US Pharm. 2013;38(3):33-41.

ABSTRACT: Galblaasaandoeningen, met name cholelithiasis (galstenen), treffen elk jaar meer dan 20 miljoen Amerikanen. Patiënten worden vaak niet gediagnosticeerd omdat cholelithiasis zich vaak niet met symptomen presenteert. De symptomen variëren van misselijkheid of abdominaal ongemak tot galgang en geelzucht. Galblaasaandoeningen worden het nauwkeurigst gediagnosticeerd met behulp van beeldvormende technieken. Laboratoriumwaarden zoals CBC, leverfunctietesten en serumamylase en -lipase moeten echter worden meegenomen om het type galblaasaandoening te kunnen onderscheiden en/of geassocieerde complicaties op te sporen. De meest effectieve behandeling voor patiënten met een galblaasaandoening is opereren. Galblaasaandoeningen worden beïnvloed door dieet, lichaamsbeweging en voeding en patiënten moeten worden aangemoedigd deze gezonde gewoonten in hun levensstijl op te nemen om het risico op galblaasaandoeningen te verkleinen.

De meest voorkomende vorm van galblaasaandoeningen is cholelithiasis (galstenen).1 Cholelithiasis treft meer dan 20 miljoen Amerikanen per jaar, met als gevolg een directe kostenpost van meer dan $6,3 miljard.2Galstenen zijn meestal asymptomatisch en worden meestal ontdekt tijdens een chirurgische ingreep voor een niet-verwante aandoening of tijdens een autopsie.1,2 In de Verenigde Staten is cholelithiasis de meest voorkomende diagnose onder maag-, darm- en leverziekten.3,4 Hoewel galstenen meestal asymptomatisch zijn, ontwikkelen sommige patiënten zich tot symptomatische ziekte. Het primaire klinische verschijnsel en de complicatie van cholelithiasis is cholecystitis (ontsteking van de galblaas).1,2 Minder vaak voorkomende patiënten met ernstige gevallen kunnen galsteenpancreatitis, galblaasperforatie of andere galblaasaandoeningen ontwikkelen (TABEL 1).1,5-8

Pathofysiologie

Galstenen zijn harde, kiezelachtige structuren die het cysticduct belemmeren. De vorming van galstenen wordt vaak voorafgegaan door de aanwezigheid van galslib, een viskeus mengsel van glycoproteïnen, calciumafzettingen en cholesterolkristallen in de galblaas of de galwegen.5 In de VS bestaan de meeste galstenen grotendeels uit gal dat oververzadigd is met cholesterol.1,2Deze oververzadiging, die het gevolg is van een cholesterolconcentratie die hoger is dan het oplosbaarheidspercentage, wordt voornamelijk veroorzaakt door een overmatige afscheiding van cholesterol als gevolg van een veranderd levercholesterolmetabolisme.1,3 Een verstoord evenwicht tussen pronucleerende (kristallisatiebevorderende) en antinucleerende (kristallisatie- remmende) eiwitten in de gal kan ook de kristallisatie van cholesterol in de gal versnellen.1-3,5 Mucine, een aglycoproteïnemengsel dat wordt afgescheiden door biliaire epitheelcellen, is gedocumenteerd als een pronucleerend eiwit. Men denkt dat de verminderde afbraak van mucine door lysosomale enzymen de vorming van cholesterolkristallen bevordert.3

Verlies van beweeglijkheid van de galblaaswand en overmatige samentrekking van de sluitspier zijn ook betrokken bij de vorming van galstenen.1 Deze hypomotiliteit leidt tot langdurige galstagnatie (vertraagde galblaaslediging), samen met een verminderde reservoirfunctie.3,5 Het gebrek aan galstroom veroorzaakt een ophoping van gal en een verhoogde vatbaarheid voor steenvorming. Als gevolg van hypomotiliteit kan de galblaas niet goed worden gevuld en kan een groter deel van de gal van de galblaas naar de kleine galbuis worden afgevoerd.1,5

Soms bestaan galstenen uit bilirubine, een chemische stof die ontstaat als gevolg van de standaardafbraak van RBC’s. Infectie van de galwegen en een verhoogde enterohepatische cyclus van bilirubine zijn de mogelijke oorzaken van bilirubine-steenvorming. Bilirubinestenen, vaak pigmentstenen genoemd, worden vooral gezien bij patiënten met infecties van de galwegen of chronische hemolytische ziekten (of beschadigde RBC’s).1,3,6 Pigmentstenen komen vaker voor in Azië en Afrika.3,6

