Dit redactioneel verwijst naar ‘Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation’†, door A.S. Schmidt et al, op pagina 626.

Zevenenvijftig jaar na de introductie in de klinische praktijk van DCCV (Direct Current Cardioversion) van tachycardie, weten we nog steeds niet wat het meest effectieve schok-energie protocol is om te gebruiken. In 1962 beschreef Bernard Lown de techniek van gelijkstroom (DC) tegenschokken om het sinusritme te herstellen in gevallen met atriale of ventriculaire tachyaritmieën.1 Tot dat moment werd wisselstroom (AC) toegepast voor het stoppen van tachycardie of ventrikelfibrilleren, voor het eerst beschreven door Paul Zoll in 1956 voor het beëindigen van ventrikelfibrilleren om slachtoffers van plotselinge dood te reanimeren.2 Vanwege de relatief beperkte effectiviteit, vaak opnieuw geïnduceerd ventrikelfibrilleren, en mogelijke schade aan de hartspier, had Bernard Lown, na grondig experimenteel werk, het idee nieuw leven ingeblazen van het gebruik van gelijkstroom geleverd door condensatorontlading; hij noemde het ‘cardioversie’ met QRS-complex gesynchroniseerde ‘gedempte sinusgolf monofasische impulsen’.3 In 1967 rapporteerde Lown resultaten van DCCV bij 350 patiënten met permanent atriumfibrilleren (AF) met verschillende onderliggende ziekten. Hij beschreef een succespercentage van hersteld regelmatig ritme van 94%. Het is interessant op te merken dat het conversiepercentage slechts 2% bedroeg, met AF die niet langer dan 3 maanden aanhield; de gemiddelde toegepaste schokenergie was 87 J, terwijl AF die langer dan 10 jaar aanhield een conversiepercentage had van slechts 39% met een gemiddelde vereiste schokenergie van 240 J.4 Lown raadde aan AF niet langer dan 1 jaar aan te houden om met succes het sinusritme te herstellen. In zijn bespreking van het probleem van het terugkeren van AF na het succesvol herstellen van het sinusritme, onderscheidde hij drie voorspellers van het terugkeren van AF na DCCV. Ten eerste, AF recidief was zeldzaam met ‘goed gevormde’ P-golven en een snel opnieuw versnellende (<1 min) normale hartslag na DC schok toediening. Een tweede type van voorspelbaar AF-recidief was de ‘somnolente sinusknoop’ met regelmatig junctioneel ritme en atriale ectopische slagen voorafgaand aan een langzaam herstellend sinusritme. De derde voorspeller van AF terugkeer wordt gekarakteriseerd als ‘zieke sinus’, gepaard gaande met trage junctionele activiteit en korte runs van ectopische atriale tachycardie of atriale flutter onderbroken door enkelvoudige ectopische atriale slagen met veranderende P-golf morfologie.

De laatste twee voorspellers van frequent terugkerend AF, vaak gecombineerd met verlengde AV geleiding (>320 ms), zijn vandaag de dag nog steeds geldig. Interessant is Lown’s observatie van de prognostische waarde van de ‘fibrillatoire f-golven’ tijdens AF. Grotere ‘f-golven’ hebben een grotere kans op een blijvend sinusritme na cardioversie, zelfs met minder schokenergie, terwijl zeer kleine, fijne en nauwelijks zichtbare ‘f-golven’, die wijzen op een vergroot linkeratrium (≥45 mm), veel hogere schokenergie nodig hebben voor cardioversie, en een frequente terugkeer van AF zullen voorspellen.5

Deze observaties blijven waar, zelfs na de introductie van bifasische impulsgolfvormen aan het eind van de vorige eeuw. Kort daarna werd aangetoond dat bifasische schokken succesvoller zijn dan monofasische schokken en minder opgeslagen energie nodig hebben om AF te defibrilleren.6

De algemene praktijk van vandaag is toediening van bifasische golfvormen, meestal als afgeknotte exponentiële golfvormen, hoewel andere bifasische golfvormen zoals gepulseerde bifasische of rectilineaire bifasische golfvormen door sommige defibrillatorfabrikanten worden gebruikt. Een significant verschil of een meetbaar voordeel van één specifieke bifasische golfvorm is niet aangetoond.7

Tot nu toe gebruikten studies die de meest geschikte schokenergie onderzochten escalerende energieprotocollen van 50 J tot 200 J met drie tot vier defibrillatiestappen, maar zelden gingen ze tot schokenergieniveaus van 360 J of meer.8 Tot nu toe is de algemene aanbeveling voor bifasische DCCV van AF energieniveaus niet hoger dan 200 J, waarbij wordt geaccepteerd dat meer dan één schok nodig kan zijn om sinusritme te herstellen. Een studie die succesvolle energieniveaus correleerde met de duur van AF, vond schokenergieën van ≥360 J het meest effectief voor AF die langer dan 180 dagen aanhield.9 (Figuur 1) De huidige richtlijnen bevelen ofwel geen specifiek defibrillatieprotocol aan, of adviseren een escalerend niveau van schokenergie tot 200 J te gebruiken, hoewel is aangetoond dat schokken van 360 J succesvoller kunnen zijn en geen grote schade veroorzaken of post-shock ventriculaire fibrillatie induceren.10

