23,91% van onze patiënten betrokken met deze ziekte).

De chirurgische techniek gebruikt bij het herstel van de bulbar urethrale strictuur wordt voornamelijk gekozen op basis van strictuur lengte. BMG urethroplastie is de meest verbreide methode voor het herstel van lange stricturen in de bulbaire urethra, maar de plaats van het transplantaat op het oppervlak van de urethra (dorsaal versus ventraal) is een omstreden kwestie geworden. Barbaglie’s ervaring was dat de plaatsing van de transplantaten op het ventrale, dorsale of laterale oppervlak van de bulbaire urethra dezelfde succespercentages opleverde (83% tot 85%) en dat het recidief van de strictuur bij alle patiënten gelijkmatig verdeeld was. Ook andere studies meldden dezelfde resultaten en in de studie van Abouassaly en Angermeier was het uiteindelijke succespercentage 92% bij een gemiddelde follow-up van 29,5 maanden. Onlangs hebben Barbagli et al. de faalpatronen na een bulbar substitutie urethroplastie geëvalueerd en de prevalentie en locatie onderzocht van anastomotische fibreuze ring stricturen die zich voordoen bij de apicale anastomose tussen het transplantaat en de urethrale plaat en die uniform verdeeld waren over de verschillende chirurgische technieken, waarbij huid- of buccale mucosale transplantaten werden gebruikt. In onze studie bij de gemiddelde follow-up van maanden, was het succespercentage 93,94%; dus dorsale onlay buccale mucosale graft urethroplastie kan een succesvolle methode zijn voor de behandeling van lange bulbar stricturen met minimale complicaties.

Behandeling van panurethrale stricturen is een uitdaging voor urologen en hoe deze patiënten te behandelen is nog steeds een moeilijke en controversiële kwestie op het gebied van reconstructieve urethrale chirurgie. In de eerste ervaring van de auteurs waarbij de BMG dorsaal werd geplaatst bij de behandeling van panurethrale stricturen was het succespercentage 88,2%, hetgeen vergelijkbaar was met andere methoden. Bovendien was het complicatiecijfer hoger in de oudere leeftijdsgroep, maar het succescijfer was hetzelfde in oudere en jongere patiëntengroepen. Ook Kulkarni et al. rapporteerden een algemeen succespercentage van 83,7% bij panurethrale urethroplastiek. In hun studie was het succespercentage 86,5% voor primaire urethroplastiek en 61,5% bij patiënten bij wie urethroplastiek eerder was mislukt. In onze studie hadden 38 patiënten panurethrale stricturen met een gemiddelde lengte van centimeters en STD was de meest voorkomende bekende etiologie. Bij een gemiddelde follow-up van maanden was het succespercentage 84,21% en het mislukkingspercentage 15,79%. Hoewel het succespercentage bij deze patiënten lager was dan bij de penile en bulbar groep, was dit verschil niet statistisch significant ( waarde: 0,061). Ook de postoperatieve complicaties die in deze groep werden gezien waren vergelijkbaar met de andere twee groepen. Dus onze techniek van urethroplastie kan een succesvolle methode zijn in de behandeling van panurethrale stricturen en het succes is relatief vergelijkbaar met de resultaten van andere studies.

De belangrijkste zwakte van onze studie is dat het retrospectief is en niet prospectief. Ook is meer follow-up verplicht om de mislukkingen op lange termijn te berekenen.

5. Conclusie

Reconstructie van lange urethrale stricturen kan effectief worden uitgevoerd in een enkele operatieve procedure met behulp van een transperineale benadering met combinaties van dorsale BMG.

De resultaten zijn vergelijkbaar met die van gepubliceerde series met behulp van de dorsale BMG via de standaard dorsale tweefasige urethroplastiek, waarbij er een goede en directe belichting van het strictuursegment is. Ook deze methode kan effectief zijn bij alle soorten urethrale stricturen (penile, bulbar, en panurethrale) met relatief aanvaardbare complicaties.

5.1. Take Home Message

Dorsaal geplaatste buccale mucosale graft urethroplastie met behulp van eenfase transperineale benadering is een haalbare methode bij de behandeling van lange urethrale stricturen met minimale complicaties.

5.2. Lessons Learnt

Urethrale strictuur is een vervelende ziekte en alle patiënten die een succesvolle urethroplastiek ondergingen, ervoeren een grote verandering in hun kwaliteit van leven.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.