Wat is orofaciale granulomatose?
Orofaciale granulomatose (zoals gedefinieerd door Wiesenfeld in 1985) is de specifieke histologische bevinding van granulomen in slijmvlies- of huidbiopten genomen uit de mond of het gelaat bij afwezigheid van een erkende systemische aandoening waarvan bekend is dat zij granulomen veroorzaakt. Het omvat dus het Melkersson-Rosenthal syndroom en Miescher cheilitis (granulomateuze cheilitis) maar sluit de ziekte van Crohn, sarcoïdose en granulomatose met polyangiitis uit.
Merk op dat de term orofaciale granulomatose vaak losjes wordt gebruikt om elke diagnose van granulomen in de orofaciale regio aan te duiden, met inbegrip van orofaciale ziekte van Crohn en sarcoïdose, en ook kan worden gebruikt om patiënten met een gelijkaardige presentatie te beschrijven bij wie geen granulomen zijn gevonden bij biopsie.
In deze samenvatting wordt de strikte definitie van idiopathische ziekte gevolgd.
Wie krijgt orofaciale granulomatose en waarom?
Orofaciale granulomatose is een weinig voorkomende aandoening die in bijna alle leeftijdsgroepen en rassen is gerapporteerd. Het treft mannen en vrouwen in gelijke mate. Hoewel de literatuur suggereert dat het vaker voorkomt in jongere leeftijdsgroepen, kan dit ook patiënten met de ziekte van Crohn omvatten, aangezien de meeste kinderen bij wie granulomen op orofaciale plaatsen worden gediagnosticeerd, later de ziekte van Crohn blijken te hebben.
De oorzaak van orofaciale granulomatose is onbekend, maar het kan gaan om een abnormale immuunrespons bij iemand met predisponerende genetische factoren. Niet-herkende voedselallergieën (bijv. voor benzoëzuur, smaakstoffen, cinnamaldehyde, kaneel, en chocolade in voedsel), reacties op tandheelkundige materialen en infecties zijn allemaal voorgesteld, hoewel het bewijs hiervoor niet sterk is.
Aangenomen wordt dat de granulomen de lymfevaten blokkeren waardoor lymfoedeem ontstaat.
Wat zijn de klinische kenmerken van orofaciale granulomatose?
De meest voorkomende klinische presentatie is een pijnloze zwelling van een of beide lippen. Betrokkenheid van de onderlip komt het meest voor. Aanvankelijk is de zwelling zacht en komt en gaat, waarbij elke episode weken of maanden kan duren. Uiteindelijk wordt de lipvergroting permanent en voelt de lip stevig of rubberachtig aan. Dit is klinisch niet te onderscheiden van de orofaciale ziekte van Crohn en sarcoïdose.
Als de lippen erg uitpuilen, kan fissuren (barsten) optreden in de middellijn van de lippen (mediane cheilitis) of in de hoeken van de mond (angulaire cheilitis). Een gewoonte om op de lippen te likken kan leiden tot irriterende contactdermatitis. De huid rond de mond kan droog, rood en pellerig worden.
De zwelling van de lippen kan zo ernstig worden dat spraak en eten erdoor worden belemmerd.
Zwellingen kunnen ook in de mond optreden, waarbij de binnenkant van de wangen of lippen wordt aangetast, zodat er spekglad uitziet, of vergroting van het tandvlees of de tong ontstaat.
Een soortgelijk zwellingspatroon kan ook op andere plaatsen in het gezicht optreden, zoals rond de ogen, de wangen of de kin.
Overige tekenen in de mond van orofaciale granulomatose kunnen zijn:
- Pijnlijke mondzweren – kunnen lijken op aften of chronische lineaire diepe zweren vormen in de plooien tussen het tandvlees en de binnenkant van de wangen of lippen
- Mucosale markeringen – komen meestal voor diep in de plooi tussen het tandvlees en de binnenkant van de wangen of lippen, of achter de achterste kiezen
- Lingua plicata (gespleten tong)
Vaakzenuwverlamming kan ook geassocieerd zijn met orofaciale granulomatose zoals bij Melkersson-Rosenthal syndroom.
Granulomateuze cheilitis
Hoe wordt orofaciale granulomatose gediagnosticeerd?
De diagnose orofaciale granulomatose is gebaseerd op de klinische voorgeschiedenis van recidiverende zwelling in mond of gezicht die permanent wordt en de aanwezigheid van niet-caseaserend granuloom op een diepe incisiebiopsie. In minder dan 50% van de gevallen worden echter granulomen gezien. Verwijde lymfevaten en bloedvaten, oedeem en niet-specifieke ontsteking worden vaak gezien. Speciale kleuringen voor infecties en gepolariseerd lichtmicroscopie voor vreemd materiaal moeten negatief zijn.
Herkende oorzaken van granulomen zoals tuberculose, sarcoïdose en de ziekte van Crohn moeten worden uitgesloten. Verder onderzoek kan omvatten:
- Bloedonderzoek – foliumzuur, ijzer, vitamine B12, angiotensine-converting enzyme
- Röntgenfoto van de borst
- Endoscopie
- Tuberculine huidtest of QuantiFERON Gold bloedtest voor TB
- Patch tests
Deze moeten allemaal normaal/negatief zijn bij orofaciale granulomatose. De rol van allergietesten is niet duidelijk.
Er zijn meldingen van de ziekte van Crohn die zich jaren na de orofaciale symptomen ontwikkelt, dus herbeoordeling kan nodig zijn, vooral als zich nieuwe symptomen ontwikkelen zoals buikpijn of diarree.
Wat is de behandeling van orofaciale granulomatose?
Omdat de oorzaak van orofaciale granulomatose niet is vastgesteld, is er geen curatieve behandeling. Spontane remissie kan voorkomen, maar is zeldzaam. Behandeling wordt aangeboden als er sprake is van pijn, cosmetische bezwaren of een verminderde functie.
Corticosteroïden zijn de meest gebruikte behandelingen:
- Topische steroïden als zalven, crèmes, mondspoelingen of inhalatoren voor milde zwelling, orale ulcera, mucosale tags of cobblestoning
- Meervoudige intralesionale cortisoninjecties voor matige zwelling
- Systemische steroïden (meestal oraal prednison) voor matig-ernstige zwelling
Oraale tetracycline, anaerobe antibiotica zoals metronidazol, of dapsone zijn soms nuttig bij het verminderen van zwelling.
Topisch tacrolimus alleen of in combinatie met andere behandelingen is ook gebruikt voor milde zwelling.
Naast het steroïd is vaak nog een immunomodulerende behandeling nodig. Methotrexaat, hydroxychloroquine, clofazimine, azathioprine en lage dosis thalidomide zijn in kleine series als helpende middelen gemeld. Anti-TNFα remmers zoals infliximab zijn ook met succes gebruikt.
Respons op behandeling is traag. Gedeeltelijke of volledige verbetering kan worden waargenomen bij de meeste maar niet alle patiënten, hoewel dit jaren kan duren. De zwelling verbetert eerder dan de orale ulceratie.
Een operatie kan nodig zijn bij ernstige blijvende zwelling die het spreken of eten belemmert.