Posterior approach

Ook wel de lumbodorsale benadering genoemd, heeft deze benadering het voordeel dat de chirurg in een extraperitoneaal dissectievlak kan blijven en toegang heeft tot beide bijnieren (hoewel hiervoor twee incisies nodig zijn).

Hoewel deze benadering verschillende modificaties kent, wordt bij de standaardbenadering de patiënt in buikligging gelegd met de armen gestrekt boven het hoofd. De incisie wordt gemaakt boven de 11e of 12e rib, met of zonder een “hockeystick” extensie cephalad.

Het diafragma wordt dan cephaladisch ontleed; indien nodig kan een incisie door het diafragma worden gemaakt. Het peritoneum wordt inferieur geveegd en de aangrenzende retroperitoneale organen worden geïdentificeerd en indien nodig gemobiliseerd.

De vaten van de bijnier kunnen dan worden afgebonden en het specimen kan na mobilisatie worden verwijderd.

Hoewel de morbiditeit van deze procedure laag is, kunnen de eerder vermelde percentages van zenuw- of musculosketale pijn te laag zijn gerapporteerd. De toegang tot de vasculatuur is ook beperkt.

Flank benadering

De flank benadering zal bekend zijn bij de uroloog omdat deze ook kan worden gebruikt voor extraperitoneale toegang tot de nier. De patiënt voor deze benadering wordt in de laterale decubituspositie geplaatst met de pathologische zijde naar boven. Adequate polstering van de patiënt in deze positie is noodzakelijk om hyperextensie van zenuwen te voorkomen en om bescherming te bieden tegen het risico van rhabdomyolysis (vooral bij zwaarlijvige patiënten).

Het onderbeen wordt bij de heup gebogen en gepolsterd; tussen de benen worden kussens gebruikt, en het bovenbeen wordt gestrekt en gepolsterd terwijl het onderbeen gebogen is. De onderarm wordt in ongeveer 90º van extensie geplaatst met een axillaire rol, en de bovenarm wordt in een gebogen, gestrekte houding geplaatst in de daarvoor bestemde armplank.

De incisie wordt gemaakt boven de 11e rib en door de spier- en fascielagen over de 11e rib naar beneden gevoerd. De rib wordt posterieur gemobiliseerd, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de neurovasculaire bundel niet wordt beschadigd. De rib wordt dan weggesneden, en de retroperitoneale ruimte wordt binnengegaan via de lumbodorsale fascie.

Het peritoneum wordt anteriomediaal gereflecteerd, en vaak kan de vena cava of de aorta worden geïdentificeerd wanneer men in het juiste anatomische vlak opereert, afhankelijk van de zijde. De nier kan ook worden gemobiliseerd voor inferieure tractie om te helpen de bijnier bloot te leggen.

Dissectie begint meestal langs de mediale zijde van de klier met ligatie van vasculaire structuren. Met een scherpe dissectie kan de bijnier van de psoas worden losgemaakt en van de ipsilaterale nier worden gescheiden.

Deze benadering biedt uitstekende blootstelling bij zwaarlijvige patiënten, omdat hun pannus anteriomediaal zal bewegen en dissectie naar de bijnier gemakkelijker zal maken dan het zou zijn met een anterieure benadering. Net als bij de posterieure benadering is de vaattoegang niet zo gemakkelijk als bij de anterieure benadering. Bovendien bestaat er een risico van letsel aan de pleurale reflectie ter hoogte van de 11e rib in de midaxillaire lijn en onopzettelijk binnendringen in de pleurale holte of longletsel. Daarom pleiten de auteurs voor een routinematige postoperatieve radiografie van de borstkas om pneumothorax op te sporen en nietgeïdentificeerde letsels uit te sluiten. Deze benadering beperkt de chirurg ook tot de evaluatie van alleen de ipsilaterale klier.

Anterieure subcostale en midline benaderingen

Deze twee benaderingen zijn zeer vertrouwd bij zowel urologen als algemene chirurgen; blootstelling aan veel andere organen kan via deze benaderingen worden verkregen.

De subcostale benadering wordt ingeleid met de patiënt rugligging en de incisie wordt gemaakt twee vingerbreedten onder de costale rand. Deze kan indien nodig over de middellijn worden verlengd of worden uitgebreid tot een volledige chevron als toegang tot beide bijnieren is gerechtvaardigd.

