Overzicht

De term hernia beschrijft de toestand waarbij de tussenwervelschijf gewond is, en de inhoud ervan uitpuilt of uitpuilt in het wervelkanaal. De termen hernia, gescheurde discus, uitpuilende discus, discusprotrusie en geëxtrudeerde discus, onder andere, betekenen allemaal hernia nucleus pulposus (hernia), wat de juiste medische term is. Hoewel letsels aan de tussenwervelschijven en degeneratieve veranderingen (slijtageveranderingen als onderdeel van het verouderingsproces) bijna even vaak voorkomen in de halswervelkolom als in de lendenwervelkolom, is het veel minder waarschijnlijk dat letsels aan de halswervelkolom een chirurgische behandeling vereisen. Patiënten met een ernstige cervicale hernia van de nucleus pulposus lopen echter risico op letsel aan het ruggenmerg, en moeten zorgvuldig worden behandeld.

Oorzaken

De meest voorkomende oorzaak van een cervicale hernia nucleus pulposus is geleidelijke degeneratie van de schijf, attenuatie (verzwakking) van de achterste annulus fibrosis, en vervolgens protrusie van de nucleus pulposus in het wervelkanaal waardoor de zenuwwortel wordt bekneld. Soms ontstaat de beschadiging van de tussenwervelschijf plotseling als gevolg van een ongeval of trauma. Meestal echter treedt een cervicale discushernia in de loop van de tijd op, en merken patiënten het uiteindelijk wanneer de nekpijnklachten en/of radiculopathie (uitstralende armpijn, gevoelloosheid en/of zwakte) aanzienlijk worden. Hoewel er een uitgebreide lijst is van risicofactoren voor het ontstaan van nekpijn (en discusproblemen), kan een discusletsel bij vrijwel elke persoon optreden. Een halswervelschijfblessure komt het vaakst voor bij mensen ouder dan 40 jaar, en treft mannen en vrouwen in gelijke mate. De specifieke oorzaak van een cervicale hernia kan vaak worden vastgesteld als iemand onmiddellijk na een ongeval of letsel ernstige nekpijn en radiculopathie ontwikkelt. De meeste mensen die zich met een hernia presenteren, herinneren zich echter geen specifieke gebeurtenis die hun pijn heeft uitgelokt, en de werkelijke oorzaak is onbepaald. Mensen die zware arbeid verrichten (en de juiste tiltechnieken gebruiken) of aan sport doen, hebben bijna evenveel kans op letsel als mensen die dat niet doen.

Symptomen

Patiënten kunnen zich presenteren met geïsoleerde nekpijn of armpijn, maar meestal zijn het beide als het letsel aan de tussenwervelschijf aanzienlijk is. De radiculopathie (armpijn, gevoelloosheid en/of zwakte) is meestal slechts in één arm aanwezig, maar soms in beide. De armsymptomen kunnen zich uiten als een schietende elektriciteitspijn door de schouder, arm, en in de hand en vingers. De radiculaire pijn kan ook een component van gevoelloosheid, tintelingen (parasthesie), en/of zwakte hebben. Patiënten kunnen moeite hebben hun hoofd te draaien en hun nek te buigen, omdat dit de radiculaire pijnklachten kan uitlokken. Soms hebben patiënten alleen aanzienlijke armzwakte en gevoelloosheid, maar geen nek- of armpijn. In zeldzame gevallen kan een zeer grote hernia een dwarslaesie en/of darm-/blaasincontinentie veroorzaken, en wordt dit beschouwd als een chirurgische noodsituatie.

Lichamelijke bevindingen

De lichamelijke bevindingen bij patiënten met een cervicale hernia omvatten vaak een gevoelige nek en spasmen, naast een verminderde cervicale bewegingsuitslag. Patiënten hebben over het algemeen meer pijn als de nek naar beneden wordt gebogen en naar de kant van de discushernia. Als de spinale zenuwcompressie ernstig is, kan dit leiden tot aanzienlijke gevoelloosheid in de arm en hand en tot verzwakking van sommige arm- en/of handspieren. Patiënten met langdurige zenuwcompressie en spierzwakte kunnen atrofie (afname van de spieromvang) van de aangetaste spier(en) vertonen, en dit kan heel goed te zien zijn als men deze vergelijkt met de tegenovergestelde arm. Deep tendon reflexes may be diminished or absent for the particular spinal nerve that is affected.

