De jaarlijkse limieten zijn de totale uitkeringen die een verzekeringsmaatschappij in een jaar zal betalen terwijl een individu is ingeschreven in een bepaald ziektekostenverzekeringsplan.
Met ingang van 2014 verbiedt de Affordable Care Act jaarlijkse dollarlimieten. Tot die tijd zijn de jaarlijkse limieten beperkt onder de regelgeving van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS), gepubliceerd in juni 2010.
Voor planjaren die beginnen tussen 23 september 2010 en 22 september 2011, mogen plannen de jaarlijkse dekking van essentiële voordelen zoals ziekenhuis-, arts- en apotheekvoordelen niet beperken tot minder dan $ 750.000. De beperkte jaarlijkse limiet zal $ 1,25 miljoen bedragen voor planjaren die beginnen op of na 23 september 2011, en $ 2 miljoen voor planjaren die beginnen tussen 23 september 2012 en 1 januari 2014. Voor plannen die vanaf 1 januari 2014 worden uitgegeven of verlengd, zullen alle jaarlijkse dollarlimieten voor de dekking van essentiële gezondheidsvoordelen worden verboden.
Bescherming van de dekking voor werknemers
Een klein aantal werknemers en individuen heeft alleen toegang tot plannen met beperkte voordelen, of “mini-med,” met lagere jaarlijkse limieten dan over het algemeen wettelijk is toegestaan en die een zeer beperkte bescherming kunnen bieden tegen hoge kosten voor gezondheidszorg. Werkgevers en verzekeraars schatten dat het verplicht stellen van mini-med-plannen om aan de nieuwe regels te voldoen, de mini-med-premies aanzienlijk zou kunnen doen stijgen, waardoor werkgevers gedwongen zouden worden om dekking te laten vallen en sommige werknemers zelfs zonder de minimale verzekeringsdekking zouden blijven die ze nu hebben.
Om de dekking voor werknemers in mini-med-plannen te beschermen totdat er in 2014 meer betaalbare en waardevollere dekking beschikbaar is, bieden de wet en de voorschriften die zijn uitgevaardigd over jaarlijkse limieten het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) de mogelijkheid om tijdelijke ontheffingen te verlenen van deze ene bepaling van de wet die de jaarlijkse limieten geleidelijk afschaft als naleving zou leiden tot een aanzienlijke afname van de toegang tot voordelen of een aanzienlijke stijging van de premies. Plannen die ontheffing krijgen moeten voldoen aan alle andere bepalingen van de wet en moeten consumenten waarschuwen dat het plan een beperkende dekking en lage jaarlijkse limieten bevat. Bovendien zijn deze ontheffingen tijdelijk en na 2014 zijn geen ontheffingen van de jaarlijkse limietbepaling toegestaan.
Op 17 juni 2011 introduceerden de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) een proces voor plannen die al ontheffingen hebben ontvangen en deze ontheffingen willen vernieuwen voor plan- of polisjaren die beginnen vóór 1 januari 2014. De nieuwe leidraad verlengt de duur van verleende ontheffingen tot 2013, indien aanvragers jaarlijkse informatie over hun plan indienen en voldoen aan vereisten om ervoor te zorgen dat hun enrollees de grenzen van hun dekking begrijpen. Bestaande ontvangers van een ontheffing moeten een aanvraag indienen om hun huidige ontheffing te verlengen en alle aanvragen moeten worden ingediend vóór 22 september 2011; na die datum zullen aanvragen voor een verlenging niet langer in aanmerking worden genomen. Plannen die nog geen ontheffing hebben aangevraagd, moeten ook uiterlijk op 22 september 2011 een aanvraag indienen.
Bovendien heeft de CCIIO richtsnoeren uitgegeven met betrekking tot de toepassing van de bestaande jaarlimietontheffingscriteria op Health Reimbursement Arrangements (“HRA’s”). De CCIIO heeft op 19 augustus 2011 aanvullende richtsnoeren gepubliceerd die HRA’s die als klasse onder de beperkte jaarlimieten vallen, vrijstellen van de noodzaak om individueel een aanvraag in te dienen voor een jaarlijkse limietvrijstelling. Een HRA die vóór 23 september 2010 van kracht was, is vrijgesteld van het aanvragen van een vrijstelling van de jaarlimiet voor planjaren die beginnen op of na 23 september 2010 maar vóór 1 januari 2014. Deze HRA’s moeten nog steeds voldoen aan de vereisten inzake het bijhouden van gegevens en de jaarlijkse kennisgeving aan deelnemers en abonnees zoals uiteengezet in de aanvullende richtsnoeren die op 17 juni 2011 zijn gepubliceerd. De CCIIO heeft de modelkennisgeving aangepast aan de unieke omstandigheden van HRA’s.