Achtergrond

Voeding van zuigelingen met een laag geboortegewicht (LBW) en een zeer laag geboortegewicht (VLBW) blijft een uitdaging. Hoewel enterale voeding de voorkeursmethode zou moeten zijn bij deze zuigelingen vanwege de complicaties die gepaard gaan met parenterale voeding, is het vaak gecompliceerd vanwege de inherente risico’s die deze zuigelingen lopen vanwege prematuriteit en een laag geboortegewicht. Daarom is een evenwichtige en consistente aanpak vereist. Onze voedingsbenadering voor deze subgroep van zuigelingen moet erop gericht zijn een gewichtstoename en groei te bereiken die gelijkwaardig is aan die welke zich in utero zou hebben voorgedaan bij een normale zwangerschap. De laatste jaren is er een beter inzicht gekomen in de fysiologische basis van enterale voeding bij zuigelingen met VLBW. Wij onderzoeken de huidige aanbevelingen voor de voeding van zuigelingen in deze groep.

Enterale voedingsbehoeften van premature zuigelingen

VLBW zuigelingen verschillen van hun voldragen soortgenoten doordat ze geboren zijn zonder significante voorraad voedingsstoffen en hun uitgaven verhoogd zijn door complicaties die inherent zijn aan prematuriteit, zoals ademhalingsproblemen, hypothermie, enz. In de loop der jaren is in de voedingsaanbevelingen voor VLBW-baby’s erkend dat er een grotere behoefte is aan calorieën, eiwitten, natrium, fosfaat, calcium en andere voedingsstoffen.

Tsang (2005) en ESPHAN (2010) geven de recentere schattingen.

Wanneer moet met enterale voeding worden begonnen

Bij stabiele zuigelingen met een laag risico is er steeds meer bewijs om op dag 1, in de eerste uren na de geboorte, met de voeding te beginnen. Er is geen consensus over wanneer te beginnen met voeden bij hoog-risico zuigelingen, echter, er is een beweging om vroeg te beginnen met voeden, zelfs in deze groep . Zuigelingen met een hoog risico hebben aanleg voor het ontwikkelen van necrotiserende enterocolitis (NEC) en omvatten zuigelingen met een ernstige groeiachterstand, abnormale dopplers antenataal, extreem premature zuigelingen en zuigelingen die inotropes krijgen.

Voorzichtigheid is ook geboden bij het starten van voedingen in de volgende subgroepen:

• <28 weken zwangerschap of <1000g geboortegewicht
• Complexe congenitale hartziekte
• NSAID-behandeling voor PDA
• Polycythemische zuigelingen
• Zuigelingen die de voeding herstarten na een episoide van NEC
• Perinatale hypoxie-ischemie met significante orgaan disfunctie
• Infectie met aangeboren gastro-intestinale malformaties (bijv.b.v. gastroschisis)

Tenzij er een contra-indicatie is kan met deze zuigelingen binnen 48 uur na de geboorte met trofische voedingen worden begonnen. Het volume van trofische voedingen is 0,5-1 ml/kg/uur of 12-24 ml/kg/dag, waarbij de minimale hoeveelheid 0,5 ml/uur is. 5, 6

Contra-indicaties voor vroege trofische voeding zijn systemisch instabiele zuigelingen (b.v. zuigelingen die significante inotrope ondersteuning krijgen, fulminante sepsis) en vermeende of bevestigde intestinale obstructie of intestinale perforatie.6

Versterking van de voeding

De huidige gegevens suggereren dat zodra trofische voeding is gestart en wordt verdragen, de voeding veilig kan worden verhoogd met volumes van 10-30 ml/kg/dag bij zuigelingen met een laag risico. Er moet rekening worden gehouden met de zwangerschapsduur en het geboortegewicht, waarbij zuigelingen aan de onderkant van het spectrum minder vaak moeten worden gevoederd dan relatief rijpere zuigelingen. Verhoog de voedingen alleen als klinische beoordeling bevestigt dat ze worden verdragen, bv. geen abdominale distensie, geen overmatige aspiraties. Aspiraten van 2-3 ml/kg kunnen aanvaardbaar zijn, maar maagresidu en buikomvang moeten niet routinematig worden gecontroleerd. Aanhoudende galaspiraten wijzen op ileus of zelden op een darmobstructie en in dergelijke gevallen moet de voeding worden ingehouden.

