Expertpanel bespreekt barrières voor en vooruitgang bij het bereiken van een optimaal beheer van hyperkaliëmie, met als doel de resultaten op het gebied van nieraandoeningen en cardiovasculaire aandoeningen bij diabetespatiënten te verbeteren.

met Peter McCullough, MD, MPH, en George Bakris, MD

Hyperkaliëmie komt zowel veel voor als komt vaak terug bij diabetespatiënten bij wie ook hartfalen (HF), chronische nierziekte en/of hypertensie is vastgesteld.1

Het effectieve beheer van deze patiënten wordt bemoeilijkt door het gebruik van standaardmedicijnen voor de behandeling van deze veel voorkomende comorbiditeiten, omdat deze de neiging hebben een verhoogd serumkalium te veroorzaken en tevens het risico verhogen dat hyperkaliëmie steeds opnieuw optreedt.

Hyperkalemanagement is complex – doel is om te weinig en te laat te voorkomen

Oplossingen op lange termijn zijn nodig, zeiden deskundigen tijdens hun presentatie op het Cardiometabolic Health Congress in Chicago, Illinois. Hoewel er een noodzaak is om attent te zijn op hyperkaliëmie, is een even belangrijke uitdaging voor clinici om weerstand te bieden aan een typische aarzeling om deze gelijktijdige diabetescomplicaties te behandelen uit angst dat patiënten hyperkaliëmie ontwikkelen, zei panellid Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, hoogleraar geneeskunde en programmadirecteur voor de cardiovasculaire ziekte fellowship aan Baylor University Medical Center, Dallas.

Vaak denkt een arts aan de mogelijkheid dat zich hyperkaliëmie kan voordoen, zei dr. McCullough, en hoewel dit gevolg zich misschien nog niet heeft gemanifesteerd, “is er de voortdurende angst dat het zich zal voordoen” En die bezorgdheid, zei hij, kan zich vertalen in minder dan optimale zorg, zoals het terugschroeven van de dosis van de renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAASi) therapie.

Dr. McCullough en de andere panelleden onderzochten de kwestie van het beheer van hyperkaliëmie en de beste benaderingen, uitgewerkt en van perspectief voorzien door de symposiumvoorzitter, George Bakris, MD, professor in de geneeskunde en directeur van het American Heart Association Comprehensive Hypertension Center aan de Universiteit van Chicago in Illinois.

Getwijfeld, een voorzichtige aanpak is gerechtvaardigd gezien het feit dat de potentiële effecten van hyperkaliëmie ernstig zijn, zelfs dodelijk. Kaliumconcentraties boven de bovengrens van normaal (5,0 mEq/L) komen steeds vaker voor in endocriene en cardiovasculaire praktijken, vertelde Dr. McCullough aan EndocrineWeb. Dat is toe te schrijven aan de groeiende populatie van patiënten met chronische nierziekte (CKD) en het bredere gebruik van geneesmiddelen die de kaliumuitscheiding moduleren.2

Onbehandelde hyperkaliëmie, wanneer ernstig, kan leiden tot plotselinge hartdood. Traditioneel bestaat de behandeling van verhoogde kalium uit het verminderen van kalium in de voeding, stoppen met kaliumsupplementen, stoppen met verergerende medicijnen en acute behandeling met IV calciumgluconaat, insuline en glucose, evenals correctie van acidose met natriumbicarbonaat voor kortdurende verschuivingen uit de plasmapool en GI-ionenuitwisseling met oraal natriumpolystyreen-sulfonaat in sorbitol. Dit laatste, zo vermeldde hij op grond van bevindingen in een recente publicatie, wordt voornamelijk in het ziekenhuis gegeven en wordt slecht verdragen vanwege nadelige gastro-intestinale effecten.2

Wanneer acute hyperkaliëmie optreedt, melden patiënten typisch spierkrampen en zwakte, soms uitmondend in verlamming. Andere symptomen zijn: slaperigheid, hypotensie, veranderingen in het EKG, hartritmestoornissen, buikkrampen, diarree en oligurie.1

Een van de redenen waarom hyperkaliëmie zich manifesteert, aldus dr. McCullough, zijn de veel voorkomende comorbide risicofactoren, waaronder CKD en hartfalen, RAASi-therapie en kaliumsparende diuretica.1

Belang van RAASI-therapie bij diabetespatiënten met risico op HF en CKD

Behandeling van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem bij mensen met CKD, diabetes en hartfalen met behouden ejectiefractie (HRrEF) werd gepresenteerd in richtlijnen van verschillende professionele organisaties, waaronder de American Heart Association, American College of Cardiology, en American Diabetes Association

Een gevolg dat verwacht moet worden bij diabetespatiënten die ofwel stoppen met een RAASi-therapie ofwel een suboptimale therapie krijgen, is een verhoogd risico op nier- en cardiovasculaire bijwerkingen. Dr. McCullough zei. Op basis van bevindingen gepubliceerd in 2015,3 zei hij dat wanneer patiënten met CKD, HF en DM samen werden geëvalueerd, meer dan 34% van degenen die RAASi stopten, nadelige uitkomsten of mortaliteit hadden, vergeleken met minder dan één op de vier patiënten die de maximale dosis of zelfs een submaximale dosis hadden gekregen.

