Zorgvuldige aandacht voor medicatiegeschiedenis kan de optometrist attenderen op mogelijke nadelige effecten van deze systemische middelen.
Abonneren
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Download en mail de CE quiz
Psychotrope (psycho = geest en tropic = verandering) middelen zijn een groep verbindingen die de bloed-hersenbarrière passeren en inwerken op het centrale zenuwstelsel om de waarneming, stemming en het gedrag te veranderen. Archeologische bewijzen duiden op het gebruik van psychoactieve stoffen door de mens, zoals het kauwen van cocabladeren 8.000 jaar geleden in Noord-Peru. Van cocabladeren is bekend dat ze verschillende alkaloïden bevatten, waaronder cocaïne, die de neurochemie veranderen, de honger verminderen en de effecten van een zuurstofarme omgeving op grote hoogte tegengaan.
Nu zijn recreatief gebruik en misbruik van psychoactieve stoffen de belangrijkste oorzaken van verslavingen, misdrijven en sterfgevallen, secundair aan overdosis drugs of door drugs veroorzaakte incidenten.
Daarnaast worstelen de autoriteiten in de huidige oorlog tegen drugs met de bestrijding van de illegale handel in psychoactieve middelen. Een subgroep van psychoactieve middelen, de psychotrope drugs, zijn door de Amerikaanse Food and Drug Administration goedgekeurd voor medisch gebruik in de psychiatrie, en worden daarnaast illegaal en recreatief gebruikt. Enkele van de meest voorgeschreven klassen van psychotrope middelen zijn antidepressiva, antipsychotica, anticonvulsiva, angstremmers en stemmingsstabilisatoren.
Bijvoorbeeld, Abilify (aripiprazol, Bristol-Myers Squibb), een antipsychotisch medicijn, en Cymbalta (duloxetine HCl, Lilly), een selectief serotonine- en noradrenalineheropnameremmend antidepressivum, behoorden tot de top 10 van geneesmiddelen die in 2012 werden voorgeschreven. Een recent grootschalig National Comorbidity Survey schatte de lifetime prevalentie van gedragsstoornissen die voldoen aan de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) criteria op een onthutsende 46,4%, bijna de helft van alle lifetime gevallen begon op de leeftijd van 14 en 75% begon voor de leeftijd van 24 jaar. Miljoenen patiënten, waaronder adolescenten, gebruiken dus op elk moment één of meer psychotrope middelen, en dan hebben we het nog niet over de mensen die recreatief of illegaal psychoactieve stoffen gebruiken.
Len V. Hua
Optometristen weten uit hun farmacologische opleiding dat de lever het belangrijkste orgaan is dat xenobiotica, oftewel lichaamsvreemde stoffen, aanpakt en metaboliseert, om mogelijk giftige stoffen uit het lichaam te verwijderen. De lever is ontworpen met gespecialiseerde cellen vol met drug metaboliserende enzymen om zijn taak uit te voeren.
Het oog daarentegen is ontworpen voor een ander doel – het behouden van helderheid voor een optimaal gezichtsvermogen – en heeft dus minimale capaciteit om met vreemde chemicaliën om te gaan. Bovendien maken een aantal factoren die inherent zijn aan het oog, het kwetsbaar voor blootstelling aan geneesmiddelen.
Ten eerste zijn de ogen opgebouwd uit weefsels van verschillende embryologische oorsprong; het netvlies is bijvoorbeeld een direct verlengstuk van de hersenen. Ten tweede heeft het oog een betrekkelijk kleine oppervlakte, maar het is rijk aan bloedtoevoer. Ten derde is het oog een van de meest metabolisch actieve organen in het lichaam vanwege de voortdurende en voortdurende fototransductie en visuele waarneming.
Een groot deel van de psychiatrische patiënten moet hun medicatie langdurig innemen, en sommige van deze psychoactieve middelen, bijvoorbeeld Mellaril (thioridazine, Novartis), oefenen een oculaire toxiciteit uit op een dosis-afhankelijke en cumulatieve wijze die vergelijkbaar is met Plaquenil (hydroxychloroquine, Sanofi-Aventis). Bijgevolg zijn de ogen gevoelig voor door geneesmiddelen geïnduceerde toxiciteit en komen zij na de lever op de tweede plaats wat de manifestatie van toxiciteit betreft. Gelukkig zijn vele door geneesmiddelen veroorzaakte oculaire complicaties asymptomatisch of mild en omkeerbaar. Sommige milde symptomen kunnen echter een aanzienlijke invloed hebben op de dagelijkse activiteiten, terwijl andere oculaire complicaties onomkeerbaar gezichtsverlies of blindheid kunnen veroorzaken.
