Achtergrond

Extraduraal hematoom (EDH) wordt gedefinieerd als een acute bloeding tussen de dura mater en het binnenoppervlak van de schedel. Een EDH kan leiden tot compressie van lokale hersenstructuren en een stijging van de intracraniële druk. Als de intracraniële druk blijft stijgen, kan herniatie van de kleine hersenen optreden, wat kan leiden tot hersenstamdood.

Patiënten die het vaakst worden getroffen door extradurale hematomen (EDH) zijn volwassen mannen tussen 20-30 jaar.

Etiologie

Een extraduraal hematoom wordt meestal veroorzaakt door schedeltrauma in het temporopariëtale gebied, meestal na een val, mishandeling of sportblessure. Een EDH gaat in 75% van de gevallen gepaard met een schedelbasisfractuur.

Het pterion is een anatomisch herkenningspunt waar de pariëtale, frontale, sphenoïd en temporale botten versmelten. Het pterion is bijzonder kwetsbaar voor breuk omdat het bot op deze plaats relatief dun is. De middelste meningeale slagader (MMA) ligt ook onder het pterion en daarom kan een breuk op deze plaats leiden tot een scheuring van de MMA. Als gevolg hiervan is de middelste meningeale slagader betrokken bij 75% van de extradurale hematomen.

EDH kan ook optreden als gevolg van het scheuren van een ader, vooral als de middelste meningeale ader of de durale sinussen betrokken zijn.

Zelden kan EDH optreden als gevolg van arterioveneuze afwijkingen of bloedingsstoornissen.

Pathofysiologie

Naarmate het volume bloed dat uit het beschadigde bloedvat in de extradurale ruimte lekt, toeneemt, begint het de buitenste laag van het hersenvlies, de dura mater, van de schedel weg te strippen.

Dit leidt vaak tot het citroenvormige hematoom, dat zichtbaar is op CT- en MRI-beeldvorming.

Als het extradurale hematoom in omvang blijft toenemen, neemt ook de druk binnen de schedel (intracraniële druk) toe. Zonder behandeling kan deze verhoogde druk schade aan de hersenen veroorzaken door midlineverschuiving (verschuiving van de hersenen) en tentoriale herniatie (zie figuur 2).

Een stijgend niveau van intracraniële druk (ICP) zal uiteindelijk leiden tot hersenstamdood.

Klinische kenmerken

Geschiedenis

Typische symptomen van EDH zijn onder andere:

• Hoofdpijn
• Nausea en braken
• Confusie
• Verlies van bewustzijn (typisch onmiddellijk na een hoofdletsel) gevolgd door een periode van luciditeit
• Progressief afnemend bewustzijnsniveau (ontwikkelt zich typisch enkele uren na het eerste letsel)

Klinisch onderzoek

Typische klinische verschijnselen van EDH zijn onder meer:

• Tenderheid van de schedel (in de context van het letsel)
• Confusie
• Verlaagd GCS
• Craniale zenuwuitval (bijv.b.v. verlamming van de oculomotorische zenuw die een vaste verwijding van de ipsilaterale pupil veroorzaakt)
• Motorische of sensorische tekorten van de bovenste en/of onderste ledematen (b.v. hemiparese, paresthesie)
• Hyperreflexie en spasticiteit
• Upgoing plantars (Babinski’s sign)
• Cushing’s triad: een fysiologische reactie op verhoogde intracraniële druk met inbegrip van bradycardie, hypertensie en diepe/onregelmatige ademhaling.

Onderzoeken

Onderzoek

Onderzoek dat van belang kan zijn, is onder meer:

• Capillaire bloedglucose: om hypoglykemie uit te sluiten als oorzaak van een verlaagd GCS
• ECG: om hartblok als oorzaak van bradycardie uit te sluiten

Bloedonderzoek

Relevant bloedonderzoek kan zijn:

• FBC: om anemie op te sporen die mogelijk gecorrigeerd moet worden
• U&Es: om afwijkingen in elektrolyten uit te sluiten die kunnen bijdragen aan een verlaagd GCS
• CRP: indien co-existente infectie wordt overwogen
• Coagulatie: om onderliggende coagulopathie uit te sluiten
• Groep en save: om transfusie van bloedproducten mogelijk te maken, vooral relevant als de patiënt naar de operatiekamer moet

Imaging

CT hoofd

Een CT hoofd is het gouden standaard onderzoek bij verdenking op een intracraniële bloeding. Dit onderzoek moet dringend worden aangevraagd als een intracraniële bloeding wordt vermoed.

