• Gout
• Behandeling
• Arthritis

Wij prijzen de auteurs van de “2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout” voor hun pleidooi om allopurinol in een lagere dosis te starten bij patiënten met normale nierfunctie.1 In het bijzonder erkent dit een aanpak om mogelijk het risico van precipiterende opflakkeringen van jicht vroeg in het verloop van de uraatverlaging te verminderen, en ook om mogelijk het risico van ernstige cutane reacties (SCAR’s) te verminderen in vergelijking met hogere startdoses van allopurinol.2 Wij merken echter op dat de auteurs geen aanbeveling doen over de startdosis voor patiënten met nierinsufficiëntie, de patiëntengroep die het meest gebaat is bij een start met een veel lagere dosis allopurinol.2

Daarnaast is aanbeveling #9,i waarin wordt gepleit voor het beperken van de maximale dosis allopurinol op basis van de creatinineklaring (CrCL), zorgwekkend. Het is goed gedocumenteerd dat een dergelijke praktijk resulteert in suboptimale behandeling van hyperurikemie bij de meerderheid van de patiënten met jicht.3 Vasthouden aan de op CrCL gebaseerde allopurinol dosering is een belangrijke factor geweest in de onderbehandeling van jicht sinds dit schema werd gepubliceerd in 1984.4 De auteurs erkennen dat er gegevens zijn die voorzichtige dosisescalatie ondersteunen bij mensen met nierfunctiestoornissen,5,6 maar stellen vervolgens dat de lage incidentie van SCARs het moeilijk maakt om dit risico te kwantificeren en adviseren daarom tegen een dosisescalatie aanpak. Allopurinolovergevoeligheidssyndroom/SCAR treedt vroeg op na het starten met allopurinol.2,7 Hoewel nierinsufficiëntie een belangrijke risicofactor is voor allopurinolovergevoeligheidssyndroom/SCAR, is er geen bewijs dat langdurige beperking van de allopurinoldosis volgens de CrCL dit risico verlaagt bij patiënten die lage startdoses allopurinol verdragen.8 9 De aanpak die door het panel van de Europese Liga tegen Reuma wordt bepleit, zou kunnen leiden tot een klinische situatie waarin patiënten worden blootgesteld aan potentiële risico’s van allopurinol, zonder de voordelen die worden bereikt door zorgvuldige dosisescalatie om het serumuraatdoel te bereiken. Door de nadruk te leggen op de maximumdosis allopurinol in plaats van op de startdosis bij patiënten met nierdisfunctie, wordt een belangrijk veiligheidspunt over het hoofd gezien en dit kan onbedoeld de vrees van de voorbije decennia versterken voor het gebruik van allopurinol bij patiënten met nierdisfunctie, terwijl recentere gegevens5 hebben aangetoond dat allopurinol veilig kan worden gebruikt bij patiënten met nierinsufficiëntie.

Aanbeveling #9 zal waarschijnlijk ook de kwaliteit van zorg verminderen voor de vele mensen met jicht in regio’s met beperkte toegang tot andere uraatverlagende therapieën dan allopurinol. Bovendien kan het aanbevelen van febuxostat als een renaal gedoseerde allopurinol onvoldoende is voor de behandeling van jicht, zorgen baren voor patiënten met nierinsufficiëntie. Er is weinig onderzoek gedaan naar de veiligheid en werkzaamheid van febuxostat bij mensen met jicht en comorbide nierinsufficiëntie: in het klinische CONFIRMS-onderzoek10 werden 266 personen met chronische nierziekte (CKD) stadium 3 gerandomiseerd naar febuxostat, en in een ander recent onderzoek werden slechts 19 personen met CKD stadium 4 gerandomiseerd naar febuxostat.11 Dit is belangrijk omdat febuxostat zelf in verband is gebracht met SCAR’s, ook bij patiënten met nierinsufficiëntie en/of eerdere overgevoeligheid voor allopurinol, waardoor het Europees Geneesmiddelenbureau en Health Canada waarschuwingen hebben afgegeven.12 Het is momenteel niet bekend of dit een echte kruisreactiviteit vertegenwoordigt of eerder de neiging van een individu om een geneesmiddelreactie te ervaren.

Het gebrek aan duidelijkheid in de optimale behandeling van hyperurikemie bij patiënten met jicht en nierinsufficiëntie had ook moeten worden beschouwd als een belangrijk onderwerp voor toekomstig onderzoek. Gezien het feit dat bijna de helft van alle mensen met jicht lijdt aan matige tot ernstige CKD en de beperkte behandelingsopties die in deze setting beschikbaar zijn, blijft een belangrijke kenniskloof en onvervulde behoefte bestaan over de optimale manier om deze uitdagende presentaties te beheren. Wij erkennen dat een groot, goed opgezet onderzoek waarschijnlijk nodig zal zijn, gezien de lage incidentie van allopurinol overgevoeligheidssyndroom (AHS)/SCAR reacties. Desalniettemin zal het aanbevelen van allopurinol op basis van de CrCL, bij gebrek aan bewijs om deze praktijk te ondersteunen, de historisch slechte behandeling van jicht bij patiënten met nieraandoeningen niet verbeteren.