Introduction
Term low birth weight (LBW) infants (infants born weighing <2,500 g, between 37 and 42 completed weeks of gestation) are still prevalent and are among maternal and child health problems in developing countries, including Thailand. Een onderzoek in 138 landen met een laag en gemiddeld inkomen in 2010 toonde aan dat er 10,6 miljoen termijn LBW zuigelingen waren onder 120,5 miljoen levendgeborenen (8,8%), de meeste van hen in Azië.1 In Thailand was de prevalentie van LBW zuigelingen 16,0%, waaronder 7,0% premature LBW en 9,0% termijn LBW.2
De meerderheid van de term LBW zuigelingen zijn “small for gestational age” (SGA) (zuigelingen met een geboortegewicht onder het tiende percentiel),1 wat het risico op perinatale morbiditeit en mortaliteit verhoogt, inclusief perinatale asfyxie, meconiumaspiratiesyndroom, hypothermie, hypoglykemie en polycythemie,3,4 en een verhoogde morbiditeit op lange termijn, waaronder een slechte mentale en psychomotorische ontwikkeling,4,5 coronaire hartziekten, diabetes type 2, en hypertensie en beroerte op volwassen leeftijd.6 Een screeningproces om zwangere vrouwen op te sporen die waarschijnlijk bevallen van voldragen LBW zuigelingen kan deze morbiditeiten en mortaliteit verminderen.
Meting van de foetale lengte (FH) is nog steeds een eenvoudig instrument om voldragen LBW zuigelingen te controleren en te screenen, vooral in settings waar echografie niet beschikbaar is, omdat het een proxy-meting is van foetale grootte of foetaal gewicht.7,8 Afwijking wordt vermoed wanneer FH niet overeenkomt met de FH verkregen bij een normale zwangerschap voor de gegeven zwangerschapsduur (gestational age (GA)). Het wordt ook vermoed wanneer het patroon van FH groei de ondergrens van de normale curve bereikt, zoals -1 standaarddeviatie (SD), -2 SD’s, vijfde percentiel, tiende percentiel, en een vertraagd patroon of stabiel patroon dat aangeeft dat de foetus SGA kan zijn of intra-uteriene groeibeperking kan hebben8,9 wat leidt tot termijn LBW zuigelingen.
Vorige studies toonden aan dat SGA of intra-uteriene groeibeperking kon worden gedetecteerd bij toepassing van de standaard FH groeigrafiek voor elk prenatale zorg (ANC) bezoek.10-12 De FH-groei was dynamisch en sterk gecorreleerd aan de baarmoederinhoud, waaronder de foetus, de placenta en het vruchtwater, maar was vooral gecorreleerd aan de foetale grootte.3 Daarom werden seriële FH-metingen gebruikt om de individuele FH-groei te vergelijken met de standaard FH-groeikaart gedurende de hele zwangerschap.
De studies naar FH-metingen in het verleden richtten zich meestal op het ontwikkelen van de “normale” FH-groeicurve die geschikt was voor de geografische regio.13,14 Geen studies richtten zich op het “patroon” van de FH-groeicurve als een indicatie voor abnormale foetale groei. De huidige studie onderzoekt de patronen van de FH groeicurve bij zwangere vrouwen met termijn LBW baby’s in vergelijking met de standaard FH groeicurve voor Thaise vrouwen.14
Onderwerpen en methoden
Onderwerpen
Retrospectieve gegevens werden verzameld van zwangere vrouwen met termijn LBW zuigelingen (geboren met een gewicht <2.500 g, tussen 37 en 42 voltooide weken zwangerschap) die ANC bijwoonden en bevielen in de vier gouvernementele algemene ziekenhuizen in het noordelijke deel van Thailand tussen 2009 en 2011. Buitenlanders, minderheidsgroepen, vrouwen die ANC voor het eerst bezochten later dan 20 weken zwangerschap, onbetrouwbare GA, en tweelingzwangerschappen werden uitgesloten van de cohortinception.
