Door Ryan Jacobsen

De video “Tension Pneumothorax and Needle Thoracostomy” beweert de naald decompressie van een grote spanningspneumothorax van “binnenuit” de borstholte van de patiënt te laten zien met behulp van een thoracoscoop. Na het bekijken waren mijn eerste gedachten: “Dit is erg cool”, maar toen ik nadacht over deze video als een EMS-voorlichtingsinstrument, wilde ik tot voorzichtigheid manen.

Video-ondersteunde thoracoscopische chirurgie (VATS) is een minimaal invasieve manier om een operatie in de borst uit te voeren terwijl de patiënt onder algehele anesthesie is. Er wordt gebruik gemaakt van meerdere poorten (denk aan laparoscopische chirurgie in de borstkas). VATS bevat een camera, een lichtbron en verschillende poorten om instrumenten binnen te laten om taken uit te voeren zoals: insnijden, vastgrijpen en weefsels verwijderen.

Spanningspneumothorax pathofysiologie en behandeling

Een spanningspneumothorax treedt op wanneer er genoeg lucht in de pleurale ruimte komt (meestal ten gevolge van een trauma, maar kan spontaan optreden) en de resulterende toename van de intra-pleurale druk veroorzaakt compressie van grote vasculaire structuren in het mediastinum, voornamelijk het rechterhart en het holtesysteem, resulterend in de klassieke bevindingen van jugulaire veneuze distensie, hypotensie, en tachycardie, tracheale verschuiving weg van de aangedane zijde en verminderde of afwezige ademhalingsgeluiden.

De spoedeisende EMS-behandeling voor een spanningspneumothorax is het decompresseren van de pleurale ruimte door het inbrengen van een grote angiocath tussen de tweede intercostale ruimte (midclaviculaire lijn) of de vijfde intercostale ruimte (midaxillaire lijn).

Wat de video laat zien

De video is van zeer hoge kwaliteit, is minder dan twee minuten lang en werd kennelijk opgenomen door ene Dr. Oleksandr Linchevskyy, omschreven als een Thoraxchirurg die in de Oekraïne praktiseert. Na ongeveer 20 seconden is duidelijk het glinsterende borstvlies te zien dat de binnenzijde van de borstholte bekleedt. Een kleine klodder long die in het onderste gedeelte van het scherm is ingeklapt, stijgt op en neer met de ventilatie, en glinstert met zijn eigen viscerale pleurabekleding, is waarneembaar.

Onmiddellijk daarna gaat een typische, witte angiokath de voorste borstwand binnen tussen de ribben (boven/midden van het scherm), gaat vooruit, gevolgd door het terugtrekken van de naald, waardoor alleen de katheter in de pleurale ruimte blijft liggen. Tot zover een verbazingwekkende video van de juiste plaatsing van een angiocath om een spanningspneumothorax te decompresseren.

De rest van de video toont een extreem snelle expansie van de long waarbij de angiocath het voorste oppervlak van de long raakt terwijl deze schijnbaar tot volledige grootte uitzet en de video eindigt. Het hele proces van naaldinjectie tot bijna volledige expansie duurde ongeveer 60 seconden!

EMS mag GEEN soortgelijke resultaten verwachten

Deze snelle longverwijding is NIET wat EMS-aanbieders mogen verwachten wanneer ze een spanningspneumothorax ter plaatse met een naald decomprimeren, en wel om de volgende redenen:

1.

1. EMS-omgeving is minder gecontroleerd met minder middelen

Deze video is waarschijnlijk gefilmd in een operatiekamer, wat een goed gecontroleerde omgeving is, bij een patiënt die waarschijnlijk was geïntubeerd en een thoracoscoop werd gebruikt voor opnamedoeleinden. Deze omgeving bootst de prehospitale wereld niet na en beschikt waarschijnlijk over middelen die de meeste EMS-diensten niet ter beschikking hebben.

2. Naalddecompressie in het veld is een levensreddende, maar tijdelijke behandeling

Het doel van naalddecompressie in het veld is om met spoed een grote hoeveelheid druk te verlichten die vast is komen te zitten in de pleurale ruimte. Hoewel het levensreddend kan zijn, is het slechts een tijdelijke maatregel en is er nog steeds definitieve zorg nodig, die meestal een thoracostomie via een buis omvat.

3. Pneumothorax wordt veel langzamer opgelost

Hulpverleners mogen GEEN snelle en volledige oplossing van de pneumothorax of volledige re-expansie van de long verwachten wanneer ze een angiocath plaatsen om een spanningspneumothorax te decomprimeren. Na het bekijken van deze video zou men het idee kunnen krijgen dat je alleen maar een angiocath hoeft te plaatsen en dat binnen 60 seconden de long weer volledig is opgeblazen en alles goed is.

Herinner je de beschrijving van hoe thoracoscopie werkt. De grote poortgaten waardoor de thoracoscoop wordt ingebracht, zouden bij binnenkomst in de thorax onmiddellijk de pleurale ruimte hebben gedecomprimeerd en onmiddellijk alle spanning hebben weggenomen. Dit lijkt meer een gefabriceerde spanning te zijn voor demonstratiedoeleinden (wat nog steeds behoorlijk verbazingwekkend is). VATS is niet de behandeling voor een spanningspneumothorax, noch is het wachten om naar de operatiekamer te gaan, maar kan (zoals deze video deed) een redelijke facsimile geven van hoe het naaldprikken van een borstkas er van “binnenuit” uitziet.”

4. Pneumothorax resolutie is vaak onvolledig op de spoedafdeling

We zien vaak geen volledige resolutie van pneumothoraces zelfs nadat tube thoracostomie is uitgevoerd op de spoedafdeling (denk aan kleine tuinslang diameter vergeleken met angiocath). Vaak zien we persisterende kleine pneumothoraces op röntgenfoto’s van de borst na de procedure; zelfs wanneer ze aan de wand zijn afgezogen. Borstbuisjes worden meestal enkele dagen tot een week op hun plaats gelaten om er zeker van te zijn dat pneumothoraces volledig zijn verdwenen.

Deze video geeft een geweldige visuele demonstratie van hoe de binnenkant van een borst eruit ziet wanneer de long is ingeklapt en een naald de voorste borstwand binnendringt. Het geeft een blik op het ideale scenario en de relevante anatomie. EMS-opleiders moeten ervoor zorgen dat bij het gebruik van deze video als leermiddel voor wat er gebeurt wanneer een naald een spanningspneumothorax decompresseert, een aantal belangrijke disclaimers worden gemaakt zodat geen EMS-verleners ten onrechte het gevoel hebben dat “hun naald” heeft bereikt wat deze video lijkt te bereiken.

Over de auteur

Ryan Jacobsen MD, EMT-P, FACEP is de medisch directeur voor het Johnson County EMS-systeem, dat meer dan 850 EMS-leveranciers telt en een bevolking van ongeveer 600.000 mensen bedient. Dr. Jacobsen was van 2009-20013 de Associate EMS Medical Director voor de brandweer van Kansas City en de Associate Section Chief van EMS aan het Truman Medical Center/University of Missouri-Kansas City (UMKC) School of Medicine. Hij was ook medisch directeur voor het EMS-onderwijsprogramma aan de UMKC School of Medicine EMT/Paramedic Training Program. Dr. Jacobsen is betrokken bij talrijke onderzoeksinspanningen die resulteren in meerdere publicaties in verschillende tijdschriften over spoedeisende geneeskunde/EMS en blijft assistenten in de spoedeisende geneeskunde begeleiden op het gebied van EMS en EMS-onderzoek.