Een Illinois health care power of attorney is een formulier dat wordt gebruikt om een andere persoon aan te wijzen om de medische behoeften en besluitvorming van een andere persoon af te handelen. Het formulier wordt pas van kracht nadat de persoon niet langer in staat is om voor zichzelf te spreken. In dat geval zal de gekozen gemachtigde namens de patiënt beslissingen nemen op het gebied van de gezondheidszorg en het medisch personeel instrueren over de wensen van de patiënt. Het formulier wordt vaak aangevuld met een levenstestament waarin de intentie van de persoon met betrekking tot levensbeëindigende behandelingsopties wordt beschreven.
Illinois.gov Health Care Power of Attorney
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 3
Download: Adobe PDF
Wetgeving
Statuut – 755 ILCS 45/Art. IV
Tekenvereisten (755 ILCS 45/4-10) – Een (1) getuige.
Hoe te schrijven
Download: Adobe PDF
Deel I. De opdrachtgever
(1) Naam opdrachtgever. Dit document moet worden opgesteld door de natuurlijke persoon die een specifieke zorgagent wil aanstellen met de bevoegdheid om toestemming te geven of te weigeren voor zijn of haar medische behandeling wanneer hij of zij wilsonbekwaam is. Deze Particuliere Partij, die achter dit document bekend staat als de Principal, moet met zijn of haar volledige naam worden geïdentificeerd.
(2) Principal Address. Het woonadres dat door de Illinois Principal wordt bijgehouden, wordt met zijn of haar naam verwacht.
Deel II. The Medical Attorney-in-Fact
(3) Health Care Agent Name. Er moet worden aangegeven wie de Illinois Health Care Agent is die de hoofdpersoon wenst aan te wijzen als degene die medische beslissingen neemt wanneer hij/zij wilsonbekwaam is.
(4) Woonadres.
(5) Telefoon zorgverzekeraar.
Deel III. The Potential Guardian
(6) Guardian Of Principal’s Person. Er kunnen zich gevallen voordoen waarin de Illinois Courts bepalen dat het noodzakelijk is dat aan de Opdrachtgever een door de rechtbank benoemde voogd wordt toegewezen. Dit model kan worden gebruikt om de vertegenwoordiger in de gezondheidszorg voor deze rol voor te dragen (door het desbetreffende vakje aan te vinken) of om te bevestigen dat de hoofdpersoon op het ogenblik van de opstelling van dit document de vertegenwoordiger in de gezondheidszorg niet noodzakelijk als door de rechtbank benoemde voogd erkent door het vakje niet aan te vinken.
Deel IV. Activering van medische bevoegdheden.
(7) Effect. De bevoegdheid om de medische voorkeuren van de Principal te vertegenwoordigen bij artsen in Illinois vereist een gebeurtenis die het effect van dit document teweegbrengt (namelijk het verlenen van deze bevoegdheid aan de hierboven genoemde Health Care Agent). De Opdrachtgever kan dit document zo instellen dat het pas van kracht wordt wanneer hij of zij niet langer beslissingen over gezondheidszorg kan nemen zonder de Agent van tevoren enige bevoegdheid te geven, hij of zij kan de Agent de bevoegdheid geven om zijn of haar medische dossiers in te zien en te bespreken terwijl hij of zij niet in staat blijft om beslissingen over gezondheidszorg te nemen totdat de Opdrachtgever als onbekwaam wordt gediagnosticeerd, of, indien gewenst, kan de Opdrachtgever dit document zo instellen dat het van kracht wordt zodra het is ondertekend. De beslissingen van de directeur zullen altijd voorrang hebben. Slechts één van de effectverklaringen mag door de Opdrachtgever worden geparafeerd om deze definitie op de benoeming toe te passen.
Deel V. Levensverlengende behandelingen
(8) Kwaliteit van leven vs. levensduur. De Opdrachtgever kan aangeven of hij of zij alleen een behandeling wil ondergaan als de kwaliteit van zijn of haar leven kan worden gehandhaafd, of dat hij of zij een behandeling wil ondergaan om zijn of haar leven te verlengen, ongeacht het effect op hoe de Opdrachtgever daarna zal leven. Dit is een facultatief veld waaraan kan worden voldaan door een van de twee vakjes aan te vinken die de wensen van de opdrachtgever het beste weergeven.
Deel VI. Specifieke beperkingen
(9) Beperkingen en restricties. Het ingevulde document staat de zorgagent toe te handelen in de maximale mate die de Illinois-statuten toestaan, maar dit betekent niet dat de Opdrachtgever zich bij deze voorwaarde moet neerleggen. Hij of zij kan beperkingen opleggen aan de hoofdbevoegdheden van de zorgagent of zelfs de agent volledig beperken in bepaalde handelingen of beslissingen door dergelijke bepalingen in deze benoeming op te nemen. Dit wordt overgelaten aan het oordeel van de Opdrachtgever die dit papierwerk in Illinois uitgeeft.
Deel VII. Handtekening schoolhoofd
(10) Handtekening. De opdrachtgever in Illinois moet zijn of haar naam op het ingevulde model (idealiter) ten overstaan van twee getuigen ondertekenen om deze aanwijzing effectief en geldig te maken.
(11) Datum. De Opdrachtgever is ook verplicht om onmiddellijk na het zetten van zijn of haar handtekening de huidige datum vast te leggen.
Deel VIII. Getuigenverklaring
(12) Getuigenverklaring. Een van de twee vakjes moet worden aangevinkt door de getuige die de handtekening van de aangever valideert. Dit zal zijn om te rapporteren of de Getuige de ondertekening fysiek heeft gezien of dat de Opdrachtgever de Getuige heeft geïnformeerd dat de verstrekte handtekening authentiek is.
(13) Naam Getuige. De gedrukte naam van de Getuige moet onder de afgelegde verklaring staan.
(14) Adres van de Getuige.
(15) Handtekening van de Getuige. De Getuige dient zijn of haar naam alleen te ondertekenen indien de bovenstaande bevestigingsverklaring (inclusief de gemaakte keuze) waar is.
(16) Datum van ondertekening.
Deel IX. Opvolgend gemachtigde
(17) Opvolgend gemachtigde #1. Als voorzorgsmaatregel kan de Principal nog steeds twee extra partijen benoemen. Dit is een agent die de rol van de Illinois Health Care Agent van de hoofdpersoon kan overnemen, mocht degene die oorspronkelijk in deel I is genoemd uit deze rol treden, zijn of haar bevoegdheden worden ingetrokken, of niet in staat zijn om namens de hoofdpersoon op te treden. Deze “Successor Agent” zal geen macht over de hoofdpersoon kunnen uitoefenen zolang de “Health Care Agent” deze rol niet vervult. Om deze voorzorgsmaatregel in werking te stellen, de naam, het adres en het telefoonnummer van de opvolgende agent die de Principal voor deze positie wenst.
(18) Successor Agent #2. Naast zorgopvolger nr. 1 kan de hoofdpersoon een tweede partij aanwijzen om de rol van zorgopvolger in Illinois over te nemen, voor het geval zowel zorgopvolger nr. 1 als zorgopvolger in Illinois niet in staat zijn hun taken uit te voeren.