Bepaling van zwangerschapsduur
GA werd geverifieerd door: 1) eerste dag van laatste menstruatie (LMP) in gevallen van regelmatige menstruatie, precieze recall voor LMP, en fundale grootte goed gecorreleerd met GA, of LMP-GA was <1 week verschillend van echografie; en 2) echografie werd uitgevoerd in de eerste helft van de zwangerschap in geval van niet recalled LMP, en FH niet gecorreleerd met LMP-GA of >1 week verschillend.
Fundale hoogtemeting
De metingen van FH in de vier instellingen waren gebaseerd op de routine praktijk aanbevolen door de Division of Maternal and Child Health, het Ministerie van Volksgezondheid, Thailand, en opgenomen in centimeters met niet-elastisch meetlint vanaf de bovengrens van de symphysis pubis tot de top van de baarmoeder fundus, of omgekeerde richting. Alle metingen werden uitgevoerd door ervaren verpleegkundigen of clinici met ten minste 2 jaar ANC ervaring, om meetfouten en bias te minimaliseren.
Standaard fundale hoogte groeicurve voor Thaise vrouwen
De standaard FH groeicurve voor vrouwen in het noordelijke deel van Thailand werd ontwikkeld op basis van normale singleton zwangerschap op basis van LMP en / of echografie datering gemeld en eerder gepubliceerd.14
In het screeningsproces werd de FH-meting uitgezet op de standaard FH-groeicurve met de 10e, 50e en 90e percentielijnen voor elk ANC-bezoek tijdens de zwangerschap.
De criteria voor screening waren als volgt: 1) de foetale grootte en groei kunnen “normaal” zijn als FH binnen de 10e en 90e percentiellijn lag en de groeisnelheid een regelmatige toename was gedurende de hele zwangerschap; en 2) de foetus kan kleiner zijn dan GA of een trage intra-uteriene groei hebben als FH onder de tiende percentiellijn lag of de groeisnelheid vertraagde of stagneerde, al dan niet onder het tiende percentiel.
Gegevensverzameling en gegevensbronnen
Geboortegewicht in grammen, eerste dag van LMP, echografierapport, FH in centimeters, en algemene kenmerken werden geëxtraheerd uit ANC-registraties, arbeidsregistratie, en gerelateerde medische dossiers.
Statistische analyse
De FH metingen verkregen uit de vier instellingen werden gestandaardiseerd om overeen te komen met de onderwerpen gebruikt voor de ontwikkeling van de standaard FH groeicurve voor Thaise vrouwen.
De kenmerken van de index groep (zwangere vrouwen met term LBW baby’s) en de standaard groep (normale singleton zwangerschap gebruikt voor de ontwikkeling van de standaard FH groeicurve voor Thaise vrouwen) werden gepresenteerd als gemiddelden, SD’s, en frequenties en percentages. Vergelijkingen tussen groepen werden gedaan met onafhankelijke t-tests of exacte waarschijnlijkheidstests. Een P-waarde <0,05 werd als statistisch significant beschouwd.
Seriële FH-metingen van zwangere vrouwen met termijn LBW baby’s werden uitgezet tegen de standaard FH-groeicurve voor Thaise vrouwen gedurende de zwangerschap. De groeipatronen werden samengevat door drie onderzoekers in het team. De waargenomen frequenties voor elk herkend patroon werden gerapporteerd.
Ethische goedkeuring
Het studieprotocol werd goedgekeurd door de Ethische Commissie voor Onderzoek, Faculteit Geneeskunde, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand, en de onderzoeksethische commissies van de vier ziekenhuizen.
