Het braken bij kinderen met acute gastro-enteritis belemmert het orale rehydratieproces en frustreert ouders en zorgverleners evenzeer. Hulpstoffen zoals promethazine en metoclopramide zijn niet optimaal werkzaam en worden geassocieerd met bijwerkingen. Ondansetron, een 5-HT3 receptor antagonist die op de markt wordt gebracht als Zofran, is een veilig en effectief anti-emeticum dat op grote schaal wordt gebruikt in de oncologie en bij postoperatieve patiënten. Wij evalueren het effect van het anti-emeticum ondansetron versus placebo op de klinische uitkomst van patiënten met braken als gevolg van gastro-enteritis op een pediatrische spoedafdeling.
Dit was een gerandomiseerde, prospectieve, dubbelblinde klinische studie op een aan een universiteit verbonden kinderziekenhuis ED. Kinderen tussen 6 maanden en 12 jaar die gedurende de voorafgaande 24 uur minstens 5 keer hadden overgegeven, werden gerandomiseerd om ofwel oraal ondansetron ofwel een placebo met dezelfde smaak en kleur te krijgen. Orale rehydratie werd 15 minuten later gestart met 5 ml/min volgens standaard orale rehydratie protocollen. De patiënten werden ontslagen nadat ze hadden geloosd en werden thuis verder gezet met de standaard orale rehydratie met introductie van een bananen, rijst, appelmoes, en toast (BRAT) dieet na de eerste 24 uur. Elke patiënt die moest worden opgenomen, werd beschouwd als een mislukte behandeling en er werden geen verdere doses gegeven. Patiënten die werden ontslagen, kregen 5 extra doses om de 8 uur, en er werd 24 en 48 uur na ontslag telefonisch contact met hen opgenomen om het aantal episoden van braken en diarree te noteren. De ouders moesten ook een dagboek invullen met dezelfde informatie, dat naar de onderzoekers werd gestuurd ter bevestiging van de telefonische gegevens. Honderdvijfenveertig patiënten werden ingeschreven, van wie 51% (n=74) werd gerandomiseerd naar ondansetron. Bij aanvang verschilden de leeftijdsverdeling, het geslacht en de ernst van de ziekte niet tussen de ondansetron- en placebogroep. Tijdens de observatieperiode op de ED was het mediane aantal episoden van braken 0 in beide groepen, maar de rangsom van het aantal braakepisoden was significant lager in de ondansetron groep (P =.001). Het aantal episodes van emesis op de ED na inschrijving varieerde van 0 tot 7 in de placebogroep en 0 tot 2 in de ondansetrongroep. Tijdens de 48 uur follow-up bleef het mediane aantal episoden van braken 0, zonder statistisch significant verschil tussen de groepen. Er was geen statistisch significant verschil in de rangsom van episodes van diarree in de ED tussen de groepen (P =.622); echter, gedurende de volgende 48 uur hadden de patiënten in de ondansetron groep significant meer diarree dan de placebo groep. Een lager percentage van patiënten die ondansetron kregen in vergelijking met placebo had intraveneuze vochttherapie nodig (P =.015). Het opnamepercentage was ook lager bij patiënten die ondansetron kregen (P =.007). Het herbezoekpercentage was hoger in de ondansetrongroep vergeleken met de placebogroep (P =.047).
Ondansetron is zeer effectief bij patiënten die zich presenteren met klachten van braken. Zoals altijd moet naar de oorzaak van de onderliggende klacht worden gezocht. Ik zou ook het voorschrijven van meer dan 2-3 extra doses van een anti-emetisch middel afraden, omdat dit onderliggende ziekte kan maskeren en we willen dat de patiënt wordt opgevolgd. Sommige artsen vinden dat anti-emetica niet moeten worden gebruikt omdat acute gastro-enteritis een zelflimiterende ziekte is, anti-emetica ernstige bijwerkingen hebben en braken kan helpen om het lichaam te ontdoen van toxische stoffen. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat anti-emetische middelen vaak worden voorgeschreven bij de behandeling van gastro-enteritis bij kinderen en dat bijwerkingen ongewoon zijn. De gerandomiseerde klinische studies waarnaar ik heb verwezen tonen aan dat ondansetron doeltreffend is voor de behandeling van gastro-enteritis gerelateerd braken. De dosering van ondansetron is 0,15mg/kg, maar ik hou wel van het makkelijke schema dat gebruikt wordt in het artikel van Freedman van: 2mg voor 8-15kg, 4mg/kg voor 15-30kg en 8mg voor >30kg.
Goed doordacht gebruik van ondansetron zal het succes van ORT aanzienlijk vergroten en de kosten van de gezondheidszorg verlagen door de noodzaak van intraveneuze vochttherapie ziekenhuisopname te verminderen. Hoewel het praktisch is om een dosis ondansetron te geven op de triageafdeling en ORT te starten, is het noodzakelijk dat de onderliggende oorzaak van het braken wordt gezocht en dat dit de prioriteit is wanneer een patiënt zich presenteert met braken. Vergeet ook niet dat fenergan een block box FDA waarschuwing heeft tegen het gebruik bij kinderen jonger dan 2 jaar.
Ter herinnering, aan patiënten met braken alleen mag nooit de diagnose “gastro-enteritis” worden gegeven. Oorzaken van braken zijn onder andere:
Infecties-UTI, Meningitis, Otitis media
Hoofdletsel-niet-ongeluk trauma moet ook worden uitgesloten
Aangeboren stofwisselingsfouten
Endocrien- d.w.z. diabetes, bijnierinsufficiëntie
GI oorzaken- intussusceptie, appendicitis, malrotatie met volvulus, pylorische stenose
GU-torsie, hernia