Bij de pathogenese van cholecystitis is meestal sprake van het samenklonteren van galstenen in de blaashals, de zak van Hartmann of het strottenhoofd; galstenen zijn echter niet altijd aanwezig bij cholecystitis.5 De druk op de galblaas neemt toe, het orgaan wordt vergroot, de wanden verdikken, de bloedtoevoer neemt af en er kan anexudaat ontstaan.2,5 Cholecystitis kan acuut of chronisch zijn, waarbij herhaalde episoden van acute ontsteking kunnen leiden tot chronische cholecystitis. De galblaas kan geïnfecteerd raken door verschillende micro-organismen, waaronder gasvormende. Een ontstoken galblaas kan necrose en gangreen vertonen en, indien onbehandeld, overgaan in symptomatische sepsis.1,2,5 Als een cholecystitis niet goed wordt behandeld, kan dit leiden tot perforatie van de galblaas, een zeldzaam maar levensbedreigend verschijnsel.2,5,7Cholecystitis kan ook leiden tot galsteenpancreatitis als de stenen naar de sfincter van Oddi afdalen en niet worden opgeruimd, waardoor de alvleesklierbuis wordt geblokkeerd.1

Risicofactoren

Genetische en omgevingsfactoren dragen bij tot galblaasaandoeningen.Vrouwelijk geslacht, eerdere zwangerschappen en een familiegeschiedenis van galsteenaandoeningen zijn sterk gecorreleerd met cholelithiasis.1,3 Ongeveer 60% van de patiënten met acute cholecystitis is vrouw; de ziekte lijkt echter ernstiger te zijn bij mannen.2 Oestrogeen verhoogt het cholesterolgehalte en de verzadiging daarvan in gal en bevordert de hypomotiliteit van de galblaas.1 Een verminderde beweeglijkheid van de galblaas wordt vaak gezien tijdens de zwangerschap.9

Andere risicofactoren zijn een hoge inname van vetten en koolhydraten, een zittende levensstijl, diabetes mellitus type 2 en dyslipidemie (verhoogde triglyceriden en lage HDL).3,9 Een dieet met veel vetten en koolhydraten predisponeert een patiënt voor obesitas, wat de cholesterolsynthese, de galafscheiding van cholesterol en de cholesteroloververzadiging verhoogt. Een direct verband tussen een hoge vetinname en het risico op cholelithiasis is echter niet vastgesteld, omdat eerdere studies controversiële resultaten hebben opgeleverd.9Acute cholecystitis ontwikkelt zich vaker bij symptomatische cholelithiasispatiënten met diabetes mellitus type 2 dan bij insymptomatische patiënten zonder diabetes mellitus.2 Deze patiënten hebben ook meer kans op complicaties.

Amerikaanse indianen hebben de hoogste prevalentie van cholelithiasis, waarbij de ziekte epidemische proporties heeft bereikt in deze populatie. Gallstonedisease komt ook veel voor bij Chileense en Mexicaanse Hispanics.3,9 Naast etniciteit speelt leeftijd een rol bij galsteenziekte.Patiënten die gecompliceerde symptomatische cholelithiasis ontwikkelen zijn over het algemeen ouder, en de typische patiënt met galstenen is in de 40.1,2

Clinical Presentation

Galstenen zijn over het algemeen asymptomatisch. In het zeldzame geval dat een patiënt symptomatische cholelithiasis ontwikkelt, kan de presentatie variëren van lichte misselijkheid of abdominaal ongemak tot galwegkoliek en geelzucht.1,5,10 Galwegkoliek, meestal scherp van aard, is postprandiale epigastrische pijn of pijn in het rechter-kwadrant die enkele minuten tot enkele uren aanhoudt. De pijn straalt vaak uit naar de rug of de rechterschouder en kan in heviger gevallen gepaard gaan met misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek worden een gevoelige plek in het rechterbovenkwadrant en een palpabel infiltraat in de galblaasstreek waargenomen.5,10Cholecystitis verloopt op dezelfde manier, maar de obstructie van de galbuis is persisterend (in plaats van voorbijgaand) en koorts komt vaak voor.10 Een patiënt met cholecystitis kan ook het Murphy’s teken vertonen (zo’n ernstig ongemak dat de patiënt stopt met ademen tijdens palpatie van de galblaas) of geelzucht. Geelzucht, een gele verkleuring van de huid en de sclera van de ogen, treedt op wanneer de galbuis verstopt is door een geïmpacteerde steen in de pouch van Hartmann (syndroom van Mirizzi). Andere aspecifieke symptomen, zoals indigestie, intolerantie voor vet of gebakken voedsel, oprispingen en winderigheid, kunnen ook aanwezig zijn.1,5,10

Diagnose

De huidige technieken om galblaasaandoeningen te diagnosticeren zijn minder invasief en stellen patiënten in staat sneller te herstellen dan het geval was met vroegere diagnostische procedures.10 Hoewel cholelithiasis in de VS vrij veel voorkomt, zijn er maar weinig patiënten die symptomen vertonen.4 Dit kan de diagnose bemoeilijken en verlengen. Het bloedbeeldonderzoek, leverfunctietests en serumamylase en -lipase moeten deel uitmaken van het laboratoriumonderzoek om de verschillende typen galblaasaandoeningen van elkaar te kunnen onderscheiden en/of complicaties als gevolg van galblaasaandoeningen te kunnen opsporen (TABEL 2).5,10