Resultaten
In totaal 2.351 zwangere vrouwen bezochten ANC en bevielen in de vier instellingen tijdens de studieperiode. Er waren 75 zwangere vrouwen met term LBW baby’s die voldeden aan de in aanmerking komende criteria. Het gemiddelde geboortegewicht van de indexgroep was 2.350,8±130,5 g. De lengte van de moeder, het gewicht voor de zwangerschap, de totale gewichtstoename, de gewichtstoename tijdens de zwangerschap binnen de aanbevelingen van het Institute of Medicine,15 en de GA bij de geboorte van de indexgroep waren significant lager dan die van de standaardgroep (tabel 1). Instellingen, leeftijd van de moeder, body mass index (BMI) voor de zwangerschap, pariteit, GA bij het eerste prenatale bezoek, en geslacht van de zuigeling waren vergelijkbaar (Tabel 1).
  |
Tabel 1 Kenmerken van de proefpersonen |
Patronen van FH-groeicurve voor zwangere vrouwen met term LBW zuigelingen
Seriële FH-metingen van 75 zwangere vrouwen met term LBW zuigelingen tegen de standaard FH-groeicurve voor Thaise vrouwen gedurende de gehele zwangerschap brachten zes patronen van de FH-groeicurve aan het licht. Voorbeelden van de zes patronen worden getoond in figuur 1. De kenmerken van de zwangere vrouwen voor elk patroon zijn weergegeven in tabel 2.
- Patroon I (n=17, 22,7%): de FHs waren rond of onder het tiende percentiel gedurende de gehele zwangerschap (Figuur 1A).
- Patroon II (n=19, 25.3%): de FH’s waren rond of onder het tiende percentiel in vroege GA en hervatten daarna tot een normaal niveau, daarna werden ze vertraagd of stagneerden ze tot voor de bevalling, op welk moment ze ofwel onder het tiende percentiel waren (n=16, 21.3%) of boven het tiende percentiel (n=3, 4.0%) (Figuur 1B).
- Patroon III (n=17, 22.7%): de FH’s bevonden zich in vroege GA tussen het 50e en 90e percentiel, raakten vervolgens vertraagd of stagneerden tot vóór de bevalling, op welk moment zij ofwel onder het tiende percentiel (n=15, 20,0%) of boven het tiende percentiel (n=2, 2,7%) lagen (figuur 1C).
- Patroon IV (n=6, 8.0%): de FH’s lagen tussen het 50e en 90e percentiel in vroege GA, werden vervolgens vertraagd of stagneerden totdat ze ofwel onder het tiende percentiel (n=3, 4.0%) of boven het tiende percentiel (n=3, 4.0%), maar hervatte daarna tot een normaal niveau (figuur 1D).
- Patroon V (n=6, 8,0%): de FH’s lagen gedurende de hele zwangerschap tussen het 10e en 90e percentiel, met uitzondering van een bezoek voor of bij de bevalling, toen de FH lager was dan het 10e percentiel (figuur 1E).
- Patroon VI (n=10, 13,3%): de FH’s bevonden zich gedurende de gehele zwangerschap tussen de 10e en 90e percentielijnen (figuur 1F).
 |
Tabel 2 Kenmerken van zwangere vrouwen voor zes patronen van fundale hoogte groeicurve (n=75) |
 |
Figuur 1 Voorbeeld van FH-groeicurvepatronen van zes geselecteerde zwangere vrouwen met voldragen LBW-kinderen afgezet tegen de standaard FH-groeicurve voor Thaise vrouwen. |
Discussie
De standaard FH-groeicurve voor Thaise vrouwen met 10e, 50e en 90e percentiellijnen werd verondersteld een eenvoudig hulpmiddel te zijn om de groei van de foetus te volgen en te screenen op vermoedelijke abnormale intra-uteriene groei. Kleine foetussen of foetussen met een trage intra-uteriene groeisnelheid moeten worden herkend aan een afwijking van de FH-groei van de normen, zoals blijkt uit zowel het groeipatroon als het tijdstip waarop de afwijking werd ontdekt.
De bevindingen suggereerden zes verschillende patronen van FH-groeicurve waargenomen bij zwangere vrouwen met termijn LBW zuigelingen. Elk patroon kan verschillende of vergelijkbare verklaringen hebben als volgt.