Imaging Studies

Plain x-rays of the spine will not show a herniated disc because an x-ray shows only bone structures, not the cartilage disc or spinal nerves. Een MRI-onderzoek (Magnetic Resonance Imaging) van de halswervelkolom is noodzakelijk om het letsel aan de tussenwervelschijf duidelijk vast te stellen, en is niet-invasief (geen naalden of injectie van kleurstof). Voordat de MRI werd uitgevonden, moesten patiënten een CT, myelogram of CT-myelogram ondergaan om de diagnose van een hernia van de nucleus pulposus te bevestigen. MRI is nu veel gemakkelijker uit te voeren en geeft over het algemeen een betere visualisatie van het letsel aan de tussenwervelschijf. Bij sommige patiënten is een MRI echter niet mogelijk, zoals bij patiënten met een pacemaker, en moet een van de andere beschreven beeldvormende onderzoeken worden uitgevoerd.

Laboratoriumonderzoeken

Er zijn geen laboratoriumonderzoeken die worden gebruikt om de diagnose van een cervicale hernia te stellen. Af en toe worden specifieke tests besteld om infectie of andere oorzaken van nekpijn en/of radiculopathie uit te sluiten.

Speciale tests

Electromyografie en zenuwgeleidingssnelheid (EMG/NCV) tests zijn nuttig om te bepalen welke zenuw is aangetast, en hoe ernstig deze is beschadigd of geïrriteerd. De test zal vaak duidelijk maken waar een zenuw daadwerkelijk wordt bekneld – of het nu in de nek, schouder, elleboog of pols is. Het kan bijvoorbeeld onderscheid maken of gevoelloosheid van handen en vingers wordt veroorzaakt door een discusletsel in de nek of carpaal tunnel syndroom (compressie van de nervus medianus in de pols).

Diagnose

De diagnose van een cervicale hernia nucleus pulposus is bij de meeste patiënten vrij rechttoe rechtaan. Het kan gecompliceerd zijn wanneer de symptomen of lichamelijke bevindingen atypisch zijn. Patiënten met geïsoleerde nekpijn kunnen ten onrechte gediagnosticeerd worden met een eenvoudige verrekking of verstuiking van de nek. Sommige patiënten klagen over geïsoleerde schouderpijn, armpijn of gevoelloosheid van de handen, en worden beoordeeld en behandeld voor een extremiteitsprobleem in plaats van een nekprobleem. Het is belangrijk dat de arts een grondige anamnese afneemt en een grondig klinisch onderzoek verricht voordat hij een diagnose stelt, om te voorkomen dat deze aandoening verkeerd wordt gediagnosticeerd. Beeldvormend onderzoek (en soms laboratoriumonderzoek) moet worden gebruikt om de diagnose te verduidelijken.

