To the Editor: Buprenorfine in sublinguale vorm is een partiële opiaatagonist die in verschillende landen is goedgekeurd voor de behandeling van opioïde afhankelijkheid. Illegaal misbruik van buprenorfine, waarbij het parenteraal wordt geïnjecteerd, en de medische gevolgen daarvan zijn door verschillende auteurs gerapporteerd. 1 , 2

We hebben verschillende gevallen gezien van patiënten die intraveneus en intra-arterieel buprenorfine hebben misbruikt, en wij presenteren één zo’n geval. Dit is een vrouw van midden veertig die zich meldde voor opname klagend over wazig zien na een sessie van buprenorfine misbruik door injectie in de halsvaten. Ze had een geschiedenis van opioïdenmisbruik en -afhankelijkheid sinds haar 17e, waarbij ze voornamelijk intraveneuze heroïne gebruikte. Perioden van onthouding kwamen alleen voor wanneer ze in residentiële drugsbehandelingsprogramma’s zat. In 2003 werd ze door een huisarts gestart met een kuur van sublinguale buprenorfine (Subutex®). Ze begon echter al snel Subutex® intraveneus te gebruiken om high te worden. Ze beschreef dat ze 1-3 voorgeschreven Subutex® tabletten tot poeder vermaalde, het mengde met heet water, en het dan intraveneus injecteerde. Ze ontkende andere stoffen aan het mengsel toe te voegen. Toen ze problemen kreeg met de veneuze toegang, begon ze haar linker radiale slagader te gebruiken. Twee maanden voor de opname begon zij een vriend in haar halsvaten te laten injecteren, zowel in de halsslagader als in de halsslagader. Dit gebeurde meer dan 10 keer, de laatste keer een paar dagen voor deze opname. Daarna meldde ze een begin van wazig zien dat was en afnam.

Haar andere medische problemen omvatten een voorgeschiedenis van subacute bacteriële endocarditis. Ze had geen voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes mellitus, of eerdere beroertes. Neurologisch onderzoek bij opname was binnen de normale grenzen. Ze werd beoordeeld door een oogarts die geen afwijkingen constateerde. Psychiatrisch interview onthulde een geschiedenis consistent met opioïde afhankelijkheid, maar geen andere openlijke psychiatrische stoornis. Ze ervoer echter symptomen van opioïdenontwenning en hunkering en was relatief minder bezorgd over haar problemen. Mini-Mental State Examination (MMSE) was 25/30. Montreal Cognitive Assessment, 3 waarvan is aangetoond dat het gevoelig is bij het screenen op milde cognitieve stoornissen, werd uitgevoerd. Het resultaat van 24/30 is consistent met milde cognitieve stoornissen. In het bijzonder had zij moeite met het kopiëren van een kubus en het tekenen van een klok ( figuur 1 ), wat wijst op een betrokkenheid van het visuospatieel systeem. Andere gebieden van cognitief functioneren, waaronder het geheugen, waren grotendeels intact.

MRI toonde verscheidene foci van T 2 en FLAIR hyperintensiteit in de temporale en pariëtale kwabben bilateraal en ook in de rechter frontale kwab. Er was overeenkomstige hyperintensiteit van deze foci op diffusie gewogen beeldvorming die consistent waren met meervoudige embolische infarcten ( figuur 2 en figuur 3 ).

Haar visuele stoornis, beschreven als vage en wisselende visuele moeilijkheden, loste op tijdens de ziekenhuisopname. Ze werd ontslagen na follow-up met de diensten voor middelenmisbruik en neuropsychiatrie.

Commentaar

Intraveneus drugsmisbruik wordt in verband gebracht met meerdere medische problemen; parenterale (zowel intraveneus als intra-arterieel) injecties in de halsslagader zouden direct en indirect kunnen leiden tot beschadiging van de hersenvasculatuur en het parenchym. Bij ons literatuuronderzoek hebben wij geen gepubliceerde informatie gevonden over embolische verschijnselen bij parenterale burprenorfine. Van groot belang is ook de observatie dat dergelijke grove radio-imaging bevindingen niet evenredig correleerden met significante, openlijke neuropsychiatrische stoornissen. In plaats daarvan leken de klinische symptomen na verloop van tijd af te nemen.

Meervoudige embolische infarcten in de hersenen zijn in verband gebracht met aortaboog atheroom, atriumfibrillatie, atriummyxomen en aneurysma, cardiomyopathie, infectieuze endocarditis, halsslagader, en cardiale procedures. 4 Het patroon van het infarct is afhankelijk van de embolische belasting, het type, de samenstelling en de grootte van de deeltjes. Dergelijke deeltjes omvatten luchtbellen, verkalkte deeltjes, fibroelastomisch weefsel, en bloedplaatjes fibrine deeltjes. 5 Hieruit kan worden afgeleid dat de grootte van de deeltjes en de bestanddelen van gemalen buprenorfine en het gebruikte water van invloed kunnen zijn op het embolische infarct. Het is denkbaar dat een grote injectie van verpoederd geneesmiddel een douche van deeltjes emboli in de hersenen kan veroorzaken.

Het zou niet altijd mogelijk zijn te onderscheiden of het embolische fenomeen veroorzaakt is door of geassocieerd is met de subacute endocarditis van deze patiënt of de parenterale buprenorfine of beide, wat naar onze mening het meest waarschijnlijke geval is. Bovendien is het in de tijd waarschijnlijk dat de meerdere episoden zich gedurende meerdere maanden voordeden en dat de neuropsychiatrische en radiologische sequalae het gevolg waren van een cumulatie van meerdere opeenvolgende insulten. Meer onderzoek is nodig om de etiologie, pathofysiologie en behandeling van meervoudige partikel embolieën ten gevolge van intravasculaire injectie van stoffen te begrijpen. Wij bevelen ook aan dat patiënten die stoffen parenteraal misbruiken en zich presenteren met neuropsychiatrische symptomen een gedetailleerde neuropsychiatrische beoordeling ondergaan, inclusief de juiste beeldvorming.