Door Michael D. Cabana, MD, MPH

In de wereld van klinisch onderzoek vergroot de reproduceerbaarheid (of consistentie) van de resultaten in verschillende klinische onderzoeken het vertrouwen van clinici in een interventie (Hill, 1965). Maar als je het bewijs voor een probioticum of prebiotica supplement bekijkt, zijn de resultaten soms tegenstrijdig. De ene studie beweert dat een interventie mogelijk werkt. Een andere studie beweert dat een interventie misschien niet werkt. Hoe gaat de arts met deze situatie om?

Om te weten hoeveel vertrouwen hij moet hebben in een claim van voordeel, moet de arts het totale bewijs en de kwaliteit van de studies in ogenschouw nemen. Een hulpmiddel is het proces van systematische review, waarbij op onbevooroordeelde wijze wordt gezocht naar alle studies voor een bepaalde interventie, en waarbij, indien mogelijk, de resultaten worden gecombineerd tot een meta-analyse. De “samenvatting” van deze gegevens wijst ofwel op een effect, ofwel op geen effect. De beste manier om gegevens te combineren is met behulp van een meta-analyse van individuele patiëntgegevens (IPDMA). Daarnaast moet een clinicus bepalen of de klinische studie een effectiviteitsstudie of een effectiviteitsstudie is (Singal 2014).

Doeltreffendheid of Effectiviteit?

Efficiëntiestudies vragen: “werkt de interventie in een gedefinieerde (meestal een “ideale”) setting?” In het algemeen zullen de criteria voor de inclusie van studiedeelnemers zeer selectief zijn. De therapietrouw van de patiënt wordt meestal nauwlettend in het oog gehouden. De clinici die het onderzoek uitvoeren, kunnen speciaal zijn opgeleid in de interventie en de toepassing ervan. De interventie vindt plaats in een ideale setting en het risico van andere verstorende interventies (bijv. ongebruikelijke diëten, gelijktijdige behandelingen) zal beperkt zijn.

Aan de andere kant wordt in effectiviteitsstudies de vraag gesteld: “Werkt de interventie in een real-world setting?” De inclusiecriteria voor studiedeelnemers zijn over het algemeen minder selectief. Er wordt niet noodzakelijk strikt toegezien op de naleving van het protocol door de patiënt. De clinici die het onderzoek uitvoeren zijn doorgaans representatief voor de typische artsen die deze aandoening zouden behandelen. De interventie vindt plaats in een meer “real-world” omgeving waar de aanwezigheid van andere verstorende factoren aanwezig kan zijn.

Zo onderzochten twee relatief recente studies beide het effect van een probiotische interventie, L. reuteri DSM 17938 voor de behandeling van zuigelingenkoliek. Een studie door een team in Italië (Savino et al. 2010) stelde vast dat de interventie de kolieksymptomen verminderde; de studie door een team in Australië (Sung et al. 2014) toonde echter geen effect op koliek.

Waarom de verschillende resultaten? In de Italiaanse studie kregen alle zuigelingen borstvoeding. Bovendien beperkten de moeders die borstvoeding gaven hun zuivelinname. De zuigelingen waren over het algemeen jonger (gemiddelde leeftijd 4,4 weken) en hadden geen andere behandeling voor koliek of gastro-intestinale symptomen. De zuigelingen in de Australische studie daarentegen kregen borstvoeding of flesvoeding. De zuigelingen waren ouder (mediane leeftijd 7,4 weken) en hadden vaker een andere behandeling voor gastro-intestinale symptomen gehad (zoals histamine-2-blokkers of protonpompremmers). De zuigelingen werden gerekruteerd uit verschillende settings, zoals de spoedeisende hulp.

Hoewel zowel de Italiaanse als de Australische studie dezelfde probiotica-interventie evalueerden voor dezelfde aandoening, bieden de studies verschillende informatie wat betreft werkzaamheid en effectiviteit. Een studie omschrijven als “werkzaamheidsstudie” of “effectiviteitsstudie” is niet altijd dichotoom. Deze studies bevinden zich veeleer op een spectrum, waarbij zij meer lijken op een werkzaamheidsstudie en meer op een doeltreffendheidsstudie. In het bovenstaande voorbeeld had de Italiaanse studie strengere criteria en minder verstorende factoren. Als gevolg daarvan zou het eerder worden geclassificeerd als een doeltreffendheidsonderzoek. In de Australische studie werden zuigelingen met koliek opgenomen die ouder waren en een grotere kans hadden om aan andere interventies te worden blootgesteld. Deze studie zou eerder geclassificeerd worden als een effectiviteitsstudie. Het feit dat de Australische studie een nulstudie was, betekent niet dat de interventie in de “echte wereld” niet doeltreffend was. Het is eerder zo dat de behandeling voor de deelnemende patiënten niet doeltreffend was wanneer ze in die specifieke setting en context werd gebruikt. Misschien komt u zuigelingen met koliek tegen die een voedingsgeschiedenis en medische voorgeschiedenis hebben die meer lijkt op die van de zuigelingen uit de Italiaanse studie. Inzicht in de context van de studies helpt bij het identificeren van die kenmerken die al dan niet van toepassing kunnen zijn op de zuigelingen met koliek die u in uw kliniek behandelt.

Wat is beter: Efficacy or Effectiveness?

Bij het ontwikkelen van een nieuwe of experimentele interventie kan een effectiviteitsonderzoek belangrijk zijn om de kans op het detecteren van een positieve verandering te vergroten. Echter, “echte wereld” factoren kunnen een verschil maken in hoe een product wordt gebruikt. Misschien is een interventie onhandig (vanwege meerdere doses gedurende de dag) of onsmakelijk voor de patiënt. Misschien is het doseringsschema ingewikkeld en passen de eerstelijnszorgverleners niet de juiste dosering voor de patiënt toe. In deze gevallen zou een effectiviteitsstudie een betere leidraad kunnen zijn voor het nut van de interventie in de klinische praktijk.

Als laatste opmerking kan het verleidelijk zijn om alleen de samenvatting van een klinische studie te lezen om de resultaten van een studie te beoordelen. Echter, in veel gevallen zijn de cruciale details van de studie (bijv. hoe de deelnemers aan de studie werden geselecteerd, wie werd in- of uitgesloten, wat voor soort klinische setting werd gebruikt) begraven in het gedeelte over de methoden van de studie. Het dieet van de patiënt, blootstelling aan andere behandelingen en comorbide aandoeningen zijn allemaal factoren die vaak een rol spelen bij de evaluatie van supplementen. Wanneer u de literatuur doorleest en wilt weten of een studie van toepassing is op uw praktijk, moet u de volledige context en het doel van de studie begrijpen. “Was dit onderzoek nuttig om de klinische werkzaamheid of klinische effectiviteit te bepalen?” is een belangrijke vraag voor lezers van klinische probiotica- en prebioticastudies. Als u deze vraag in uw achterhoofd houdt, kunt u beter de ogenschijnlijke inconsistentie tussen klinische onderzoeken oplossen.