26 augustus 2011 – Chemotherapie kan levensreddend zijn voor een kankerpatiënt, maar onopzettelijke blootstelling aan deze krachtige middelen kan het leven van gezondheidswerkers in gevaar brengen. Blootstelling aan “tweedehands chemo” kan aanzienlijke gezondheidsrisico’s met zich meebrengen, zoals onmiddellijke effecten op het zenuwstelsel, acute en langetermijneffecten op de voortplanting (bijv. onvruchtbaarheid en miskraam), en een later risico op hematologische maligniteiten.

Volgens een nieuwe studie, online gepubliceerd op 16 augustus in BMJ Quality & Safety, was het totale percentage van blootstelling aan de huid of ogen in het afgelopen jaar onder verpleegkundigen die werkzaam zijn in een poliklinische omgeving, 16.9%.

De auteurs vonden dat een gunstige werkomgeving, lagere verpleegkundige werkdruk, en naleving van 2-verpleegkundige chemotherapieverificatie werden geassocieerd met verminderde blootstelling.

Er is een grote push geweest voor naaldveiligheid, maar veilige behandeling van chemotherapie krijgt niet veel aandacht. “We hebben naaldprikincidenten geminimaliseerd, zodat het zeldzame gebeurtenissen zijn die een robuuste reactie van beheerders uitlokken,” zei hoofdauteur Christopher Friese, RN, PhD, assistent-professor aan de University of Michigan School of Nursing, Ann Arbor. “Verpleegkundigen gaan onmiddellijk voor evaluatie en profylactische behandeling. Maar dat hebben we niet met blootstelling aan chemotherapie.”

Maar dat hebben we niet met blootstelling aan chemotherapie.

“Ik denk dat de onontgonnen gebieden consistent gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en veilige verwijdering van medicijnen/slangen zijn,” vertelde hij aan Medscape Medical News. “Waar het echt op neerkomt is training en gedragsverandering. Ongetwijfeld zijn deze dingen een uitdaging om te veranderen.”

Dr. Friese suggereert dat er meer tijd moet worden besteed aan deze kwesties. “De sleutel is om praktiserende verpleegkundigen anders te laten denken over hun benadering van het omgaan met deze middelen,” zei hij.

Onderrapportage van accidentele blootstelling?

Het is ook heel goed mogelijk dat accidentele blootstelling door verpleegkundigen wordt ondergerapporteerd. “Toen we met verpleegkundigen spraken over onze bevindingen, leerden we ook dat zeer weinigen morsen, lekken, enzovoort, aan hun managers melden,” zei Dr. Friese. “Dit vermindert de mogelijkheid voor managers om problemen op te lossen om de veiligheid te verbeteren.”

“Ik krijg het gevoel dat verpleegkundigen zich schamen als er gemorst wordt,” voegde hij eraan toe. “Net zoals we ons hebben gericht op een schuldvrije cultuur in patiëntveiligheid, is het tijd om hetzelfde te doen voor de veiligheid van werknemers.”

Gebrek aan regelgeving

Zorg die vroeger in het ziekenhuis werd geleverd, wordt nu steeds vaker poliklinisch geleverd, en de toediening van chemotherapie wordt ook grotendeels door verpleegkundigen toegediend. Maar ondanks de risico’s van blootstelling aan deze middelen is er geen regelgevend kader voor de toediening van chemotherapie in ambulante oncologische settings. Het National Institute for Occupational Safety and Health heeft in 2004 een waarschuwing uitgegeven over beroepsmatige blootstelling aan antineoplastische en andere gevaarlijke geneesmiddelen, waarin misschien wel de sterkste argumenten worden aangevoerd voor de gevaren die aan deze geneesmiddelen verbonden zijn.

Aan het begin van het document staat in een opvallend en onheilspellend kader de volgende waarschuwing:

“Werken met of in de buurt van gevaarlijke geneesmiddelen in gezondheidszorgomgevingen kan huiduitslag, onvruchtbaarheid, miskraam, geboorteafwijkingen en mogelijk leukemie of andere vormen van kanker veroorzaken.”

De waarschuwing is echter adviserend en heeft geen regulerende werking. De Centers for Medicare and Medicaid Services houden ook weinig toezicht op de toediening van chemotherapie, merken de auteurs op.

In 2009 hebben de American Society of Clinical Oncology (ASCO) en de Oncology Nursing Society (ONS) vrijwillige veiligheidsnormen uitgevaardigd voor de toediening van chemotherapie in de ambulante setting (J Clin Oncol. 2009;27:5469-5475). Het is echter onbekend hoeveel praktijken deze normen opnemen, en tot nu toe zijn er slechts 74 gecertificeerd door ASCO’s Quality Oncology Practice Initiative voor het naleven van de normen.