Het belangrijkste kenmerk op CT-hoofd in de context van EDH is een bi-convexe “citroenvormige” massa (in plaats van de typische “banaanvorm” die wordt geassocieerd met subdurale bloedingen). Deze karakteristieke citroenvorm ontstaat doordat het hematoom in mediale richting uitzet omdat het niet verder kan uitzetten dan de punten waar de dura strak aan de schedelhechtdraden is vastgemaakt.

Extra kenmerken op de CT-scan van het hoofd kunnen zijn: midlineverschuiving en hersenstamherniatie, die beide een indicatie zijn voor een vroege chirurgische ingreep.

MRI-hoofd

MRI-hoofd heeft weinig voordelen boven CT en het duurt veel langer om de scan uit te voeren, waardoor het minder ideaal is in de acute context.

MRI kan in de sub-acute setting worden gebruikt om te beoordelen of er aanwijzingen zijn voor onderliggende hersenkneuzingen, ischemie of diffuus axonaal letsel.

Röntgenfoto’s van de schedel

Röntgenfoto’s van de schedel worden gewoonlijk niet gebruikt bij het onderzoek van EDH, maar als op een röntgenfoto van de schedel een schedelbasisfractuur wordt vastgesteld, moet met spoed een CT-scan van het hoofd worden gemaakt om te beoordelen of er aanwijzingen zijn voor EDH.

Cerebrale angiografie

Cerebrale angiografie kan in een subacute setting worden gebruikt om te beoordelen of er sprake is van een onderliggende arterioveneuze malformatie die de oorzaak van de EDH kan zijn (bijv. als er geen sprake was van een trauma).

Behandeling

Initiële behandeling

Stabiliseren van de patiënt

Initiële behandeling van een patiënt met een vermoedelijk EDH moet een ABCDE-benadering volgen om ervoor te zorgen dat de patiënt stabiel is voordat verdere behandelingsopties worden overwogen.

Correctie van stollingsonderzoek

Alle patiënten met antistolling zullen omkeermiddelen nodig hebben om verdere bloedingen en uitbreiding van het EDH hematoom te voorkomen. Als een patiënt met warfarine wordt geantistolld, wordt gewoonlijk Beriplex gebruikt om snel de vitamine-K afhankelijke stollingsfactoren te vervangen en de INR te normaliseren. Hematologie begeleidt gewoonlijk de omkering van de antistolling.

Patiënten bij wie een coagulopathie wordt vastgesteld (bv. verlengde PT, trombocytopenie) moeten met hematologie worden besproken voor advies over geschikte behandelingen (bv. vers ingevroren plasma, bloedplaatjestransfusie).

Antibiotica

Profylactische antibiotica kunnen worden toegediend, met name in de context van een open schedelbreuk om het risico van intracraniële infectie te verminderen.

Anticonvulsieve medicatie

Patiënten die zich presenteren met acute EDH lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van aanvallen en kunnen daarom tijdelijk worden gestart met anticonvulsieve medicatie om aanvallen te voorkomen (bijv. levetiracetam, fenytoïne).

Geneesmiddelen om ICP te verlagen

Mannitol kan intraveneus worden gebruikt om ICP tijdelijk te helpen verlagen (via een osmotisch effect) voorafgaand aan chirurgische behandeling.

Barbituraten kunnen worden gebruikt om ICP te helpen verlagen en de hersenen te beschermen tegen anoxie.

Definitieve behandeling

De keuze van definitieve behandeling verschilt afhankelijk van de plaats, leeftijd, grootte en klinische kenmerken van de bloeding.

Conservatieve behandeling

Conservatieve behandeling kan aangewezen zijn als de bloeding zeer klein is met een minimaal massa-effect (d.w.z. midlineverschuiving).

Burr hole craniotomie

Burr hole craniotomie wordt vaak uitgevoerd om acute EDH te behandelen, waardoor het hematoom kan worden geëvacueerd.