Er is minder bewijsmateriaal over het volume van de voortplanting van de voeding bij hoog-risico zuigelingen. De huidige aanbevelingen zijn om deze zuigelingen een aantal dagen op trofische voeding te houden, gevolgd door langzame verhogingen van 10-20 ml/kg/dag, met een lage drempel om de voeding te stoppen als er tekenen zijn van voedselintolerantie of klinische instabiliteit.

Tabel 1. Tsang (2005) en ESPHGHAN (2010) geven de recentere schattingen.

Nutriënt	Term zuigeling	Preterm zuigeling Tsang 2005		Vroeggeboren kind ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energie (Kcal/kg)
Eiwit (g/Kg)			3.4 -4.2	4.0 – 4.5 (<1.0Kg) 3.5-4.0 (1.0 – 1.8 Kg)
Natrium (mmol/kg)			3,0 – 5,0	3,0 – 5.0
Kalium (mmol/kg)		2,0 -3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3.5
Calcium (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Fosfaat (mmol/kg)		2,0 – 4.5	2,0 – 4,5	1,9 – 2,9

Tabel 2. Voorstellen voor voedingsschema’s op basis van dracht en risicogroepen

Geslacht of andere leeftijdsgroep	Leeftijd om met voeden te beginnen indien goed	Start met enterale volumes	Initiële frequentie	Snelheid van toename	Eindvolume
23-25 weken	Wanneer stabiel en EBM beschikbaar	10-15ml/kg/dag	Uurs	10 – 15 ml/kg/dat	150 -180ml/kg/dag
26-29 weken	Wanneer stabiel en EBM beschikbaar	20-25 ml/kg/dag	Uurs	20 -25 ml/kg/dag	150 – 180 ml/kg/dag
30-33 weken	3-12 uur	60 ml/kg/dag	Uurlijks	30 ml/kg/dag	150 – 180 ml/kg/dag
34 -36 weken	<4 uur	60ml/kg/dag	3 uur	30ml/kg/dag	150 ml/kg/dag
Onvoldoende prematuur/hoog risico	Overweeg wanneer EBM beschikbaar of >4 dagen	10 -15ml/kg/dag	Uurlijks of 2-uurlijks	Minimale enterale voeding tot baby stabiliseert

Keuzes melk voor eerste voeding

Moeders-EBM blijft de eerste keuze voor melk voor baby’s met VLBW. Moeders moeten actief worden ondersteund bij het afkolven van melk voor hun baby’s en moeten door een ervaren verpleegkundige worden voorgelicht hoe zij melk moeten afkolven. Formulevoeding mag alleen worden gebruikt wanneer de moeder duidelijk te kennen heeft gegeven dat zij geen borstvoeding wil geven, niet kan afkolven wegens een ernstige ziekte of in gevallen waarin moedermelk gecontra-indiceerd is. Indien mogelijk moet in dergelijke gevallen een prematurenvoeding worden gebruikt.

Overweeg verrijking van moedermelk wanneer de groei suboptimaal is op MEBM.

Monitoring van groei en voeding

Monitoring van groei is van vitaal belang bij baby’s met VLBW. Elke hapering in de groei moet vroeg worden vastgesteld en corrigerende maatregelen moeten worden genomen om de voeding te optimaliseren. Zowel antropologische als biochemische markers moeten worden gebruikt voor monitoring. Bij alle baby’s moeten bij opname het gewicht en de hoofdomtrek worden gemeten en op een groeikaart worden genoteerd. Daarna moeten deze parameters wekelijks worden gecontroleerd.