De diagnose cholelithiasis, cholecystitis en andere galblaasaandoeningen kan worden bevestigd met behulp van een aantal verschillende beeldvormende technieken.Ultrasonografie en cholescintigrafie zijn de beeldvormende onderzoeken die het vaakst worden gebruikt om cholelithiasis en cholecystitis te diagnosticeren.10Positieve bevindingen bij echografie zijn onder meer stenen, verdikking van de galblaaswand, pericholecystisch vocht en het Murphy’s teken (d.w.z. pijn) bij contact met de echografiesonde.10Ultrasonografie in nuchtere toestand geeft in meer dan 90% van de gevallen de juiste diagnose, maar in 50% van de gevallen kunnen galgangstenen worden gemist.3

Cholescintigrafie, ook wel hepatobiliair iminodiacenzuur (HIDA)-scan genoemd, wordt gebruikt om de functie van de galblaas te beoordelen en acute galblaasontsteking te diagnosticeren. HIDA-scans zijn niet nuttig bij het identificeren van cholelithiasis of chronische cholecystitis.11 Bij ambulante patiënten levert cholescintigrafie in meer dan 95% van de gevallen een juiste diagnose op. Cholescintigrafie kan echter vals-positieve resultaten geven bij 30% tot 40% van de gehospitaliseerde patiënten, vooral bij patiënten die parenterale voeding krijgen. Bij deze patiënten wordt de voorkeur gegeven aan ultrasonografie.10 Cholescintigrafieresultaten worden als abnormaal beschouwd wanneer de radioactieve tracer of kleurstof de galblaas niet zichtbaar maakt, zich langzaam door de galwegen verplaatst, of buiten het galstelsel wordt gedetecteerd.12

Als choledocholithiasis wordt vermoed, kan endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) nuttig zijn. ERCP wordt gebruikt om gewone galbuisstenen te identificeren en kan ook worden gebruikt om ze te verwijderen.ERCP wordt geassocieerd met complicaties zoals pancreatitis. Niet-invasieve technieken, zoals endoscopische echografie, kunnen worden gebruikt om cholelithiasis op te sporen, maar niet om de stenen te verwijderen.4,11 CT kan worden gebruikt, maar wordt als minder nauwkeurig beschouwd dan andere beeldvormingsmethoden, omdat hiermee ongeveer 75% van de galstenen wordt opgespoord.4,10Magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) is een beeldvormingsmethode die wordt gebruikt om choledocholithiasis en andere afwijkingen van het galkanaal op te sporen. MRCP heeft een gevoeligheid van ongeveer 98%.4,11

Behandeling

Patiënten met asymptomatische cholelithiasis behoeven geen behandeling.5De behandeling van eerste keuze voor symptomatische cholelithiasis is momenteellaparoscopische cholecystectomie, terwijl dit vroeger opencholecystectomie was.3,10 Laparoscopische cholecystectomie wordt geassocieerd met een korter verblijf in het ziekenhuis en een snellere herstelperiode dan open cholecystectomie is. Absolute contra-indicaties voor deze procedure zijn het onvermogen om algemene anesthesie te verdragen, een hardnekkige bloedingsstoornis en leveraandoeningen in het eindstadium.3,5 Bij patiënten die geen operatie kunnen of willen ondergaan, kan endoscopische decompressie met een inwendige galblaasstent helpen voorkomen dat zich complicaties ontwikkelen en op lange termijn als palliatieve behandeling dienen.5 Niet-operatieve therapie, waaronder het oplossen van galstenen met behulp van orale galzuren en lithotripsie met schokgolven, kan bij dergelijke patiënten nog een optie zijn. Niet-operatieve therapie vergt echter veel tijd en gaat gepaard met hoge kosten, een lage effectiviteit en een hoog recidiefpercentage.5,13

Oraale galzuren die voor het oplossen van galstenen worden gebruikt, zijn onder meer chenodeoxycholzuur (chenodiol) en ursodeoxycholzuur (ursodiol) (TABEL 3).5,14Oraale galzuren zijn het meest effectief voor kleine galstenen (0,5-1 cm) en het kan tot 24 maanden duren voordat de stenen zijn verwijderd. Ursodiol is het meest gebruikte orale galzuur, omdat het in vergelijking met chenodiol veiliger is qua bijwerkingen. Chenodiol wordt in verband gebracht met dosisafhankelijke diarree en met hepatotoxiciteit, hypercholesterolemie en leukopenie, die het gebruik ervan beperken.14

