In deze aflevering, wordt Laura Legg, Solutions Strategy Director bij BESLER, uitgenodigd om de tien meest gestelde vragen over risicoaanpassing in de gezondheidszorg te beantwoorden

Podcast (hfppodcast): Play in new window | Download

Subscribe Apple Podcasts | Stitcher | RSS | More

Lees hoe u kunt luisteren naar The Hospital Finance Podcast op uw mobiele apparaat.

BESLER kan uw ziekenhuis helpen meer inkomsten te genereren en compliant te blijven. Onze Revenue Integrity-service combineert geavanceerde technologie met de expertise van ons doorgewinterde codeerteam om verborgen kansen bloot te leggen.

Om een SlideShare-presentatie over deze aflevering te bekijken, klikt u HIER

Highlights uit deze aflevering zijn onder andere:

• Hoe scores voor risicoaanpassing in de gezondheidszorg worden berekend
• Waarom CMS hiërarchische conditiecategorieën (HCC) methodologieën implementeert
• Hoe aanbieders zich kunnen voorbereiden op betaling volgens een HCC-model
• Gemeenschappelijke risicobeperkingsstrategieën voor een sterke HCC-prestatie

Antwoorden op de Top 10 Vragen over Risicoaanpassing in de gezondheidszorg

1. Wat is risicoaanpassing in de gezondheidszorg?
Risicoaanpassing is een modern betalingsmodel dat zowel demografische gegevens als diagnoses gebruikt om een risicoscore te bepalen die voorspelt hoe duur de individuele zorg in het komende jaar zal zijn. Het meest voorkomende model voor risicoaanpassing is het CMS-model genaamd hiërarchische conditiecategorieën ook bekend als HCC’s.

Hiërarchische conditiecategorieën bestaan al een tijdje, maar worden voornamelijk gebruikt voor Medicare-voordeelplannen. Nu worden er ook contracten gesloten voor andere betalers.

2. Waarom heeft CMS de HCC-methodologie geïmplementeerd?
Het idee is om meer te betalen aan providers met meer gecompliceerde patiënten. Het HCC-model moedigt zorgverleners en gezondheidsplannen aan om voor complexere patiënten te zorgen, zodat Medicare-begunstigden zorg van hoge kwaliteit ontvangen. Risicoaanpassing en HCC’s werden verplicht gesteld door de Balanced Budget Act van 1997 en werden in 2004 ingevoerd in Medicare Advantage Plans. De betaling aan aanbieders is gebaseerd op de individuele risicoaanpassingsscore.

Een voorbeeld zou zijn een echtpaar de heer en mevrouw Jones die beiden Medicare-dekking hebben. De heer Jones heeft geen chronische ziekte en ziet zijn zorgverlener voornamelijk voor een jaarlijkse wellness-check en soms een of twee keer voor kleine klachten (zijn zorg is niet erg kostbaar) hij zou een lage risicoscore hebben. Zijn vrouw mevrouw Jones heeft echter diabetes en een diabetische nieraandoening waarvoor zij meerdere medicijnen slikt. Hierdoor moet zij haar zorgverlener vaak, 1-2 keer per maand bezoeken. Mevrouw Jones heeft een veel hogere risicoscore omdat haar zorg complexer is en meer middelen vereist. Dankzij HCC of risicoaanpassing kan de zorgverlener van mevrouw Jones een billijke vergoeding krijgen voor haar zorg.

3. Hoe worden de scores voor risicoaanpassing berekend?
Groepen met gelijkaardige diagnoses verbruiken gelijkaardige middelen. Aan elke HCC wordt een “gewicht” toegekend dat van invloed is op de risicoscore van de patiënt en bepalend is voor de betaling. Er worden twee componenten van risicofactoren gebruikt. De eerste risicofactor is de demografische factor. De tweede factor is de HCC-risicofactor die de ziektelastcomponent is die door de individuele diagnoses wordt bepaald. Aan elk lid wordt een RAF of risicoaanpassingsfactor toegekend die de gezondheidsstatus van de patiënt aangeeft. HCC’s zijn vergelijkbaar met DRG’s in die zin dat patiënten worden gegroepeerd in categorieën waarvan wordt verwacht dat zij vergelijkbare kostenpatronen hebben.

4. Wat omvat de demografische component?
De demografische component omvat leeftijd, geslacht, gehandicaptenstatus, in aanmerking komende status en of het lid in een gemeenschap of instelling woont. Nauwkeurige gegevensverzameling bij toegang of registratie van een patiënt is essentieel om nauwkeurige demografische gegevens voor iedereen te garanderen.

5. Wat omvat de ziektelastcomponent?
Er zijn meer dan 3.500 diagnosecodes die van invloed zijn op de HCC van een individu. Enkele van de meest voorkomende zijn chronische aandoeningen, waaronder chronische obstructieve longaandoeningen, vaatziekten, congestief hartfalen en diabetes mellitus. HCC’s zijn additief, wat betekent dat meerdere chronische aandoeningen resulteren in een hogere totale HCC-risicofactor.

6. Hoeveel patiënten worden gedekt door het risicoaanpassingsmodel en is er een voordeel voor de patiënt?
Meer dan 75 miljoen individuen worden momenteel gedekt door een betalingsmethodologie voor risicoaanpassing. Onder het risicoaanpassingsmodel zijn patiënten met een hoger risico in staat om een ziektekostenverzekering te vinden en te betalen. Er is ook een betere kans voor patiënten om te worden geïdentificeerd voor zorgbeheerprogramma’s of ziekte-interventieprogramma’s.