De rectusspier en fascie worden mediaal gesplitst, en de externe oblique, interne oblique en transversus abdominis worden met hun fascie lateraal gesplitst. Het ligamentum falciforme wordt in de rechterhemiabdomen geïdentificeerd en na een scherpe insnijding van het buikvlies afgebonden. Vervolgens wordt de dikke darm geïdentificeerd en door scherpe dissectie mediaal gereflecteerd.

De milt kan links van de dikke darm en de nier worden losgemaakt door insnijding van de ligamentaire aanhechtingen, en de lever kan superolateraal worden teruggetrokken nadat de ligamentaire aanhechtingen rechts zijn gesplitst. Rechts moet de twaalfvingerige darm worden geïdentificeerd en beschermd en links moet de staart van de pancreas worden geïdentificeerd en beschermd. Beide structuren kunnen indien nodig mediaal worden gereflecteerd met gepaste mobilisatie.

De bijnier kan vervolgens van mediaal naar lateraal worden gemobiliseerd, waarbij erop moet worden gelet dat vasculaire vertakkingen worden geligeerd indien aangetroffen en dat de nier indien nodig voor inferieure tractie wordt gemobiliseerd. De wond wordt vervolgens op de standaardmanier gesloten.

De toegang met een benadering in de middellijn is zeer vergelijkbaar, behalve dat de incisie vanaf het xiphoid inferior wordt gemaakt, waarbij de navel wordt omcirkeld. De toegang tot het buikvlies wordt verkregen na identificatie van de middellijn raphe van de rectusschede en scherpe dissectie. Deze benadering beperkt noodzakelijkerwijs de laterale blootstellingsomvang, omdat de bijnier rechts zich bijna achter de vena cava bevindt en links zeer diep ligt wanneer hij op deze manier wordt benaderd.

Deze benadering biedt het voordeel dat zij bij alle chirurgen bekend is en een bilaterale exploratie mogelijk maakt. Hij leidt echter tot een langere herstelperiode en een hoger percentage ileus, en kan moeilijk zijn bij zwaarlijvige patiënten.

De Makuuchi-incisie, een J- of L-vormige incisie die is ontworpen om de blootstelling te optimaliseren en de denervatie van de buikwand te minimaliseren, is met succes gebruikt voor open bijnieramputatie. De incisie begint cefhaladaal van het xiphoid, loopt in de middellijn door tot een punt 1 cm boven de navel en loopt dan lateraal door.

Thoracoabdominale benadering

Voor deze benadering wordt de patiënt in rugligging gelegd, waarbij het bovenlichaam in een hoek van 45º wordt gedraaid met een lichaamsrol. De incisie wordt dan gemaakt door de achtste of negende intercostale ruimte door de spierlagen heen en wordt mediaal door het costale kraakbeen gevoerd.

De incisie wordt door de anterieure en posterieure rectusscheden gevoerd, en het borstvlies wordt binnengegaan en de long wordt uit het veld gehaald. Bij de verdeling van het diafragma wordt erop gelet niet te centraal te werk te gaan; de nervus phrenicus kan bij onzorgvuldige verdeling worden beschadigd.

Het verdient aanbeveling het diafragma tijdens de verdeling met tractiehechtingen in bedwang te houden. De toegang tot de buikholte en de blootstelling aan de bijnier worden vervolgens uitgevoerd zoals beschreven voor de voorste benaderingen.

Sluiting van het diafragma in deze benadering moet worden gedaan met een onderbroken figuur-acht niet resorbeerbare hechtdraad. De ribben moeten opnieuw worden genaderd. Vóór volledige anterieure sluiting wordt een thoraxslang geplaatst om af te zuigen en af te dichten met water.

Deze benadering biedt uitstekende blootstelling aan het retroperitoneum en de grote vaten en biedt ook uitstekende blootstelling als er IVC-trombus aanwezig is. Deze benadering heeft echter de hoogste morbiditeit van alle benaderingen, met het risico van langdurige ileus, pulmonale complicaties en de noodzaak om een thoraxdrain te plaatsen. Bijgevolg reserveren de meeste auteurs deze benadering voor grote tumoren en adrenocorticaal carcinoom.