Abstract
Objectief. Ureteropelvische junctie obstructie (UPJO) is een veel voorkomende oorzaak van symptomatische ureterale obstructie. Het doel van deze studie is om het resultaat van laparoscopische pyeloplastiek te beoordelen bij patiënten met UPJO. Patiënten en Methoden. Medische verslagen van 47 UPJO patiënten behandeld met laparoscopische pyeloplastiek werden retrospectief geanalyseerd. Alle patiënten werden gerekruteerd uit ons centrum in de periode 2004-2011. Resultaten. Wij evalueerden 47 patiënten. De gemiddelde leeftijd was 36 jaar en de gemiddelde ziekenhuisopname 3,6 dagen. 42 (79%) van de patiënten hadden pijn en bij 46 (98%) werd hydronefrose vastgesteld. 19 patiënten (40%) hadden een nierfunctie van minder dan 40% van de aangedane nier en 49% had een verminderde nierscan drainage. Postoperatieve significante verbetering in pijnscore en renal scan drainage werd gevonden in 92% en 47% van de patiënten, respectievelijk. Verbetering van de nierfunctie > 10% werd gevonden bij 11 patiënten (23%); de functie bleef stabiel bij 31 patiënten (66%) en verslechterde > 10% bij 5 patiënten (11%). We vonden geen correlatie tussen geslacht of leeftijd en het resultaat. Conclusie. Laparoscopische pyeloplastiek voor UPJO leidt tot verlichting van de pijn en behoud of verbetering van de nierfunctie bij de meerderheid van de patiënten. Over het algemeen is laparoscopische pyeloplastiek een efficiënte behandeling voor UPJO.
1. Inleiding
Ureteropelvische junctie obstructie (UPJO) hetzij idiopathisch, iatrogeen, of als gevolg van compressie van afwijkende vaten is een veel voorkomend urologisch probleem. Onbehandeld kan de ziekte nierinsufficiëntie, urineweginfectie, urolithiasis, en andere symptomen als pijn veroorzaken.
Het primaire goud van interventie is het behouden of verbeteren van de nierfunctie en het verlichten van de symptomen. Chirurgische reconstructie is de gouden standaard voor behandeling en er zijn verschillende opties voor chirurgische interventie .
1.1. Endourologische behandeling
Heden ten dage wordt de endourologische behandeling meestal uitgevoerd als een retrograde ureteroscopische endopyelotomie. De procedure kan echter ook worden uitgevoerd als percutane antegrade endopyelotomie of endopyeloplastie.
De procedure wordt uitgevoerd met een laterale incisie door de obstructie veroorzakende proximale ureter met behulp van een koud mes of de holmiumlaser. Als alternatief kan de obstructie worden verwijd met een ballon met cauterisatiedraad.
1.2. Pyeloplastie
Deze chirurgische behandeling kan worden uitgevoerd als open chirurgie, laparoscopisch of robotgesteund. De techniek wordt uitgevoerd door het deel van de urineleider en het nierbekken met de obstructie te disseceren, vervolgens de urineleider te spatuleren en een anastomose naar het nierbekken te maken.
Laparoscopisch is de standaardbenadering transperitoneaal, maar de procedure kan ook worden uitgevoerd door een retroperitoneale benadering, anterieure extraperitoneale benadering, laparoendoscopische single-site-chirurgiebenadering, of robot-geassisteerde benadering. De meest gebruikte methode is de Anderson-Hynes pyeloplastie of een van de niet-gemonteerde methoden zoals de Foley Y-V plastie. Methoden zoals Culp-DeWeerd spiraalflap pyeloplastie, Scardino-Prince Vertical Flap, Davis geïntubeerde ureterotomie, en ureterocalicostomie kunnen ook worden gebruikt. Figuur 1 toont de laparoscopische benadering.
1.3. Nefrectomie
Deze behandelingsoptie is zelden de procedure van keuze en wordt alleen gebruikt wanneer de aangetaste nier niet functioneert, de patiënt symptomen heeft, en andere behandelingsopties niet de voorkeur hebben.
Pyeloplastie is momenteel de standaardbehandeling voor de meeste gevallen van UPJO. Het succespercentage met endourologische technieken is lager en is niet vergelijkbaar gebleken met die van pyeloplastiek.
Traditioneel werd de chirurgische procedure uitgevoerd als een open pyeloplastiek, maar sinds de ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgische technieken wordt de procedure nu standaard laparoscopisch uitgevoerd.
De European Association of Urology heeft in hun richtlijnen aanbevolen dat de standaard behandelingsoptie een laparoscopisch uitgevoerde pyeloplastiek zou moeten zijn .