Het belangrijkste doel van dit artikel is om primaire oogzorgverleners of optometristen de kennis te geven van mogelijke oculaire bijwerkingen van veel voorgeschreven psychotrope medicatie en praktische methoden te geven voor het evalueren van verdachte oculaire tekenen en symptomen die veroorzaakt zouden kunnen worden door psychotrope medicatie. Het is in geen geval een allesomvattend overzicht van alle mogelijke oculaire bijwerkingen van psychotrope medicatie, maar streeft ernaar zich te concentreren op de bijwerkingen die het meest relevant zijn voor optometristen. Tientallen psychotrope middelen worden momenteel gebruikt voor patiënten met talloze mentale (gedrags)stoornissen, dus de eenvoudigste manier om dit onderwerp te benaderen is het bespreken van de soorten oculaire complicaties die kunnen optreden bij elke klasse van psychotrope middelen. Bovendien worden aanbevelingen voor testen en management gepresenteerd, indien relevant.
Oculair oppervlak
Hoewel aandoeningen aan het oogoppervlak behoren tot de meest gediagnosticeerde aandoeningen in oogklinieken, zijn er slechts enkele psychotrope geneesmiddelen gerapporteerd die meer oculaire symptomen veroorzaken dan symptomen aan het oogoppervlak.
De fenothiazine-familie, waartoe Thorazine (chloorpromazine, niet meer op de markt) en Mellaril behoren, is de vroegste en meest bestudeerde klasse van typische antipsychotica. Chloorpromazine en thioridazine waren de eerste geneesmiddelen die in de jaren vijftig op de markt kwamen, specifiek voor de behandeling van schizofrenie. In hoge doses (>2g/d) kan chloorpromazine abnormale pigmentatie van de oogleden, het bindvlies en het hoornvlies veroorzaken als gevolg van depositie van het geneesmiddel, zonder de gezichtsscherpte aan te tasten. In zeldzame gevallen kunnen fenothiazines daarentegen fototoxische lysis van corneale endotheelcellen induceren, wat leidt tot cornea-oedeem en ernstige, mogelijk irreversibele visuele stoornissen als het geneesmiddel niet wordt gestaakt.
Lithium, een stemmingsstabilisator die wordt gebruikt bij de behandeling van bipolaire stoornissen, kan naar verluidt oogirritatie veroorzaken in de eerste weken van de behandeling omdat het zou kunnen interfereren met het natrium-chloridetransport en het natriumgehalte in de traan zou kunnen verhogen. Kunstmatige traansupplementen kunnen worden gebruikt om de eerste oculaire symptomen aan te pakken.
De integriteit van het oogoppervlak kan worden onderzocht door bruto observatie van de oogleden en wimpers met een penlight, gevolgd door spleetlamponderzoek van het bindvlies en de cornea op mogelijke pigmentatie of medicijnafzettingen. Als de ooglidranden ontstoken zijn en de meibomianeklieren verstopt, is de traanfilm hoogstwaarschijnlijk instabiel; dit kan worden bevestigd via de traanopbraaktijd of de Schirmer’s test. De laatste tijd wordt het TearLab Osmolarity System (TearLab Corp.) gebruikt om de traanosmolariteit te meten (>308 mOsms/L) als een kwantitatieve indicator van droge ogen.
Uvea: Iris, ciliair lichaam, vaatvlies
De iris, het ciliair lichaam en het vaatvlies vormen de uvea, een middelste laag van het oog met rijke vasculaire netwerken. De iris bestaat uit twee verschillende soorten spieren: een radiale of dilaterende spier die wordt geïnnerveerd door het sympathische zenuwstelsel en een sluitspier die wordt geïnnerveerd door het parasympathische zenuwstelsel.
