Discussie

Uit onderzoek blijkt dat radiologen verward zijn over de synoviaal-gelijnde structuren in de subcoracoïdale ruimte. Wij, zoals andere onderzoekers , hebben de term “subcoracoid slijmbeurs” gebruikt om te verwijzen naar de slijmbeurs die zich anterieur aan de m. subscapularis en diep ten opzichte van het processus coracoideus bevindt, en die niet in verbinding staat met het glenohumerale gewricht. De uitsparing van het glenohumerale gewricht, die de subscapularispees kan opzadelen, wordt ook een slijmbeurs genoemd; de meeste radiologen verwijzen er echter naar als de subscapularisuitsparing. Vergelijkbaar met een recente studie van Schraner en Major , benadrukt onze studie de mogelijke verwarring tussen deze structuren op axiale aanzichten.

Hoewel MR beeldvormingsrapporten aangaven dat alle patiënten subcoracoïdale slijmbeurseffusies hadden, hebben wij de beelden in het schuine sagittale vlak bekeken en vonden drie patiënten met communicatie tussen de subcoracoïdale vloeistofcollectie en het glenohumerale gewricht. Er werd geen zadelzak verschijning gezien bij de subcoracoide bursa. Bovendien was de caudale omvang van de subcoracoid bursa groter dan die van de subscapularis uitsparing. Een studie van Horowitz en Tocantins rapporteerde metingen van de gemiddelde caudale extensie onder het processus coracoideus (12,5-18,8 mm) minder dan die wij waarnamen (bereik, 12,0 -42,9 mm; gemiddeld, 34,2 mm). Dit verschil kan worden veroorzaakt door de met vloeistof gevulde slijmbeurzen die in onze studie werden waargenomen.

Omdat wij slechts drie patiënten met vloeistof uit de subscapularis recess bestudeerden, kunnen wij geen concrete richtlijnen suggereren voor het onderscheiden van slijmbeurs van recess op basis van grootte. Wel kan onderscheid worden gemaakt door te zoeken naar de zadelzakuitstraling en de communicatie met het glenohumerale gewricht zoals gezien op schuine sagittale MR-beelden.

De klinische betekenis van een effusie in de subcoracoideuze slijmbeurs is onduidelijk. In een studie van Schraner en Major , hadden vijf van 11 patiënten geassocieerde rotator cuff scheuren. Dit resultaat wijkt af van onze bevindingen. Hun patiënten werden geclassificeerd op basis van de hoeveelheid bursale vloeistof beoordeeld op sagittale MR beelden, en Schraner en Major vonden meer patiënten (4/6) met rotator cuff scheuren onder patiënten met matige of grote hoeveelheden bursale vloeistof. Met behulp van de classificatie systeem uit dat papier, alle subcoracoid effusies in onze studie waren groot. Kleinere effusies in onze studie werden vermoedelijk niet gemeld op het moment van MR beeldvorming. Dit kan verklaren waarom onze resultaten in tegenspraak zijn met hun conclusie: effusies van de subcoracoide bursa zijn dikwijls een incidentele bevinding.

Onze resultaten suggereren een associatie tussen grote subcoracoide effusies en rotator cuff scheuren. Bij de meeste van onze patiënten (11/13), verstoring van de rotator interval werd ook opgemerkt. Hoewel het moeilijk is om scheuren van het rotator interval op MR beeldvorming te diagnosticeren, noteerden wij zes patiënten met MR beelden die scheuruitbreidingen in het rotator interval lieten zien.

Le Huec et al. meldden dat bij vijf van de 10 patiënten met scheuren van het rotator interval, CT arthrografie contrastmiddel anterior van de subscapularis liet zien. Het is mogelijk dat het contrastmiddel zich in de subcoracoide slijmbeurs bevond; hun verslag vermeldt echter niet of subcoracoide effusies werden gezien op MR beeldvorming. Verdere studies zijn nodig om vast te stellen of de aanwezigheid van subcoracoid bursa effusies is een indicatie van rotator interval scheuren. Onderzoek toont het belang aan van het rotator interval en de detectie van letsel aan zijn structuren .

De aanwezigheid van subcoracoide bursa vloeistof was niet kritisch voor de diagnose van rotator cuff scheuren bij onze patiënten. Echter, onze resultaten geven aan dat wanneer een effusie wordt gezien, een zorgvuldige herziening van de cuff (met inbegrip van de rotator interval) is vereist. Andere onderzoekers hebben aangegeven dat schouderpijn het gevolg kan zijn van een geïsoleerde bursitis subcoracoideus. Deze diagnose moet echter pas gesteld worden nadat andere mogelijke oorzaken, waaronder scheuren van de rotator cuff en interval, zijn geëlimineerd.

Horowitz en Tocantins meldden dat de subcoracoide bursa communiceerde met de subacromiale bursa in 11 van 100 schouders. Een andere studie, waarbij subacromiale bursografie werd gebruikt, toonde communicatie met de subcoracoide bursa aan bij 10,7% van de patiënten. Schraner en Major rapporteerden een hogere frequentie van communicatie tussen de twee bursae (55%) dan deze gezien in onze studie (23%) of de vroegere studies. Gezien het bestaan van deze communicatie, zouden patiënten met rotator cuff scheuren geassocieerd met subacromiale bursa effusies vocht moeten hebben in de subcoracoide bursa. Een directe continuïteit tussen de twee bursae kan hen niet te onderscheiden maken, verschijnend als uitgezette subacromiale bursae die zich anteroinferior uitstrekken (Fig. 5).

De associatie tussen rotator cuff scheuren, met inbegrip van scheuren van het rotator interval, en subcoracoid effusies in de afwezigheid van communicatie tussen de subcoracoid en subacromiale bursae is moeilijker te verklaren. Omdat de scheuren in onze studie allemaal anterieur waren, kan de bursale effusie verband houden met een ontstekingsreactie na een trauma. Een andere mogelijkheid is dat de effusie een secundaire reactie is op impingement ten gevolge van de scheur in de cuff. Hoewel er geen kwalitatief bewijs was van subcoracoïd impingement bij onze patiënten, werden geen formele metingen verkregen.

Andere onderzoekers bespreken de onopzettelijke injectie van contrastvloeistof in de subcoracoïd bursa tijdens artrografie. Als dit gebeurt, kan contrast materiaal verschijnen in de subacromiale slijmbeurs als mogelijke communicatie en, indien de subcoracoide injectie over het hoofd wordt gezien, een vals-positieve diagnose van een rotator cuff scheur kan worden gemaakt .

Onze studie, vergelijkbaar met die van Schraner en Major , is beperkt door zijn retrospectieve aard. Alleen patiënten met schouder symptomen werden opgenomen. Bovendien, omdat patiënten alleen werden geïncludeerd als ze waren gemeld met een subcoracoide bursa effusie, kunnen sommige patiënten met subcoracoide effusies of subscapularis recess vocht zijn uitgesloten als hun vocht niet werd gemeld. Meer studies zijn nodig om de incidentie en betekenis van subcoracoïdale bursa effusies bij asymptomatische patiënten te onderzoeken.

Concluderend suggereren onze resultaten dat de subcoracoïdale bursa en de subscapularis recess kunnen worden onderscheiden op MR-beeldvorming, met name met een zorgvuldige beoordeling van schuine sagittale MR-beelden. Op basis van deze studie lijken subcoracoide bursa effusies geen incidentele bevinding te zijn, maar kunnen zij geassocieerd zijn met de rotator cuff en rotator interval scheuren.