Patroon I
De foetus is waarschijnlijk klein gedurende de gehele zwangerschap. Dit kan genetische en constitutionele invloeden weerspiegelen, zoals moeders met een klein gestel en moeders die SGA hadden of LBW kinderen ter wereld hadden gebracht, wat resulteert in een “constitutioneel” of “natuurlijk” klein kind met verder normale groei.16,17 Het kan ook risicofactoren weerspiegelen voor LBW-zuigelingen vanaf het begin van de zwangerschap, zoals nullipaar, tiener, laag gewicht voor de zwangerschap, laag BMI, of de ziekte van thalassemie, gecombineerd met een lage gewichtstoename tijdens de zwangerschap, bloedarmoede tijdens de zwangerschap, of een abnormale placenta die leidde tot onvoldoende voedingsstoffen en zuurstoftoevoer naar de foetus en resulterend in intra-uteriene groeirestrictie.17-19 Zwangere vrouwen in dit patroon hadden een lagere leeftijd, gewicht voor de zwangerschap, BMI voor de zwangerschap en gewichtstoename tijdens de zwangerschap dan zwangere vrouwen in de patronen II-VI (tabel 2).
Patroon II
De foetus is waarschijnlijk klein in de vroege zwangerschap, wat te wijten kan zijn aan risicofactoren voor voldragen LBW-zuigelingen, zoals een kleine moeder, nullipaar, lage BMI, ondervoeding van de moeder, of ziekten die leiden tot hypoxemie, zoals astma of de ziekte van thalassemie. De toevoer van voedingsstoffen en zuurstof naar de foetus kan worden verbeterd door betere voeding20 of onderliggende controleerbare aandoeningen,9 waardoor het normale niveau weer kan worden bereikt. Voedingsstoffen, met name glucose, kunnen onvoldoende zijn in het laatste trimester,3 en een lage gewichtstoename tijdens de zwangerschap, psychosociale stress of een abnormale werking van de placenta17,21 kunnen leiden tot een groeivertraging die in de late zwangerschap wordt waargenomen.
Patroon III
De foetus is waarschijnlijk normaal in de vroege zwangerschap. De groeisnelheid kan worden vertraagd door late oorzaken voor termijn LBW zuigelingen, zoals vasculaire ziekten, bloedarmoede tijdens de zwangerschap, gedeeltelijke placentascheiding, intervillaire of spiraal arteriële trombose, of placentale infarcten die leiden tot uteroplacentale insufficiëntie of hypoxemie,19,22 in combinatie met slechte voeding van de moeder, vooral in het derde trimester, of lage gewichtstoename tijdens de zwangerschap die leidt tot ondervoeding van de foetus.17,18
Patroon IV
De foetus is waarschijnlijk normaal in de vroege zwangerschap. Late oorzaken voor termijn LBW zuigelingen vertraagde de groei, maar zijn gecorrigeerd of kregen interventie, waardoor hervatting van de groei, maar zijn onvoldoende om de normen in te halen. Andere oorzaken voor FH groter dan de werkelijke grootte van de foetus in de late zwangerschap kunnen worden waargenomen wanneer er sprake is van een overmatig volume vruchtwater, abnormale foetale positie, of abnormaal bekken.23
Patroon V
De foetus is waarschijnlijk de hele zwangerschap normaal. Uteroplacentale insufficiëntie kan worden aangetroffen tegen de uitgerekende tijd.24 Aangezien de gewichtstoename van de foetus na 34 weken 30-35 g/dag of 210-245 g/week moet zijn,3 kan een lager tempo resulteren in een voldragen BW <2.500 g.
Patroon VI
Als FH slechts een surrogaatmaat voor de grootte van de foetus is, weerspiegelt het niet alleen de grootte van de foetus, maar kan het worden beïnvloed door de hoeveelheid vruchtwater, de positie van de foetus, de vorm van het lichaam en de soorten bekken.23 Bovendien is het mogelijk dat een standaard FH-groeicurve afgeleid van alle zwangere vrouwen niet geschikt is voor vrouwen met een lage of hoge BMI,25 wat kan leiden tot valse classificatie.