De dilatatorspier heeft adrenerge receptoren en kan worden gestimuleerd door adrenerge agonisten zoals noradrenaline of fenylefrine, terwijl de sfincterspier cholinerge receptoren heeft en reageert op cholinerge agonisten zoals acetylcholine of pilocarpine. Net als de kringspier bestaat het ciliaire lichaam uit ciliaire uitsteeksels en gladde spieren die onder cholinerge innervatie staan. Daarom kunnen cholinerge antagonisten zoals cyclopentolaat, homatropine en atropine mydriase en cycloplegie opwekken door het blokkeren van de muscarine-receptoren in de irissfincter en het ciliary lichaam.
Een aantal psychotrope geneesmiddelen beïnvloedt de iris en het ciliaire lichaam via identieke mechanismen, secundair aan kruisreactieve anticholinergische eigenschappen. Het vaatvlies is de vasculaire laag die tussen het netvlies en de sclera ligt. Het ontvangt bloed van de oogslagader om zuurstof en voedingsstoffen te leveren aan het buitenste netvlies.
Tricyclische antidepressiva (TCA’s) zoals Tofranil (imipramine, Mallinckrodt) en nortriptyline (Pamelor) werden in de jaren zestig op de markt gebracht voor de behandeling van depressie. TCA’s zijn niet langer eerstelijns geneesmiddelen voor depressie, omdat ze zijn vervangen door selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s); ze worden echter nog steeds gebruikt voor depressie die niet wordt verlicht door andere behandelingen. Daarnaast worden TCA’s off-label gebruikt voor chronische pijn, neuropathische pijn, fibromyalgie en migraine-profylaxe.
Mydriasis en cycloplegie zijn de twee meest voorkomende oculaire bijwerkingen van TCA’s vanwege hun anticholinerge werking op de pupil en het ciliaire lichaam. Bovendien kunnen TCA’s de opname van noradrenaline blokkeren, wat leidt tot stimulatie van de verwijdende spier van de iris. Deze effecten verdwijnen gewoonlijk na verloop van tijd; daarom kan een tijdelijke behandeling met 0,5% pilocarpine de effecten tegengaan, en een getinte bril of fotochrome lenzen kunnen de symptomen verlichten.
Celexa (citalopram hydrobromide, Forest), Lexapro (escitalopram oxilaat, Forest), Prozac (fluoxetine, Lilly), Paxil (paroxetine HCl, GlaxoSmithKline) en Zoloft (sertraline, Roerig) behoren tot de meest voorgeschreven SSRI’s.
Een andere groep verwante geneesmiddelen, Cymbalta (duloxetine HCl, Lilly), Effexor XR (venlafaxine met verlengde afgifte, Wyeth) en Pristiq (desvenlafaxine, Wyeth) zijn in staat om niet alleen de heropname van serotonine te remmen, maar ook die van noradrenaline; Daarom staan ze bekend als serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s). De meeste antidepressiva werken door het moduleren van de niveaus van serotonine en/of noradrenaline neurotransmitters. Miljoenen patiënten nemen deze geneesmiddelen dagelijks tegen depressie; de verkoop van Cymbalta bijvoorbeeld bedroeg in 2012 in de VS ongeveer $ 4,72 miljard, volgens IMS Health.
Mogelijke bijwerkingen voor de ogen van deze populaire groep geneesmiddelen zijn mydriasis, verhoogde intraoculaire druk en oculogyrische crisis (draaien van oogbollen). Zeven families van serotoninereceptoren (5HT1 tot 5HT7) zijn geclassificeerd en gekarakteriseerd, met verschillende subtypes binnen elke familie.
In het oog spelen 5HT1A, 2A, 2C en 5HT7 een rol bij de regulatie van de productie van waterig vocht en IOP. 5HT7 in de iris kan de sluitspier ontspannen en in mydriasis resulteren. Bovendien kan een kruisadrenerge werking ook de dilatatorspier stimuleren.
In 2002 meldden Schmitt en collega’s dat Zoloft en Celexa een maximale toename van de pupildiameter veroorzaakten 5 uur na toediening, en dat het effect aanhield gedurende 2 weken van behandeling. Bovendien veroorzaken deze drugs ook een kritische flicker fusion threshold, wat wijst op enige sedatieve effecten op het centrale zenuwstelsel.