Voeding en verandering van levensstijl kunnen gunstig zijn voor de preventie en behandeling van cholelithiasis. Omdat obesitas in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op cholelithiasis, kan gewichtsverlies galsteenvorming helpen voorkomen.15 Een te snel gewichtsverlies kan echter galsteenvorming in de hand werken. Voedingsfactoren die de vorming van galstenen kunnen helpen voorkomen zijn meervoudig onverzadigde vetten, enkelvoudig onverzadigde vetten, vezels en cafeïne.15 Van visolie en matige alcoholconsumptie is aangetoond dat ze triglyceriden verlagen, de verzadiging van galcholesterol verlagen en HDL verhogen.3,9

Patiënten met acute cholecystitis moeten in het ziekenhuis worden opgenomen om de darmen volledig te laten rusten, parenterale vloeistoffen en voeding te geven en intraveneuze antibiotica toe te dienen.5 Chirurgische behandelingsopties voor cholecystitis omvatten percutane cholecystostomie, open cholecystostomie en laparoscopische cholecystostomie.10

Conclusie

Galblaasaandoeningen zijn meestal secundair aan cholelithiasis.Hoewel de meeste gevallen van galstenen asymptomatisch zijn, kunnen sommige gevallen evolueren tot een symptomatische ziekte. Factoren die het risico op galblaasaandoeningen kunnen verhogen zijn geslacht, etniciteit, medische voorgeschiedenis, familiegeschiedenis, dieet en voeding. Galblaasaandoeningen worden voornamelijk gediagnosticeerd met behulp van beeldvormingstechnieken. Deze diagnosetechnieken hebben hun voor- en nadelen en vooral hun nauwkeurigheid varieert. Afhankelijk van het type galblaasaandoening of de aanwezige symptomen kan de ene techniek de voorkeur krijgen boven de andere. Asymptomatische patiënten behoeven over het algemeen geen behandeling. Chirurgie is de meest gebruikelijke behandeling, maar er zijn niet-chirurgische alternatieven beschikbaar voor patiënten die geen operatie kunnen of willen ondergaan. Apothekers kunnen een rol spelen bij de behandeling van galblaasaandoeningen door patiënten voor te lichten over de risicofactoren voor galblaasaandoeningen – in het bijzonder cholelithiasis – en over hoe het risico kan worden verkleind met goede voeding, dieet en lichaamsbeweging.

1. Mills JC, Stappenbeck TS, Bunnett NW. Gastro-intestinale ziekte. In: McPhee SJ, Hammer GD, eds. Pathofysiologie van Ziekten: An Introduction to Clinical Medicine. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2010.
2. Strasberg SM. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358:2804-2811.
3. Marschall HU, Einarsson C. Gallstone disease. J Intern Med. 2007;261:529-542.
4. Bar-Meir S. Gallstones: prevalence, diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J. 2001;3:111-113.
5. Kalloo AN, Kantsevoy SV. Gallstones and biliary disease. Prim Care. 2001;28:591-606.
6. Choi Y, Silverman WB. Biliary tract disorders, gallbladderisorders and gallstone pancreatitis. American College ofGastroenterology.http://patients.gi.org/topics/biliary-tract-disorders-gallbladder-disorders-and-gallstone-pancreatitis.Accessed 27 oktober 2012.
7. Derici H, Kara C, Bozdag AD, et al. Diagnose en behandeling van galblaasperforatie. World J Gastroenterol. 2006;12:7832-7836.
8. Myers RP, Shaffer EA, Beck PL. Galblaaspoliepen: epidemiologie, natuurlijke geschiedenis en behandeling. Can J Gastroenterol. 2002;16:187-194.
9. Cuevas A, Miquel JF, Reyes MS, et al. Diet as a risk factor for cholesterol gallstone disease. J Am Coll Nutr. 2004;23:187-196.
10. Vogt DP. Gallbladder disease: an update on diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med. 2002;69:977-984.
11. Universiteit van Maryland Medisch Centrum. Galstenen en galblaasaandoeningen.www.umm.edu/patiented/articles/what_gallstones_gallbladder_disease_000010_1.htm.Accessed November 27, 2012.
12. Mayo Kliniek. HIDA-scan. www.mayoclinic.com/health/hida-scan/MY00320/DSECTION=results. Geraadpleegd op 27 november 2012.
13. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Behandeling van galstenen en hun complicaties. Am Fam Physician. 2000;61:1673-1680.
14. Nunes D. Dissolutietherapie voor de behandeling van galstenen. UpToDate . www.uptodate.com/contents/dissolution-therapy-for-the-treatment-of-gallstones. Accessed February 4, 2013.
15. Gaby AR. Nutritional approaches to prevention and treatment of gallstones. Altern Med Rev. 2009;14:258-267.