In 2015 werden in Denemarken in totaal 120 gevallen van pyeloplastiek uitgevoerd, primair als minimaal invasieve chirurgie.
Het doel van deze studie is om de subjectieve symptomen en objectieve uitkomst te beoordelen bij patiënten met UPJO die in ons centrum een laparoscopische pyeloplastiek ondergingen.
2. Patiënten en Methoden
De studie werd uitgevoerd als een retrospectieve analyse van medische verslagen van patiënten met UPJO die werden behandeld met een laparoscopische pyeloplastiek, waarbij gebruik werd gemaakt van de Anderson-Hynes gedemonteerde techniek of een niet gedemonteerde techniek als een Y-V of flap-plastiek. Alle medische verslagen werden verzameld in ons centrum: De afdeling Urologie, Academisch Ziekenhuis Aalborg, tussen 2004 en 2011.
Alle patiënten met UPJO werden geëvalueerd, en alleen patiënten die een pyeloplastiek hadden ondergaan ( = 56) werden in deze studie opgenomen. Patiënten die een open operatie hadden ondergaan, werden uitgesloten, wat resulteerde in een totaal van 47 patiënten.
De geïncludeerde patiënten hadden allemaal UPJO, die voornamelijk werd gediagnosticeerd door subjectieve symptomen zoals pijn in de flank, chronische urineweginfectie en urolithiasis en de diagnose werd bevestigd door intraveneuze ureterografie.
Indicaties voor chirurgie waren symptomatische UPJO zoals pijn in de flank, urineweginfectie, verminderde nierfunctie, en/of afname van de nierfunctie in de loop van de tijd gecontroleerd op een diuretische nierscan.
Alle patiënten die preoperatief symptomen hadden, ondergingen een operatie met cystoscopische inbrenging van een dubbel-J stent. Indien de stent een gunstig effect op de symptomen liet zien, kwamen de patiënten in aanmerking voor operatie.
Alle patiënten ondergingen een laparoscopische operatie met pyeloplastiek, hetzij als conventionele laparoscopie of als een robot-geassisteerde procedure. De chirurgische techniek van keuze was chirurg afhankelijk; echter in het algemeen hadden alle patiënten met een afwijkend bloedvat de pyeloplastiek met de Anderson-Hynes techniek. De overige patiënten zonder afwijkende vaten hadden ofwel Anderson-Hynes, Y-V, of flap-plastie, afhankelijk van de grootte en ethologie van de obstructie en de chirurg.
Tijdens de operatie werd bij alle patiënten routinematig een dubbele-J stent ingebracht; de stent werd bij follow-up verwijderd.
Bij de follow-up werden de subjectieve symptomen van de patiënten geëvalueerd, evenals het objectieve resultaat, dat werd gecontroleerd door middel van ureterografie en nierscans.
3. Resultaten
De medische verslagen van in totaal 56 patiënten die een pyeloplastie ondergingen, werden onderzocht; 9 patiënten werden uitgesloten omdat zij een open procedure ondergingen, zodat 47 patiënten beschikbaar bleven voor evaluatie, 24 vrouwen en 23 mannen. Alle 47 patiënten werden gekarakteriseerd naar geslacht, leeftijd en gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis (tabel 1). Bij de operatie varieerde de leeftijd van de patiënten van 15 tot 73 jaar; de gemiddelde leeftijd was 36 jaar.
|
||||||||||||||||||||||||||
De gemiddelde ziekenhuisopname bedroeg 3,6 dagen, variërend van 2 tot 8 dagen.
Om de uitkomst na pyeloplastiek te beoordelen, werden postoperatieve symptomen en objectieve bevindingen geïdentificeerd (figuur 2).
79% van de patiënten had subjectieve symptomen vóór de operatie, gedomineerd door pijn in de flank. Bij 98% van de patiënten werd bij preoperatieve beeldvorming hydronefrose vastgesteld. 64% van de patiënten had een nierfunctie bla 45% van de aangedane nier bij renografie, terwijl een functie van minder dan 40% werd gezien bij 40% van de patiënten. Een verminderde nierscandrainage werd bij 49% van de patiënten gevonden.
Middelde dagen tot follow-up waren 45,5 dagen met een bereik van 18 tot 151 dagen.
De resultaten na de operatie worden in figuur 3 gepresenteerd.
Postoperatieve significante verbetering in pijnscore en renale scan drainage werd gevonden in 92% en 47% van de patiënten, respectievelijk. Postoperatieve beeldvorming toonde verbetering bij 65% van de patiënten.
Verbetering van de nierfunctie met meer dan 10% werd gezien bij 11 patiënten (23%); de functie bleef stabiel bij 31 patiënten (66%) en verslechterde 10% bij 5 patiënten (11%).