Topamax (topiramaat, Janssen), een geneesmiddel op basis van sulfa, werd oorspronkelijk in 1996 goedgekeurd als een anticonvulsivum. Sindsdien wordt het gebruikt om migraine te voorkomen, bipolaire stoornissen te behandelen en eetbuien te verminderen. Eind 2012 werd Qsymia (phenteramine en topiramaat, Catalent) goedgekeurd als een combinatiegeneesmiddel met Adipex-P (phenteramine HCl, Gate Pharmaceuticals) voor gewichtsverlies. Dit is een berucht geneesmiddel waarvan de meeste beroepsbeoefenaren in de oogzorg waarschijnlijk ten minste eenmaal hebben gehoord, hetzij tijdens hun opleiding tot optometrist, hetzij tijdens permanente educatie. Topiramaat is uniek in die zin dat het bilateraal acute hoeksluiting kan veroorzaken. Bovendien kan het acute bijziendheid veroorzaken tot 8,75 D. Het mechanisme voor deze drastische effecten op de ogen is onduidelijk, maar er zijn een paar veronderstellingen gemaakt, waaronder idiosyncratische zwelling van het ciliaire lichaam, voorwaartse rotatie van de lens en intense spasmen van accommodatie. Gelukkig zijn deze effecten van voorbijgaande aard en omkeerbaar als het middel vroegtijdig wordt gestaakt.
Antipsychotica, zoals chloorpromazine en Prolixin (fluphenazine HCl, Bristol-Myers Squibb), hebben een sterke anticholinerge werking en leiden ook tot mydriasis en cycloplegie.
De beste manier om de pupil te onderzoeken is met een penlicht om de reactie en de grootte ervan te meten in lichte en schemerige omgevingen. De gezichtsscherpte dichtbij en de accommodatieve amplitude kunnen worden gebruikt om de status van accommodatie te beoordelen. Bovendien kunnen de mydriatische effecten van deze geneesmiddelen nachtzichtklachten veroorzaken die de rijvaardigheid nadelig kunnen beïnvloeden, zodat een verdunde of lage dosis pilocarpine kan worden toegepast om te zien of dit de nachtzichtklacht verhelpt. Als alternatief kunnen getinte en gepolariseerde glazen zoals Drivewear (Transitions) nuttig zijn bij het autorijden.
Tonometrie en gonioscopie kunnen respectievelijk worden gebruikt om de oogdruk te meten en de openheid van de ooghoek te beoordelen om er zeker van te zijn dat de ooghoeken niet geblokkeerd zijn. Bovendien kan een acute en dramatische verschuiving van de bijziendheid worden bevestigd met refractie, maar een snelle verandering van brilvoorschrift is niet nodig omdat de effecten van voorbijgaande aard zijn, vergelijkbaar met de verschuiving van de bijziendheid bij patiënten met diabetes en schommelende bloedsuikerspiegels.
Fundusfoto van het linkeroog van een 38-jarige man die al meer dan tien jaar werd behandeld voor schizofrenie met meerdere psychotrope medicamenten. Zijn gezichtsscherpte was bij het eerste bezoek
tot 20/20 te corrigeren, maar fundusonderzoek toonde pigmentaire maculopathie. Met zijn psychiater werd een comanagement
opgezet, en zijn ogen zijn de afgelopen jaren jaarlijks
onderzocht zonder progressie.
Afbeelding: Hua LV
Intraoculaire druk
IOP wordt bepaald door twee belangrijke processen, instroom of productie door het ciliaire lichaam en uitstroom door trabeculaire of uveosclerale uitstroom. Zoals tot dusver besproken, hebben talrijke psychotrope geneesmiddelen invloed op de pupillen en het ciliaire lichaam, zodat zij zowel de instroom als de uitstroom van waterig oogvocht kunnen moduleren. Hoewel dagelijkse schommelingen van de IOP op zich niet tot beschadiging van de oogzenuw hoeven te leiden, zou een door geneesmiddelen veroorzaakte aanzienlijke stijging van de IOP de zenuwvezels blijvend kunnen belasten, hetgeen tot optische neuropathie kan leiden.
Het geneesmiddel waarvan bekend is dat het een drastische verandering van de IOP teweegbrengt, niet alleen eenzijdig, is topiramaat. Zoals eerder vermeld, is topiramaat een anti-epilepticum op basis van sulfa met verschillende indicaties, waaronder migraine, bipolaire stoornis en gewichtsverlies. Tot op heden zijn meer dan 100 gevallen van door topiramaat veroorzaakte hoekafsluitingen gemeld, waarvan de meerderheid bilateraal en binnen de eerste 2 weken na toediening van het geneesmiddel optrad, met wazig zien als het meest voorkomende eerste symptoom secundair aan bijziendheid en/of hoekafsluiting.