Lengte moet worden gecontroleerd bij alle premature baby’s met een gewicht onder het tweede centiel. Ten minste maandelijks moeten seriële metingen worden verricht. Bloedonderzoek naar biochemische markers moet ten minste wekelijks worden uitgevoerd bij premature baby’s en moet serumspiegels van natrium, kalium, calcium, fosfaat, ureum, albumine, alkalinefosfatase, alaninetransaminase, bilirubine en volledige bloedtellingen omvatten.

Mineralen en micronutriënten

Prematuren/LBW-baby’s hebben gewoonlijk meer natrium en fosfaat nodig dan voldragen baby’s. Als zij zuivere EBM krijgen, kan dit worden aangevuld door natriumchloride en natriumdiwaterstoffosfaat te geven. Zuigelingen die verrijkte moedermelk krijgen, krijgen gewoonlijk voldoende van deze voedingsstoffen binnen en hoeven niet te worden bijgevoederd.

Bovendien moeten alle baby’s met een laag geboortegewicht multivitaminen en foliumzuur toegediend krijgen zodra zij volledig gevoed zijn. IJzer moet worden toegevoegd zodra zij één maand oud zijn.

Individualisering van de voeding

Voeding bij premature/VLBW-baby’s vereist inzicht in de individuele behoeften van de baby’s en we moeten op onze hoede zijn voor eenvoudige antwoorden. Zij vormen een complexe, heterogene groep en vaak wordt het voeden van deze baby’s bemoeilijkt door het bestaan van één of meer risicofactoren. Daarom moeten de individuele behoeften en risicofactoren van deze baby’s zorgvuldig in overweging worden genomen bij het starten van de voeding. Als niet aan de voedingsbehoeften wordt voldaan ondanks adequate verrijking van premature/LBW-formules, moeten diëtisten worden betrokken bij het formuleren van voedingsplannen.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines 2nd edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun et al. (2010) Enterale nutriëntentoediening voor premature zuigelingen: commentaar van de European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
3. Embleton ND (2008) When should entereral feeds be started in preterm infants? Paediatr Child Health 18: 200-201.
4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. Kindergeneeskunde 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Beneficial effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal gastrointestinal function: Voorlopig verslag van een gerandomiseerd onderzoek. J Pediatr 112: 622-629.
6. Meetze WH, Valentine C, McGuigan JE, Conlon M, Sacks N, et al. (1992) Gastro-intestinal priming prior to full enteral nutrition in very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 15: 163-170.
7. McGuire W, Bombell S (2008) Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001241.
8. Churella HR, Bachhuber WL, MacLean WC Jr (1985) Survey: methods of feeding low-birth-weight infants. Pediatrics 76: 243-249.
9. Malhotra AK, Deorari AK, Paul VK, Bagga A, Singh M (1992) Gastric residuals in preterm babies. J Trop Pediatr 38: 262-264.
10. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF (1990) Variability of abdominal circumference of premature infants. J. Pediatr Surg 25: 543-544.
11. Kempley S, Gupta N, Linsell L, Dorling J, McCormick K , et al. (2013) Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 99: F6-F11.
12. King C (2010) What’s new in enterally feeding the preterm infant? Arch Dis Kind Foetaal Neonataal Ed 95: F304-308.
13. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea TM (2008) Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh Pediatrics 121: e1528-1533.
14. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, et al. (2009) Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 29: 57-62.
15. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM (2007) Vroege humane melkvoeding is geassocieerd met een lager risico op necrotiserende enterocolitis bij zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht. J Perinatol 27: 428-433.
16. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S (2005) Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 115: e269-76.
17. Florendo KN, Bellflower B, van Zwol A (2009) Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula. J Perinatol 29: 106-111.
18. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H (2001) Randomized, multicenter trial of two different formulas for very early enteral feeding advancement in extremely-low-birth-weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: 155-159.