Van de zes voorgestelde patronen waren er vier patronen (patronen I-IV) die kunnen worden gebruikt als richtlijn om te screenen op voldragen LBW-zuigelingen vanaf de vroege zwangerschap (78,7%), en één patroon (patroon V) dat kan worden gebruikt om de aandoening alleen vóór of bij de bevalling op te sporen (8,0%). Het andere patroon (patroon VI) slaagde er niet in een dergelijke aandoening op te sporen (13,3%).
In patroon VI, waar de groeicurve van het FH geen afwijkingen aangaf, moeten andere factoren die bijdragen aan een ten onrechte groot FH worden onderzocht, zoals vrouwen met een BMI >35 kg/m2, wat kan leiden tot onnauwkeurige meting, grote myomen, of polyhydramnios. In deze gevallen kunnen andere onderzoeken nodig zijn, zoals seriële echometingen, Doppler van de baarmoederslagader of Doppler van de navelstrengslagader.9,26 Bovendien kan het toepassen van een FH-groeicurve die meer specifiek is voor individuen meer geschikt zijn bij zwangere vrouwen met ondergewicht of overgewicht en obesitas.25
De patronen van de FH-groeicurve bij zwangere vrouwen met termijn LBW-kinderen uitgezet tegen de standaard FH-groeicurve voor Thaise vrouwen kan de grootte en groei van de foetus in verschillende stadia van de zwangerschap weerspiegelen. Het kan worden gebruikt als een richtlijn of een eenvoudig hulpmiddel om te controleren en te screenen op voldragen LBW zuigelingen, vanaf de vroege zwangerschap. Hoewel de huidige studie de eerste is die de patronen van de FH-groeicurve bij zwangere vrouwen met voldragen LBW-zuigelingen rapporteert, werd ze alleen uitgevoerd bij vrouwen die ANC bijwoonden in de vier algemene overheidsziekenhuizen in het noordelijke deel van Thailand en met een beperkt aantal proefpersonen, omdat de meeste zwangere vrouwen met voldragen LBW-zuigelingen werden uitgesloten wegens late ANC. De effectiviteit en het voordeel van het gebruik van deze benadering in de screening voor termijn LBW zuigelingen moet worden geverifieerd door toekomstige studies voordat het wordt aangenomen in de routinematige klinische praktijk.
Conclusie
De patronen van FH groeicurven waargenomen bij zwangere vrouwen met termijn LBW zuigelingen kunnen worden gebruikt om vrouwen te identificeren die waarschijnlijk termijn LBW zuigelingen ter wereld zullen brengen vanaf de vroege zwangerschap, tijdens de zwangerschap, en op de dag van opname voor de bevalling. Een dergelijke screening kan toekomstige voldragen LBW-zuigelingen in 80% van de gevallen opsporen. Een interventie in door screening gedetecteerde gevallen kan de incidentie van complicaties bij foetussen <2.500 g verminderen. Echografie wordt nog steeds aanbevolen in gevallen met risicofactoren die niet kunnen worden gedetecteerd door FH-metingen, of in gevallen waarin FH-meting onnauwkeurig kan zijn.
Erkenningen
De auteurs danken de autoriteiten van de ziekenhuizen van Nakornping, Lampang, Lamphun en Phayao voor hun toestemming en steun bij het verzamelen van de gegevens; de Faculteit Geneeskunde, Chiang Mai University voor de studiebeurs; en Associate Professor Dr Sirianong Namwongprom, directeur van het Klinische Epidemiologie Programma, Faculteit Geneeskunde, Chiang Mai University voor haar beoordeling en waardevolle suggesties.