Omdat topiramaat een geneesmiddel op basis van sulfa is, is een allergische reactie voorgesteld als een mogelijk mechanisme dat leidt tot zwelling van de lens en het ciliaire lichaam. Wanneer wordt vermoed dat dit geneesmiddel de oorzaak is van een verhoogde IOP, moet de patiënt worden behandeld met een maximale medische behandeling, zoals Combigan (brimonidinetartraat en timololmaleaat, Allergan) of Simbrinza (brinzolamide en brimonidinetartraat, Alcon); een prostaglandine-analoog, zoals Lumigan (bimatoprost, Allergan), Travatan Z (travoprost, Alcon) of Xalatan (latanoprost, Pfizer); en eventueel oraal Diamox (acetazolamide, Duramed). Pilocarpine wordt niet aanbevolen omdat het pupilblokkade kan veroorzaken. Bovendien is onmiddellijk overleg met de voorschrijver nodig om een effectief substituut te vinden. Gelukkig is de oculaire bijwerking van Topamax zo voorbijgaand dat de oculaire anatomie en fysiologie binnen enkele uren tot dagen na het staken weer normaal zijn.
SSRI’s en SNRI’s behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen op de Amerikaanse markt voor de behandeling van depressie. Ze kunnen de IOP verhogen door hun effect op de serotonine neurotransmitters, omdat serotonine de 5HT2A en 5HT2C receptoren in het ciliaire lichaam kan stimuleren om de productie van kamervocht te verhogen. Bovendien kunnen ze de noradrenaline neurotransmitter in de synaps verhogen om pupilverwijding te stimuleren.
Een recent literatuuroverzicht identificeerde meerdere meldingen van SSRI-geïnduceerde IOP-veranderingen; zes werden bijvoorbeeld veroorzaakt door Paxil en twee werden veroorzaakt door Celexa. Hoewel SSRI’s zijn geïdentificeerd als potentiële IOP-inducerende geneesmiddelen, is het effect meestal mild en asymptomatisch en wordt het waarschijnlijk te weinig gerapporteerd. Daarom is het belangrijk dat oogzorgverleners alert zijn op deze mogelijke nadelige oculaire bijwerking, vooral wanneer patiënten met risicofactoren voor hoeksluiting dit populaire antidepressivum gebruiken.
Goldmann applannatie tonometrie (GAT) blijft nog steeds de gouden standaard voor het meten van IOP, dus het moet worden gebruikt om mogelijke medicijn-geïnduceerde veranderingen te onderzoeken. Het is belangrijk op te merken dat deze tonometer maandelijks of ten minste elk kwartaal moet worden gekalibreerd om de voortdurende nauwkeurigheid ervan te waarborgen. Uit een recent onderzoek in het Verenigd Koninkrijk onder 100 oogartsen bleek dat slechts 30% van de coassistenten vond dat de artsen verantwoordelijk waren voor een regelmatige ijking vóór gebruik. Hier is een YouTube-link over hoe te kalibreren voor GAT (http://www.youtube.com/watch?v=uQpnbZ_97uk). Verder kan gonioscopie nuttig zijn om de openheid van de hoek te controleren wanneer een nauwe hoek wordt vermoed.
Eén voorbehoud met betrekking tot door geneesmiddelen veroorzaakte veranderingen in pupilgrootte en mogelijk IOP is dat de bijsluiters van veel geneesmiddelen contra-indicaties, waarschuwingen of voorzorgsmaatregelen bevatten waarin staat dat het geneesmiddel niet mag worden gebruikt bij patiënten met een nauwe hoek of glaucoom. Een van de waarschuwingen op de bijsluiter van Benadryl (difenhydramine, McNeil), een veelgebruikt allergiemedicijn dat zonder recept verkrijgbaar is, is bijvoorbeeld dat u voor gebruik een arts moet raadplegen als u glaucoom hebt, dus eerstelijnszorgverleners moeten klaar zijn om deze veelgestelde vraag te beantwoorden.