7. Hoe worden diagnosegegevens gebruikt bij de berekening van risico aangepaste scores?
Diagnoses worden gerapporteerd met behulp van ICD-10-CM-codes. Niet elke diagnose zal “risico-aangepast” zijn, of in een HCC worden ingedeeld. Acute ziekte en letsel zijn niet zo betrouwbaar voorspellend voor de lopende kosten, net als langetermijnaandoeningen zoals diabetes, chronische obstructieve longziekte (COPD), chronisch hartfalen (CHF), multiple sclerose (MS) en chronische hepatitis; sommige risicoaanpassingsmodellen kunnen echter ernstige aandoeningen omvatten die relevant zijn voor een jonge demografie (zoals zwangerschap) en aangeboren afwijkingen. De diagnosecodes worden ingediend op declaraties op basis van de klinische bevindingen van de persoonlijke ontmoeting.

8. Hoe kunnen aanbieders zich voorbereiden op betaling onder een HCC-model?
Aanbieders moeten hun documentatie controleren om ervoor te zorgen dat de klinische omstandigheden van de patiënt volledig worden beschreven in de klinische documentatie. Bewaak en verminder hun gebruik van niet-gespecificeerde ICD-10-diagnosecodes. Ongespecificeerde ICD-10 diagnosecodes beschrijven de klinische toestand van de patiënt niet volledig. ICD-10 codering moet ook worden gecontroleerd. Onderwijs en opleiding moeten worden gegeven op basis van de resultaten van de audit. Het uitvoeren van een jaarlijkse audit zal ervoor zorgen dat de documentatie en de codering nauwkeurig blijven.

9. Is het mogelijk voor aanbieders om financiële kansen te verliezen onder het HCC-betalingsprogramma en hoe kan dat risico worden geminimaliseerd?
Als de medische documentatie niet nauwkeurig en specifiek genoeg is om de meest geschikte ICD-10-diagnosecode toe te wijzen, worden aanbieders geconfronteerd met de mogelijkheid van verminderde betaling in een prestatiegericht betalingsmodel. Als een chronische aandoening niet jaarlijks wordt gedocumenteerd, zal de diagnose “afvallen” en niet worden opgenomen in de HCC-berekening, waardoor de risicoaanpassingsscore mogelijk lager uitvalt. Goede klinische documentatie en nauwkeurige ICD-10 diagnosecodering zullen een volledig klinisch beeld van de patiënt schetsen, waardoor de juiste RAF-score kan worden berekend en de juiste betaling kan worden gedaan.

10.
Er zijn enkele zeer specifieke documentatie- en codeerpraktijken die kunnen worden gebruikt voor een sterke HCC-prestatie, waaronder:

• Documenteer en codeer alle chronische aandoeningen. Chronische en/of permanente diagnoses moeten worden gedocumenteerd zo vaak als ze worden beoordeeld of behandeld. Voor risicoaanpassing vereisen de Centers for Medicare & Medicaid Services dat deze diagnoses ten minste jaarlijks worden ingediend.
• Verduidelijk of een diagnose actueel is of “geschiedenis van”. Codeurs hebben deze informatie nodig voor een correcte codetoekenning. Alles wat wordt vermeld als “hersteld” of “opgelost” mag niet worden gecodeerd als actueel. Aanbieders moeten bewust gemaakt worden van Z-codes die geschikt zijn voor deze scenario’s. Voorbeeld: Neoplasma’s die actueel zijn coderen voor ICD-10-codes in Hoofdstuk 2: Neoplasma’s. Neoplasma’s die niet langer aanwezig zijn, moeten worden gecodeerd in hoofdstuk 18: Factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden en contact met de gezondheidszorg
• Werk de probleemlijst van de patiënt regelmatig bij. Zorg ervoor dat alle problemen die als actief zijn vermeld, juist zijn en niet per vergissing naar voren zijn gebracht (gekopieerd en geplakt).
• De superbill is belangrijk, maar gebruik deze niet voor codetoekenning. Codering vanaf een superbill. Een supervill geeft een zorgverlener gewoon niet de mogelijkheid om alle diagnoseopties te zien die voor hem of haar beschikbaar zijn. Het is meestal een beperkte, generieke lijst van niet gespecificeerde codes.
• Vergroot de coderingsdiepte van uw zorgverleners. Diagnosecodes zijn niet beperkt tot wat de patiënt vandaag naar het kantoor bracht. Elke aandoening die de zorgverlener controleert, evalueert, beoordeelt of behandelt, moet in de documentatie worden opgenomen.
• Vermijd het gebruik van generieke of ongespecificeerde codes. Codeer naar het niveau van specificiteit dat bekend is voor die ontmoeting. Als de zorgverlener de informatie niet documenteert, vraag dan om de nodige specificiteit. Voorbeeld: Congestief hartfalen moet gecodeerd worden volgens type en acuiteit. De term congestief hartfalen wordt als niet-specifiek, verouderd en ontoereikend beschouwd om de aandoening volledig te beschrijven. Er moet documentatie in het dossier aanwezig zijn over systolisch en/of diastolisch falen of disfunctie en acuiteit.
• Het is belangrijk om manifestaties en complicaties aan elkaar te koppelen. Codeurs kunnen er niet van uitgaan dat er een verband is met aandoeningen die in het medisch dossier zijn opgenomen – de zorgverlener moet het verband leggen. Sommige termen die kunnen worden gebruikt om een verband te leggen tussen aandoeningen zijn “als gevolg van”, “gerelateerd aan”, “als gevolg van” of “geassocieerd met”.