Disclosure
The authors declare no conflicts of interest.
|
Lee ACC, Katz J, Blencowe H, et al. National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 low-income and middle-income countries in 2010. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e26-e36. |
|
|
Barros FC, Barros AJ, Villar J, Matijasevich A, Domingues MR, Victora CG. How many low birthweight babies in low- and middle-income countries are preterm? Rev Saude Publica. 2011;45(3):607-616. |
|
|
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom, SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams Verloskunde. 23e ed. New York: McGraw-Hill; 2010:842-858. |
|
|
Doctor BA, O’Riordan MA, Kirchner HL, Shah D, Hack M. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestation. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(3):652-659. |
|
|
Figueras F, Oros D, Cruz-Martinez R, et al. Neurobehavior in term, small-for-gestational age infants with normal placental function. Pediatrics. 2009;124(5):e934-e941. |
|
|
Barker DJ. De ontwikkelingsoorzaken van chronische ziekten bij volwassenen. Acta Paediatr Suppl. 2004;93(446):26-33. |
|
|
Mongelli M, Gardosi J. Estimation of fetal weight by symphysis-fundus height measurement. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85(1):50-51. |
|
|
Morse K, Williams A, Gardosi J. Foetal growth screening by fundal height measurement. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):809-818. |
|
|
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-Top Guideline No 31: The Investigation and Management of the Small-for-Gestational Age Foetus. 2e ed. Londen, Verenigd Koninkrijk: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2013. |
|
|
Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(4):309-317. |
|
|
Wright J, Morse K, Kady S, Francis A. Audit of fundal height measurement plotted on customised growth charts. MIDIRS Midwifery Dig. 2006;16:341-345. |
|
|
Roex A, Nikpoor P, van Eerd E, Hodyl N, Dekker G. Serial plotting on customised fundal height charts results in doubling of the antenatal detection of small for gestational age fetuses in nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(1):78-82. |
|
|
Freire DM, Cecatti JG, Paiva CS. Symphysis-fundal height curve in the diagnosis of fetal growth deviations. Rev Saude Publica. 2010;44(6):1031-1038. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Fundale hoogtegroeicurve bij Thaise vrouwen. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598. |
|
|
Institute of Medicine. Gewichtstoename tijdens de zwangerschap: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009. |
|
|
Dunger DB, Petry CJ, Ong KK. Genetica van de omvang bij de geboorte. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S150-S155. |
|
|
Valero De Bernabe J, Soriano T, Albaladejo R, et al. Risicofactoren voor een laag geboortegewicht: een overzicht. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):3-15. |
|
|
McCowan L, Horgan RP. Risk factors for small for gestational age infants. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):779-793. |
|
|
Sheridan C. Intra-uterine growth restriction: diagnosis and management. Aust Fam Physician. 2005;34(9):717-723. |
|
|
Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, et al. Prenatale micronutriëntensupplementen verhogen cumulatief de groei van de foetus. J Nutr. 2012;142(3):548-554. |
|
|
Mayer C, Joseph KS. Foetal growth: a review of terms, concepts and issues relevant to obstetrics. Echografie Obstet Gynecol. 2013;41(2):136-145. |
|
|
Kleebkaow P, Limdumrongchit W, Ratanasiri T, Komwilaisak R, Seejorn K. Prevalentie van placentale pathologie bij zuigelingen met een laag geboortegewicht. J Med Assoc Thai. 2006;89(5):594-599. |
|
|
Varney H, Kriebs JM, Gegor CL. Varney’s Verloskunde. 4e ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2004. |
|
|
Cetin I, Alvino G. Intra-uterine growth restriction: implications for placental metabolism and transport: a review. Placenta. 2009; 30 Suppl A:S77-S82. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Arora R, Patumanond J. Fundale hoogtegroeicurve voor zwangere vrouwen met ondergewicht en zwangere vrouwen met overgewicht en obesitas in de Thaise bevolking. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:657692. |
|
|
Figueras F, Gardosi J. Intra-uterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):288-300. |