Een nuttige online bron voor geneesmiddelenetiketten of bijsluiters van de Amerikaanse Food and Drug Administration is DailyMed (http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm). Het biedt informatie van hoge kwaliteit over op de markt gebrachte geneesmiddelen via gebruikersvriendelijke zoekfuncties. Deze geneesmiddelen zijn meestal veilig, zelfs voor patiënten met glaucoom, maar enkele van de geneesmiddelen kunnen de IOP bij sommige patiënten aanzienlijk verhogen, vooral bij patiënten met hogere risicofactoren voor acute hoeksluiting. Tot deze risicofactoren behoren een nauwe hoek, ondiepe voorste oogkamer, hypermetropie en hoge leeftijd.
Een praktische benadering om te bevestigen of het geneesmiddel de IOP of het risico op glaucoom aanzienlijk verhoogt, is om de patiënt enkele uren na inname van de medicatie langs te laten komen voor een IOP-controle. Als de pupilgrootte en de IOP aanzienlijk zijn toegenomen, kan een gonioscopie worden uitgevoerd om de openheid van de hoek te bevestigen en kan een IOP-verlagende druppel worden toegediend om de druk in de praktijk onder controle te houden. Als de hoek chronisch nauw is, kan de patiënt baat hebben bij een profylactische laserperifere iridotomie.
Bij patiënten met risicofactoren voor hoekafsluiting is het bovendien gerechtvaardigd de IOP vaker te controleren wanneer zij geneesmiddelen gebruiken die de pupillen en het ciliaire lichaam beïnvloeden. Bovendien moeten deze patiënten worden voorgelicht over de tekenen en symptomen van acute hoeksluiting, waaronder plotseling optredende oogpijn, wenkbrauwpijn, hoofdpijn, fotofobie, troebel zicht, misselijkheid en rode ogen, en worden geïnstrueerd om onmiddellijk naar de kliniek terug te komen.
Lens
De lens is verdeeld in drie lagen, het kapsel, de cortex en de nucleus, waarbinnen geneesmiddelen zich kunnen afzetten of op elkaar inwerken, wat kan leiden tot lensopaciteiten of cataracten. Ondanks de vooruitgang in de chirurgie is cataract nog steeds de belangrijkste oorzaak van behandelbare blindheid in de wereld. Gangbare fotosensibiliserende medicijnen zoals statines, tetracyclines, fluoroquinolonen, retinoïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en antipsychotische fenothiazines kunnen denaturatie van lensproteïne veroorzaken, waardoor troebelingen ontstaan.
De enige klasse psychotrope geneesmiddelen die lensopaciteit of cataract kan veroorzaken is fenothiazine, met name chloorpromazine en thioridazine. Uit onderzoek in de jaren zestig, toen deze middelen op grote schaal werden gebruikt, bleek dat hoge doses (>800 mg/d) gedurende lange tijd (>2 jaar) bij meer dan 50% van de patiënten leidden tot pigmentafzettingen in niet alleen de lens maar ook het hoornvlies.
Gelukkig genoeg zijn deze geneesmiddelen vervangen door nieuwere en veiligere atypische antipsychotica zoals Risperdal (risperidon, Janssen) en Abilify. Generieke versies van fenothiazines worden echter nog steeds gebruikt voor patiënten die niet reageren op andere therapieën. Bovendien heeft thioridazine recentelijk enige aandacht gekregen vanwege zijn vermogen resistente tuberculose te behandelen en selectief kankercellen te doden, zodat het mogelijk een comeback maakt en aandacht verdient omdat oogbeschadigingen door fenothiazines meestal blijvend zijn. Preventieve maatregelen om oculaire bijwerkingen van fotosensibiliserende geneesmiddelen te beperken zijn onder meer het gebruik van de laagste effectieve dosis, het vermijden van directe blootstelling aan de zon en het dragen van een zonnebril.
Evaluatie van het hoornvlies en vooral van de lens kan het best worden gedaan via spleetlamponderzoek na pupilverwijding. Daarnaast kan een helderheidstest worden gebruikt om het effect van schittering op het gezichtsvermogen te beoordelen.