Trauma craniotomie

Een trauma craniotomie wordt typisch gebruikt in de context van acute EDH met een aanzienlijk massa-effect om zowel bloed te evacueren, de oorzaak van de bloeding te behandelen (bijv. ligatie van een bloedvat) en de intracraniële druk te verlagen.

Hemicraniectomie

In geval van een grote bloeding en/of veel geassocieerd hersenoedeem kan een hemicraniectomie (ook wel decompressieve craniectomie genoemd) worden uitgevoerd in een poging hersenstamherniatie en overlijden als gevolg van een stijgende intracraniële druk te voorkomen.

Postoperatieve behandeling

Patiënten moeten tijdens de postoperatieve periode nauwlettend in de gaten worden gehouden, met inbegrip van regelmatige neurologische observaties. Het doel is om eventuele secundaire insulten (bijv. oedeem, ischemie of infectie) te voorkomen. ICP monitoring en herhaalde CT scans zijn nuttig voor het opsporen van vroege tekenen van klinische verslechtering.

Prognose

De meeste patiënten met een extraduraal hematoom, zelfs als deze relatief groot zijn, hebben een goede prognose als het hematoom vroegtijdig wordt geëvacueerd. De prognose verslechtert echter aanzienlijk als chirurgisch ingrijpen wordt uitgesteld.

Klinische kenmerken die geassocieerd zijn met een slechtere prognose zijn onder meer:

• Lage GCS bij presentatie
• Geen voorgeschiedenis van een lucide interval
• Pupilafwijkingen
• Decerebrate rigiditeit
• Voorbestaand hersenletsel

Complicaties

Complicaties van EDH omvatten:

• Infectie: als gevolg van schedelbreuk of als gevolg van operatief ingrijpen
• Cerebrale ischemie: treedt typisch op grenzend aan het hematoom
• Stuipen
• Cognitieve stoornissen
• Hemiparese
• Hydrocephalus als gevolg van obstructie van de ventrikels
• Hersenstamletsel: als gevolg van sterk verhoogde ICP

Kernpunten

• Extraduraal hematoom (EDH) wordt gedefinieerd als een acute bloeding tussen de dura mater en de binnenzijde van de schedel.
• Een extraduraal hematoom wordt meestal veroorzaakt door schedeltrauma in het temporopariëtale gebied, meestal na een val, mishandeling of sportblessure.
• Typische symptomen van EDH zijn hoofdpijn, misselijkheid/overgeven, verwardheid en verminderd bewustzijnsniveau.
• Typische klinische verschijnselen van EDH zijn verwardheid, craniale zenuwuitval, motorische of sensorische uitval van de ledematen, hyperreflexie, spasticiteit, oplopende plantars en Cushing’s triad.
• Het belangrijkste onderzoek bij EDH is een CT-hoofd om de bloeding te identificeren en pre-operatieve planning te informeren.
• Behandeling van EDH omvat in eerste instantie stabilisatie van de patiënt, gevolgd door chirurgische interventie met een boorgat of craniotomie om het hematoom te evacueren.
• De prognose van EDH is goed als het snel wordt behandeld, maar slecht als chirurgische behandeling wordt uitgesteld.
• Complicaties zijn infectie, cerebrale ischemie, toevallen, hydrocephalus en hemiparese.

Reviewer

Mr Konstantinos Lilimpakis

Neurosurgical Clinical Fellow

Editor

Samantha Strickland

Hull York Medical Student

1. Aangepaste afbeelding oorspronkelijk van Mariana Ruiz Villarrea. Online gepubliceerd 2007 Jan 4. Hier beschikbaar:
2. Rengachary SS (ed.), Ellenbogen RG (ed.). Principles of Neurosurgery, 2nd Edition. Elsevier; 2005
3. Afbeelding door Richard Millard. Online gepubliceerd 2009 16 sept. Hier beschikbaar:
4. Kernohan Fenomenon. Hier te verkrijgen:
5. Extradurale bloeding. Casus met dank aan Dr Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. Van de zaak rID: 4458.
6. Afbeelding door Hellerhoff. Gepubliceerd online 2009 1 nov. Hier beschikbaar:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Beknopte Neurologie, Geactualiseerde editie. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (ed.), Thompson JN (ed.). Klinische Chirurgie, 3e Editie. Elsevier; 2012.