Er was dus een meer overtuigende studie nodig om het gebruik van hogere schokenergie voor cardioversie van AF te bevorderen. De gerapporteerde resultaten van de CHESS-studie in dit nummer van het European Heart Journal11 bevatten een nuttige boodschap om deze onzekerheid weg te nemen wanneer patiënten met persisterend of langdurig persisterend AF electieve DCCV nodig hebben. Maximale vaste energie met drie bifasische schokken van 360 J bleek superieur aan een laag-escalerend schokprotocol tot 200 J. Slechts 25% van de patiënten die gerandomiseerd waren naar het hoge-energieprotocol had meer dan één schok nodig, vergeleken met 66% in de laag-escalerende groep die een eerste schok van 125 J kreeg. Het algehele succes van hersteld sinusritme was 88% na drie schokken van 360 J, vergeleken met 66% van de patiënten met het laag-escalerende schokprotocol. Gezien de hogere totale conversie bij een hoge schokkenergie van 360 J, is het vermeldenswaard dat slechts 15% van de groep met hoge energie drie schokken kreeg, vergeleken met 47% van de groep met laag-escalerende schokken. Het is belangrijk te weten dat de uitkomstverschillen van cardioversie tussen de twee protocollen onveranderd bleven, ongeacht of men persisterend of langdurig persisterend AF had; er trad geen meetbare schade op, er werd geen toename van hooggevoelig troponine I vastgesteld, er werd geen langduriger huidirritatie of brandwond gezien, en er hoefde geen gevaarlijke post-shock bradycardie of tachycardie behandeld te worden in beide groepen.

Wat is de take-home message die we nog niet eerder hadden? Een vast hoog schokenergieniveau van drie keer 360 J is veiliger en efficiënter dan cardioversie beginnen met een lagere energie en geleidelijk opvoeren tot 200 J. Het hoge schokenergieprotocol heeft minder schokken nodig; de bezorgdheid dat een hoge schokenergie gevaarlijke aritmieën kan uitlokken, is ongegrond. Integendeel, het lagere schokprotocol kan een hoger risico van geïnduceerd ventrikelfibrilleren met zich meebrengen.12

We zullen aanvullende informatie nodig hebben voordat we de resultaten van Schmidt et al.11 op alle cardioversieprocedures kunnen overdragen. In deze studie bevonden de patiënten met persisterend en langdurig AF zich in een hemodynamisch stabiele toestand en wachtten zij op electieve cardioversie. Kunnen we hetzelfde hoogenergetische schokprotocol gebruiken voor hemodynamisch onstabiele patiënten, noodsituaties, of voor acute cardioversie tijdens AF katheterablatie procedures? Ongeveer 10% van de onderzochte studiepopulatie had voorafgaand aan de electieve cardioversie medicatie met antiaritmica. Hoe gevaarlijk kunnen antiaritmica worden met de mogelijkheid om de bovengrens van de kwetsbaarheid te veranderen, vooral wanneer ze intraveneus worden toegediend vóór de toediening van de schok? Maakt een dergelijke situatie een hogere schokenergie veiliger of gevaarlijker?

De definitie van cardioversiesucces verschilt in verschillende studies. Betekent succesvolle cardioversie herstel van sinusritme gedurende 1 minuut, gedurende een paar uur na cardioversie, of langdurig stabiel sinusritme gedurende weken of maanden? We hebben geleerd dat een hogere schokenergie effectief is voor persisterend of langdurig persisterend AF. Geldt dit ook voor AF die <48 uur duurt of zelfs voor permanent of chronisch AF wanneer DCCV noodzakelijk kan worden? Maakt de onderliggende ziekte van valvulair of niet-valvulair AF uit? De gemiddelde body mass index (BMI) in de CHESS studie was ∼30 kg/m2. Zal een zeer lage BMI leiden tot andere uitkomsten van cardioversie met het high energy shock protocol? Hoe hoog kan de cumulatieve schokenergie worden voor zieke obesitas? Het lijkt erop dat het type bifasische schokken van de verschillende fabrikanten van externe defibrillatoren er niet veel toe doet; de aanpassing van de borstimpedantie aan de opgeslagen schokenergie kan echter een belangrijke factor worden bij het berekenen van het succes van cardioversie met verschillende typen bifasische schokken. Met een protocol met hoge schokenergie en een algemeen aanvaarde anterieur-posterieure kleefpleisterpositionering lijken verandering van schokpolariteit of van pleisterpositie onnodig. Er zijn nog vragen te beantwoorden met DCCV voor andere tachycardie dan AF.

De interessante gegevens van de CHESS-studie hebben nieuwe en belangrijke informatie opgeleverd, zullen hoekstenen worden voor toekomstige richtlijnaanpassing van DCCV van AF, en zullen nieuw onderzoek stimuleren naar deze enigszins ondergewaardeerde of ondergewaardeerde medische benadering.

Conflict of interest: geen verklaard.

De in dit artikel geuite meningen zijn niet noodzakelijkerwijs die van de redacteuren van het European Heart Journal of van de European Society of Cardiology.

Voetnoten