Behandelingsmogelijkheden

De behandeling van een cervicale hernia begint bijna altijd met een poging tot conservatieve behandeling, die vaak effectief is. De voornaamste reden om een vroegtijdige of onmiddellijke operatieve behandeling te overwegen is wanneer een patiënt een ernstige ruggenmergcompressie vertoont door een grote hernia en klinische tekenen heeft van myelopathie en/of ruggenmergletsel. De natuurlijke geschiedenis van een cervicale hernia is vrij gunstig, wat betekent dat de meerderheid van de patiënten verbetert en geen operatie nodig heeft. In 1996 publiceerde Saal een onderzoek dat aantoonde dat bijna 90% van de patiënten met een cervicale discushernia opmerkelijk verbeterde met niet-operatieve behandeling. Conservatieve behandelingen zijn rust, ijs, warmte, chiropractie of fysiotherapie, medicijnen, nek brace of zachte kraag, cervicale tractie, en acupunctuur. De meest voorgeschreven medicijnen zijn orale ontstekingsremmers en pijnstillers. Spierverslappers moeten worden gebruikt bij ernstige pijn en spierspasmen, en alleen voor korte duur bij oudere patiënten. Complicaties als gevolg van medicatie komen vaker voor bij ouderen, en alle medicatie moet nauwlettend in de gaten worden gehouden door de voorschrijvende arts. Fysiotherapie en modaliteiten kunnen ook worden gebruikt, voornamelijk om de kracht, het uithoudingsvermogen en het functieniveau van de patiënt te verbeteren. Manipulatie en chiropractische aanpassingen moeten met voorzichtigheid worden toegepast, en kunnen gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met grote wervelletsels. Epidurale steroïdeninjecties en zenuwblokkades kunnen op korte termijn verbetering van de pijnsymptomen geven. Spinale injecties worden onmiddellijk overwogen bij patiënten met ernstige, invaliderende pijn of patiënten die met conservatieve behandelingen een plateau hebben bereikt maar nog steeds matige of ernstige pijn hebben. Chirurgisch ingrijpen wordt overwogen wanneer een patiënt met een cervicale hernia nucleus pulposus pijn, zwakte en/of gevoelloosheid blijft houden, en conservatieve behandelingen zijn mislukt. Het doel van een operatie is om de compressie van het ruggenmerg en/of de ruggenmergzenuwen op te heffen en de pijn en het functioneren van de patiënt te verbeteren. De voorkeursbehandeling is een anterieure (aan de voorkant van de nek) cervicale discectomie (verwijdering van de tussenwervelschijf) en fusie (samenvoegen van de botten van de wervelkolom). In het algemeen zal altijd een fusie van de halswervelkolom nodig zijn en aanbevolen worden als aanvulling op het decompressiegedeelte, omdat bijna de hele tussenwervelschijf wordt verwijderd tijdens deze procedure. Een kleine bottransplantatie wordt gewoonlijk geplaatst tussen de twee botten van de wervelkolom waar de schijf werd verwijderd, om de normale hoogte van de schijfruimte te herstellen en fusie te bevorderen. Wervelkolom instrumentatie (kleine metalen plaat met schroeven) kan ook worden gebruikt om onmiddellijke stabiliteit te geven en de fusie (botgenezing en samenhechting) te verhogen. In sommige gevallen kunnen patiënten kandidaat zijn voor een microscopische achterwaartse (achterkant van de nek) cervicale foraminotomie procedure, die kan worden uitgevoerd met behulp van een minimaal invasieve techniek en waarbij de wervelkolom botten niet hoeven te worden gefuseerd. Dit wordt meestal gedaan als het letsel aan de tussenwervelschijf klein is en de zenuwbeknelling voornamelijk het gevolg is van foraminale stenose. Ongeacht de operatietechniek is het resultaat over het algemeen uitstekend met een korte herstelperiode. Patiënten hebben vaak een snelle verlichting van de symptomen na de operatie en kunnen binnen één tot drie weken weer aan het werk en hun normale activiteiten hervatten.

Selected Bibliography

Aldrich F. Posterolateral microdiscectomy for cervical monoradiculopathy caused by posterolateral soft cervical disc sequestration. J Neurosurg 1990;72:370.

DePalma AF, Rothman RH, Levitt RL, Hammond NL III. The natural history of severe cervical disc degeneration. Acta Orthop Scand 1972;43:392.

Gore DR, Sepic SB. Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs. a review of one hundred forty-six patients. Spine 1984;9:667.

Grisoli F, Graziani N, Fabrizi AP, et al. Anterior discectomy without fusion for treatment of cervical lateral soft disc extrusion: a follow-up of 120 cases. Neurosurgery 1989;24:853.

Herkowitz H, Kurz LT, Overholt DP. Surgical management of cervical soft disc herniation: a comparison between the anterior and posterior approach. Spine 1990;15:1026.

Krieger AJ, Maniker AH. MRI-documented regression of a herniated cervical nucleus pulposus: a case report. Surg Neurol 1992;37:457.

Kumano K, Umeyama T. Cervicale discusletsels bij atleten. Arch Orthop Trauma Surg 1986;105:223.

Lees F, Turner J. Natural history and prognosis of cervical spondylosis. BMJ 1963;2:2607.

Lunsford LD, Bissonette DB, Jannetta PJ, et al. Anterior surgery for cervical discical disease. Part I: Treatment of lateral cervical disc herniation. J Neurosurg 1980;53:1.

Maigne JY, Deligne L. Computed tomographic follow-up study of 21 cases of nonoperatively treated cervical intervertebral soft disc herniation. Spine 1994;19:189.

Manabe S, Tateishi A. Epidurale migratie van geëxtrudeerde cervicale discus en de chirurgische behandeling ervan. Spine 1986;11:873.

Murphy MG, Gado M. Anterior cervical discectomy without interbody bone graft. J Neurosurg 1972;37:71.

Palit M, Schofferman J, Goldthwaite N, et al.: Anterior discectomy and fusion for the management of neck pain. Spine 1999;24:2224.

Robertson JT, Johnson SD. Anterieure cervicale discectomie zonder fusie: Resultaten op lange termijn. Clin Neurosurg 1980;27:440.

White AA, III, Southwick WO, Deponte RJ, et al. Relief of pain by anterior cervical-spine fusion for spondylosis. Een verslag van vijfenzestig patiënten. J Bone Joint Surg 1973;55:525.