De 17 normen die werden beoordeeld voor certificering door het Quality Oncology Practice Initiative zijn grotendeels gericht op de veiligheid van de patiënt en hebben geen betrekking op veilige behandelingspraktijken en gerelateerd beleid, wijzen Dr. Friese en coauteurs erop. Bovendien is er momenteel ook geen mechanisme om onbedoelde blootstellingen aan chemotherapie of de omstandigheden waaronder de blootstelling plaatsvond te traceren.

Werkbelasting en veiligheidscultuur

De meerderheid van chemotherapie wordt in ambulante omgevingen toegediend, waardoor het belang van deze studie wordt benadrukt, merkte Martha Polovich, PhD, RN, associate director of clinical practice bij het Duke Oncology Network, Durham, North Carolina, die werd benaderd voor een commentaar van buitenaf, op.

“Deze studie is nuttig omdat het laat zien hoe de veiligheid wordt beïnvloed – niet alleen voor patiënten, maar ook voor werknemers,” zei Dr. Polovich, die ook een van de coauteurs is van de ASCO/ONS-richtlijnen. “Het hangt allemaal samen omdat het de gezondheid van de zorgverleners betreft.”

Er is variatie tussen praktijken, maar werkbelasting was een van de belangrijkste factoren voor blootstellingsrisico’s, wees Dr. Polovich aan. “De werkdruk van verpleegkundigen is in verband gebracht met andere problemen in de gezondheidszorg,” zei ze. “Dit is niet nieuw in de industrie, dat werkdruk verband houdt met veiligheid. We weten dit al sinds de jaren zeventig, maar niemand heeft het tot voor kort proberen toe te passen op de gezondheidszorg.”

Een van de problemen in de ambulante setting is echter dat er niet echt goede instrumenten zijn om de acuiteit te meten. “Er is echt geen goede maatstaf die goed is gevalideerd,” zei ze.

Een andere interessante bevinding was dat de blootstelling afnam wanneer de chemotherapiedoses werden gecontroleerd door 2 verpleegkundigen. “De dubbele controle beschrijft een cultuur van veiligheid,” zei Dr. Polovich.

De ASCO/ONS-richtlijnen zijn onlangs herzien, en de bijgewerkte versie zal in januari worden gepubliceerd. “De grootste verandering in de aanbevelingen is dat ze zullen worden toegepast op alle settings, niet alleen ambulant,” legde ze uit. “En er is toegevoegde inhoud over de veiligheid van het personeel, evenals de veiligheid van de patiënt.”

Gunstige omgeving, lagere werklast

In de huidige studie stuurden Dr. Friese en collega’s vragenlijsten naar 1339 oncologieverpleegkundigen die buiten de ziekenhuisopname-eenheden werkzaam waren. Hun enquête onderzocht de waarschijnlijkheid van zelfgerapporteerde blootstelling aan chemotherapie als “een functie van de waargenomen kwaliteit van de praktijkomgeving,” verpleegkundige werklast, en 7 ambulante toedieningsveiligheidsnormen voor chemotherapie.

Van deze groep reageerden 402 verpleegkundigen op de enquête (responspercentage van 30,5%).

Hoewel dit geen statistisch significante bevinding was, was 62.2% van de verpleegkundigen die waren blootgesteld aan chemotherapie rapporteerden een gunstige praktijkomgeving, vergeleken met 74,7% van de verpleegkundigen die niet waren blootgesteld aan chemotherapie (P = .12).

De werkbelasting was ook hoger onder de verpleegkundigen die blootstelling rapporteerden – zij hadden een gemiddelde patiëntentaak van 11,1 patiënten per dienst versus 8,43 patiënten per dienst gerapporteerd door degenen die niet waren blootgesteld (P = .02). Het bereik van de gerapporteerde verpleegkundige werkbelasting in de steekproef strekte zich uit van 0 tot 38 patiënten tijdens de laatste dienst.

Chemotherapieopdrachten werden gecontroleerd door 2 of meer verpleegkundigen op een frequente of zeer frequente basis 94,5% van de tijd voor het gehele cohort. Echter, slechts 82,9% van de verpleegkundigen die werden blootgesteld aan chemotherapie gaven aan dat dit waar was voor hen, in vergelijking met 96,9% van de verpleegkundigen die niet werden blootgesteld aan chemotherapie (P < .01). Het aantal jaren dat de verpleegkundige in dienst was verschilde niet significant per blootstellingsstatus (P = .58).

De studie werd gefinancierd door een Pathway to Independence Award van het National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, en gedeeltelijk van het University of Michigan Comprehensive Cancer Centre. De auteur hebben geen relevante financiële relaties bekend gemaakt.

BMJ Qual Safety. Gepubliceerd online 16 augustus 2011.