“In feite, als we patiënten naar een hogere dosis RAASi konden krijgen, zouden ze veel betere nier- en CV-uitkomsten hebben,” zei hij.

De kaliumbinder polystyreen sulfaat (Kayexalate, Klonex) bestaat al sinds 1958, en er zijn twee nieuwere therapeutica: patiromer (Veltassa), van Relypsa, en het meer recent goedgekeurde natriumzirkoniumcyclosilicaat (Lokelma), van AstraZeneca. “Beide cof deze nieuwere geneesmiddelen kunnen eenmaal per dag aan patiënten worden gegeven,” zei Dr. McCullough.

De boodschap voor clinici, zei hij, is om weerstand te bieden aan de reactie op het beheren van patiënten met hyperkaliëmie door RAASi te verminderen, omdat dit is gekoppeld aan slechte cardiorenale uitkomsten.1

In een gerelateerd rapport richtten onderzoekers uit Portugal, Frankrijk en de Verenigde Staten zich op implementatiekwesties met betrekking tot het voorschrijven van kaliumbinders om hyperkaliëmie te voorkomen bij patiënten bij wie hartfalen is vastgesteld.3

De auteurs schreven dat de nieuwe geneesmiddelen ”zijn gesuggereerd als potentieel gunstig door het mogelijk maken van het handhaven (of verhogen) van de dosis van medicijnen die de uitkomsten ion verschillende cardiovasculaire aandoeningen verbeteren, maar die gemeen hebben dat ze de neiging hebben om het serumkalium te verhogen.”

Ze vervolgden: “Maar kaliumbindende geneesmiddelen moeten hun oorzakelijk verband met verbetering van de prognose van patiënten nog bewijzen voordat hun wijdverbreide gebruik kan worden aanbevolen. “3

Nieuwere kaliumbinders worden beter verdragen, staan minder dieetbeperking toe

De nieuwere kaliumbinders hebben voordelen ten opzichte van de eerste goedgekeurde medicamenteuze therapie, zei Dr. Bakris. “Ze worden veel beter verdragen”, zei hij, “en ze kunnen dagelijks worden ingenomen. “4

Ook geven de nieuwe bindmiddelen de patiënten wat meer speelruimte bij hun dieetkeuzes, zodat ze meer kaliumrijke voedingsmiddelen kunnen gebruiken. Toch, zei hij, moeten patiënten nog steeds gewaarschuwd worden dat voedselinname geen gratis ritje zal zijn, zoals hij het uitdrukte, een ”24/7 groente en fruit dieet”. Desondanks, zei Dr. Bakris, gelooft hij dat veel artsen de nieuwere medicijnen niet voorschrijven.

Hij ondervroeg collega’s en ontdekte dat zij deze kennis niet hadden, zei hij. Wat ook nodig is, vertelde Dr. Bakris aan EndocrineWeb, is voorlichting aan onze patiënten (zelfs aan sommige artsen) over het kaliumgehalte van verschillende voedingsmiddelen. Endocrinologen praten hier zelden met hun patiënten over, zei hij, en laten het vaak over aan een diëtist, als de patiënt wordt doorverwezen en doorgaat.

Daarom benadrukt hij de noodzaak voor artsen om zich in te zetten voor het vergroten van uw kennis van kaliumrijke voedingsmiddelen, zodat u bereid bent om uw patiënten te informeren over voedingsmiddelen die ze moeten vermijden, maar met enig begrip voor het aanpassen van aanbevelingen aan individuele dieetwensen. De Academy of Nutrition and Dietetics biedt een nuttige lijst van kaliumgehaltes in veel voorkomende voedingsmiddelen, die u kunt afdrukken of uw patiënten kunt laten bekijken.

Een andere barrière voor patiënten is de kostprijs. Hij erkent dat de nieuwere kaliumbinders veel duurder zijn. Terwijl generiek natriumpolystyreensulfonaat ongeveer $ 7 kost voor 120 ml, kan Veltassa meer dan $ 800 kosten voor 30 zakjes en Lokelma meer dan $ 650 voor 30 zakjes,5 volgens de prijzen die worden vermeld op GoodRx. Met de terugbetaling door de verzekering kunnen deze kosten echter dalen om een meer betaalbare copay mogelijk te maken, zei Dr. Bakris.

Dr. McCullough is een adviseur voor Astra Zeneca en Dr. Bakris consulteert voor zowel Relypsa als Astra Zeneca. Het symposium werd gezamenlijk gesponsord door het Postgraduate Institute for Medicine en de CMHC, met educatieve subsidies van AstraZeneca en Relypsa, fabrikanten van de nieuwere kaliumbindende middelen.

Bronnen

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Cardiometabolic Health Congress, 13-15 oktober 2019, in Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Acute en chronische cardiovasculaire effecten van hyperkaliëmie: nieuwe inzichten in preventie en klinisch management. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Evaluation of the treatment gap between clinical guidelines and the utilization of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Potassium binders for the prevention of hyperkalaemia in heart failure patients: implementation issues and future developments. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Kaliumbinders. Beschikbaar op www.goodrx.com/potassium-binders. Accessed October 20, 2019.