We vonden geen correlatie tussen geslacht of leeftijd en het resultaat van de operatie.
Eén patiënt had een nieuwe pyeloplastie nodig vanwege reobstructie. Bovendien onderging één patiënt een heroperatie wegens ernstige postoperatieve pijn.
4. Discussie
In deze studie tonen we aan dat laparoscopische pyeloplastie een efficiënte behandeling is voor UPJO, met een significante verbetering van de pijn en de nierscan drainage bij respectievelijk 92% en 47% van de patiënten.
89% van de patiënten hadden hun nierfunctie gestabiliseerd of zelfs verbeterd met meer dan 10%. Het resultaat moet in aanmerking worden genomen dat de studiepopulatie vrij klein was met slechts 47 patiënten.
Deze studie werd uitgevoerd als een retrospectieve analyse op basis van medische verslagen, die zijn beperkingen heeft. Er waren geen standaardisaties van subjectieve en objectieve symptomen. De patiënten volgden geen standaardprogramma voor onderzoek vóór de operatie of postoperatieve follow-up.
Het gebruik van gevalideerde vragenlijsten voor de beoordeling van subjectieve symptomen, zoals pijn, zou onze studie hebben versterkt.
De urografie werd uitgevoerd en beschreven door verschillende radiologen en er was geen standaard of meting voor de mate van hydronefrose.
In onze studiepopulatie was er geen differentiatie tussen patiënten die een conventionele laparoscopische procedure hadden of een robot-geassisteerde (Da Vinci robot systeem). Verder was er geen differentiatie in de etiologie die de UPJO veroorzaakte en de gebruikte chirurgische techniek.
Onze resultaten zijn gelijk aan een recente meta-analyse door Wang et al. die een algemeen effect laat zien van laparoscopische pyeloplastiek bij 88% van de patiënten.
Recente studies hebben soortgelijke resultaten laten zien en geen statistisch significant verschil in algemeen succespercentage waarbij de traditionele open chirurgie techniek wordt vergeleken met minimaal invasieve chirurgie.
Verschillende studies hebben aangetoond dat volwassenen met UPJO behandeld met pyeloplastiek als minimaal invasieve chirurgie een lager risico op complicaties, transfusies, verlengd verblijf in het ziekenhuis, en cosmetisch resultaat en een algemeen lagere morbiditeit hebben in vergelijking met patiënten die open chirurgie hebben ondergaan .
Daarentegen vereist pyeloplastie meer significante vaardigheden van de operateur om de intercorporale knoop te doen waardoor de operatietijd wordt verlengd.
Een systematische review en meta-analyse van 12 studies door Wang et al. toont aan dat robot-geassisteerde pyeloplastie gelijkwaardige resultaten bereikt in vergelijking met conventionele laparoscopische pyeloplastie, maar de robot-geassisteerde procedure heeft verschillende voordelen door kortere hechtingstijd en kortere duur van het ziekenhuisverblijf. Bovendien heeft de robot-geassisteerde procedure een betere ergonomie voor de chirurg, wat de slaagkans van het hechten van de anastomose verbetert door meer vrijheidsgraden voor bewegingen.
In 2008 werden de robot-geassisteerde procedures in ons centrum geïntroduceerd met het Da Vinci systeem, en het aantal robot-geassisteerde minimaal invasieve procedures is alleen maar toegenomen. Het nieuwste rapport van Sociatas Urologica Denica 2015 laat zien dat 87% van de pyeloplastiek in Denemarken wordt uitgevoerd met robotassistentie.
Meer studies op dit gebied zijn nodig om het succespercentage van onze laparoscopische procedures te vergelijken die traditioneel worden uitgevoerd versus robot-geassisteerde procedures. Verdere studies moeten worden uitgevoerd onder gestandaardiseerde omstandigheden met betere metingen van subjectieve symptomen en objectieve uitkomst, gelijktijdig met een langere follow-up, om de uitkomst op lange termijn te evalueren.
5. Conclusie
Laparoscopische pyeloplastiek voor UPJO leidt tot verlichting van subjectieve symptomen zoals pijn bij de meerderheid van de patiënten. Met betrekking tot objectieve resultaten was de nierfunctie voornamelijk behouden of verbeterd. De drainage van de nierscan toonde een significante verbetering. De succespercentages zijn vergelijkbaar met de resultaten van andere centra.
Over het geheel genomen is laparoscopische pyeloplastiek een efficiënte behandeling voor UPJO.
Overzicht
Een eerdere versie van dit werk werd gepresenteerd als poster op het Congres van de Scandinavische Vereniging van Urologie en Urologische Verpleegkundigen, 2013.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.