Retina
Het netvlies bestaat uit meerdere lagen van niet-neuronale cellen zoals astrocyten, microglia en Muller-cellen en neuronale cellen zoals fotoreceptoren, bipolaire cellen en ganglioncellen. Het netvlies strekt zich uit over de binnenzijde van het oog en is een echte afgeleide van de hersenen met een uniek vermogen om licht te absorberen en om te zetten in digitale signalen voor visuele waarneming. Deze dunne laag van 200 tot 250 µm doorzichtig zenuwweefsel heeft een hoge stofwisselingssnelheid en is kwetsbaar voor systemische geneesmiddelen die vaak als eerste het oog bereiken vanwege de grote bloedtoevoer. Retinale pigmentatie en degeneratie zijn de meest voorkomende nadelige oculaire effecten van systemische medicatie.
Fenothiazines, met name thioridazine en chloorpromazine, zijn sinds de jaren zestig algemeen bekend als veroorzakers van pigmentaire retinopathie. De pigmentaire afzettingen beginnen geleidelijk in het perifere netvlies en dringen dan door in het centrale netvlies, wat leidt tot aanvankelijk perifeer gezichtsverlies en verlies van nachtzicht. Indien deze geneesmiddelen niet tijdig worden gestaakt, zou een onomkeerbaar centraal scotoma en uiteindelijk totale blindheid het gevolg zijn.
In de meeste gevallen in de literatuur wordt ernstige pigmentaire retinopathie meer toegeschreven aan thioridazine (>800 mg/d) en minder aan chloorpromazine (>800 mg/d). Het begin van pigmentaire retinopathie kan duidelijk zijn binnen enkele weken na hoge-dosis therapie, kort daarna gevolgd door retinale degeneratie of atrofie. Daarom is het belangrijk om de tekenen en symptomen van oculaire toxiciteit bij deze patiënten vroegtijdig op te sporen om het gezichtsvermogen te redden.
Sabril (vigabatrine, Pantheon), een structureel analoog van GABA, is een anticonvulsivum dat wordt gebruikt als aanvullende behandeling voor resistente epilepsie en als monotherapie bij infantiele spasmen. Viagabatrine wordt geassocieerd met concentrische gezichtsvelduitval bij tot 40% van de patiënten en netvliesatrofie bij kinderen. Bovendien is gerapporteerd dat het bij tot 33% van de patiënten een stoornis veroorzaakt in de kleurdiscriminatie op basis van de Farnsworth-Munsell 100 (FM 100) kleurtoontest. Daarom wordt visueel veldonderzoek aanbevolen bij aanvang van de behandeling en daarna regelmatig.
De aanpak om potentiële pigmentaire retinopathie secundair aan psychotrope geneesmiddelen te controleren en te beheren is vergelijkbaar met de aanbevelingen voor screening op Aralen (chloroquine, Sanofi-Aventis) en Plaquenil retinopathie. De updates van 2011 bevelen een basisonderzoek aan voorafgaand aan de toediening van geneesmiddelen, een geautomatiseerd 10-2 gezichtsveld plus multifocaal elektroretinogram (mfERG), spectraal domein optische coherentietopografie of fundus autofluorescentie (FAF). Amsler raster testen werden niet langer aanbevolen omdat het relatief ongevoelig is voor vroege veranderingen.
Voor fenothiazines en vigabatrin kan een 30-2 gezichtsveld meer informatief zijn om te controleren op meer perifeer veldverlies, terwijl een 10-2 veld ook kan worden gedaan wanneer centraal defect wordt gevonden. Kleurwaarnemingstesten met FM 100 hue of Farnsworth D15 zijn nuttig voor vigabatrin. Niet veel practici hebben momenteel toegang tot mfERG of FAF, zodat SD-OCT de beste optie is in combinatie met gezichtsveld- en kleurwaarnemingstests en, natuurlijk, kleurenfundusfotografie. Bovendien moeten patiënten die fenothiazines gebruiken de eerste jaren wellicht nauwlettender in de gaten worden gehouden, tenminste halfjaarlijks.
Oculaire motiliteit
Oculogyrische crisis (draaien van oogbollen) is waargenomen bij het gebruik van SSRI antidepressiva. Van chloorpromazine is ook aangetoond dat het oculogyrische crisis induceert bij ongeveer 2% van de patiënten die het langer dan 5 maanden innemen. Palinopsie is een visueel symptoom waarbij men voortdurend hetzelfde beeld ziet. Van Desyrel (trazodon, Bristol-Myers Squibb), een antidepressivum dat chemisch niet verwant is aan andere bekende antidepressiva, is gemeld dat het in enkele gevallen palinopsie veroorzaakt. Downbeat nystagmus is geïmpliceerd bij een paar stemmingsstabiliserende medicaties zoals Eskalith (lithiumcarbonaat, GlaxoSmithKline), Tegretol (carbamazepine, Novartis) en Lamictal (lamotrigine, DSM). Integendeel, Klonopin (clonazepam, Genentech), een benzodiazepine, was effectief bij de behandeling van idiopathische downbeat nystagmus.
Dit zijn slechts enkele voorbeelden van mogelijke oculaire motiliteitsafwijkingen geïnduceerd door psychotrope stoffen. Een grondige medicatieanamnese met vragen over alternatieve geneeswijzen en recreatief gebruik, gevolgd door oculair motiliteitsonderzoek, kan meer door geneesmiddelen veroorzaakte oculomotorische afwijkingen identificeren, waaronder diplopie.
Psychotrope geneesmiddelen behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen op de Amerikaanse markt, en veel van onze patiënten nemen ze voor gedragsproblemen of recreatie. Bovendien worden steeds meer van deze medicijnen voorgeschreven aan steeds jongere patiëntenpopulaties. Bovendien hebben psychiaters meestal geen tijd om bij het voorschrijven van deze medicatie hoge prioriteit te geven aan de mogelijke bijwerkingen op het oog. Eerstelijns zorgverleners schrijven ook psychotrope drugs voor aan veel patiënten en er is een beweging gaande om klinisch psychologen het voorschrijfrecht te geven. Op dit moment hebben klinisch psychologen in New Mexico en Louisiana en in het Amerikaanse leger het voorschrijfrecht. Daarom worden veel psychotrope drugs gebruikt, zelfs als recreatief gebruik of misbruik niet wordt meegerekend.
Als primaire oogzorgverleners zijn optometristen voor veel van deze patiënten vaak het eerste toegangspunt tot de gezondheidszorg, dus een beetje meer aandacht voor de medicijnen die zij gebruiken, kan een mogelijk door drugs veroorzaakt, voor het gezichtsvermogen bedreigend probleem aan het licht brengen, waarvoor optometristen de voorschrijver kunnen waarschuwen. Optometristen hoeven misschien niet alle mogelijke oculaire bijwerkingen van systemische geneesmiddelen te kennen, maar men moet wel weten wanneer men een vermoeden heeft en waar men meer informatie kan zoeken, en elk vermoeden melden via MedWatch (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm). Het National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects (http://www.eyedrugregistry.com/) zou een nuttige bron zijn voor alle zorgverleners en patiënten, maar de American Academy of Ophthalmology beperkt de toegang tot haar leden.
In de toekomst zullen er meer psychotrope middelen worden ontwikkeld, goedgekeurd en op de markt gebracht, en meer patiënten, ook jongeren, zullen deze middelen gebruiken. Verder zullen sommige oude psychotrope geneesmiddelen nieuwe indicaties of off-label toepassingen krijgen, dus de beste manier om een betere greep op dit onderwerp te krijgen is om de medicatiegeschiedenis te noteren en altijd alert te zijn om bijwerkingen van systemische medicatie op te nemen als potentiële oculaire differentiële diagnoses.
Reference:
Buncic JR, et al. Ophthalmology. 2004;111:1935-1942.
Fraunfelder FW, et al. Ophthalmology. 2004;111:109-111.
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.
Kumar N, et al. Eye (Lond). 2007;21(6):733-734.
Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2011;118(2):415-422.
Richa S, et al. CNS Drugs. 2010;24(6):501-526.
Satanove A. JAMA. 1965;191(4):263-268.
Siddall JR. Can J Ophthalmol. 1966;1:190-198.
Voor meer informatie:
Len V. Hua, PhD, OD, MBA, FAAO, is universitair hoofddocent aan Pacific University College of Optometry. Hij is te bereiken op (503) 352-3059; fax: (503) 352-2929; [email protected].
Acknowledgment: De auteur wil graag Dina Erickson, OD, bedanken voor haar suggestie en inbreng over dit belangrijke onderwerp in de patiëntenzorg.
Disclosures: Hua heeft geen relevante financiële onthullingen.