Discussie

Volgens de resultaten van deze studie lijkt er een associatie te bestaan tussen fysieke belasting en osteoarthrose van de heup bij vrouwen. Wanneer ook sportactiviteiten in beschouwing worden genomen, wijzen de bevindingen op een dosis-responsrelatie tussen fysieke belasting en osteoartrose van de heup.

CASE ASCERTAINMENT

De studiebasis bestond uit een geografisch afgebakende populatie voornamelijk binnen de westelijke delen van Zweden. Deze gebieden werden geselecteerd om de reden dat daar een goed gedefinieerd subregister van vrouwen met primaire osteoartrose van de heup beschikbaar was en dat zowel stedelijke als landelijke gebieden en een breed scala van industrieën werden geïncludeerd. Er zijn veel ziekenhuizen in het gebied en de mogelijkheid voor chirurgie was goed tijdens de studieperiode. Gevallen van totale heupprothesen uitgevoerd voor primaire osteoartrose van de heup werden geïdentificeerd via het Nationale Register van THR, dat wordt beheerd door een van de auteurs (HM). De meldingsgraad aan het register is goed, volgens voortdurende validatiestudies.28 Desondanks is het mogelijk dat sommige gevallen niet aan het register zijn gemeld. Het is echter niet waarschijnlijk dat dergelijke gemiste gevallen verband hielden met de blootstellingsstatus. Wat de diagnose betreft, hadden alle patiënten een speciaal onderzoek ondergaan en waren zij op basis daarvan geclassificeerd als patiënten met primaire osteoartrose. Mogelijke foutieve classificatie van de diagnose is waarschijnlijk niet gedifferentieerd met betrekking tot de blootstellingsstatus. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat vrouwen werden geselecteerd voor of uitgesloten van een operatie op basis van hun blootstellingen op het werk en thuis tot de leeftijd van 50 jaar. “Zware beroepen” in de traditionele zin van het woord komen bij vrouwen in Zweden niet veel voor en veel van de blootstellingen, zoals niet-beroepsmatige fysiek veeleisende taken, werden al op jonge leeftijd gemeld. Samenvattend is het onwaarschijnlijk dat niet-geïdentificeerde of verkeerd gediagnosticeerde gevallen bij de vrouwen verband houden met de blootstellingsstatus tot de leeftijd van 50 jaar. Dit impliceert dat een eventuele verkeerde classificatie van de ziekte van niet-differentiële aard zou zijn, waardoor de schattingen van het RR in de richting van de nulwaarde zouden komen.

SELECTIEBIAS

Het deelnamepercentage was hoog, zowel bij de gevallen als bij de controles. Zoals verwacht, was het aantal hoger in de groep vrouwen met een totale heupprothese. Van de controles werd echter 89% geïnterviewd en nam 82% deel aan het hele onderzoek. De door middel van interviews verkregen informatie over beroep, gezinssituatie en algemene gezondheidstoestand bij de 8% die hun vragenlijst niet retourneerden, verschilde niet wezenlijk van die bij de respondenten van de vragenlijst.

Een klein aantal wenste niet deel te nemen, was telefonisch niet bereikbaar of was te ziek om te antwoorden (5% bij de gevallen en 11% bij de controles). De blootstellingen onder deze weigeraars kunnen natuurlijk in beide richtingen hebben verschild van die onder de deelnemers en kunnen dus de RR-schattingen op verschillende manieren hebben beïnvloed. Aangezien het aantal non-responders relatief klein was, wordt de invloed op de resultaten als beperkt beschouwd.

MISCLASSIFICATIE VAN BLOOTSTELLING

In epidemiologisch onderzoek zijn continue longitudinale gegevens over blootstelling belangrijk, maar zeer moeilijk te verkrijgen, vooral met betrekking tot een aandoening als osteoartrose van de heup, met een waarschijnlijk lange aanvangsperiode. Voor deze gevallen kunnen blootstellingsbeoordelingen en veranderingen in de blootstelling van vele jaren geleden van belang zijn, zowel met betrekking tot het oorzakelijk verband als voor het begrip van modificerende effecten op de bestudeerde aandoening en op de ernst van de aandoening en de gevolgen ervan.33

In de meeste epidemiologische studies moeten we ons daarom verlaten op retrospectieve blootstellingsbeoordelingen op basis van vragenlijsten of interviews. De validiteit en betrouwbaarheid van de verzamelde gegevens hangen af van de nauwkeurigheid van de onderzoeksopzet, de kwaliteit van de vragenlijsten en de gestelde vragen. Het instrument kan nooit perfect zijn en een zekere mate van misclassificatie is onmogelijk te vermijden.

Om elke blootstelling in het leven en ver terug in de tijd te onthouden is moeilijk. Bij de beoordeling van de fysieke belasting in deze studie hebben wij gebruik gemaakt van blootstellingsschattingen tot de leeftijd van 50 jaar. Uit andere rapporten weten we dat blootstellingen dicht bij de onderzoeksperiode beter worden herinnerd dan die ver terug in de tijd. De door de vrouwen verstrekte informatie over het aantal uren dat zij in verschillende houdingen hebben doorgebracht, het aantal trappen dat zij hebben beklommen, het aantal kilo’s dat zij hebben getild, enzovoort, werd ingedeeld in drie blootstellingsklassen: laag, gemiddeld en hoog. De niet-differentiële misclassificatie ten gevolge van geheugengebreken die in het onderzoek zeer zeker zijn voorgekomen, zou leiden tot een verwatering van de RR’s in de groep met hoge blootstelling. In de groep met gemiddelde blootstelling had de vertekening in de RR-schattingen beide kanten op kunnen gaan. De risico’s in de groep met gemiddelde blootstelling waren echter bijna altijd lager dan in de groep met hoge blootstelling, wat duidt op een dosis-responsrelatie. Als er een substantiële misclassificatie was geweest, zou de dosis-respons trend niet zo duidelijk zijn geweest.

De meeste onderzoekers zijn bezorgd over differentiële misclassificatie van blootstelling. Een dergelijke vertekening kan zich voordoen als de gevallen en de referenten zich hun blootstelling verschillend herinneren. De vraag of een differentiële misclassificatie heeft plaatsgevonden is gecompliceerd en in de meeste gevallen onmogelijk te beantwoorden. In enkele studies is retrospectieve informatie over blootstelling vergeleken met oorspronkelijke informatie, maar of deze oorspronkelijke informatie juist en geldig is, is niet duidelijk.

In een Zweeds onderzoek naar het roken van sigaretten werd aan 10.356 personen die in 1963 in een vragenlijst per post hadden gemeld dat zij rookten, in 1969 opnieuw identieke vragen gesteld over hun huidige rookgewoonten en die in 1963.34 In vergelijking met de oorspronkelijke informatie over roken vertoonde de retrospectieve informatie een sterke tendens tot overschatting van het eerdere sigarettenverbruik bij proefpersonen die meer waren gaan roken en tot onderschatting van het eerdere verbruik bij degenen die minder waren gaan roken. Bij personen met onveranderde gewoonten was er een hoge mate van overeenstemming tussen de oorspronkelijke en de retrospectieve informatie. Het cohort in die studie werd ook gevolgd tot 1979 wat betreft het optreden van ischemische hartziekten en longkanker. Vervolgens werden RR’s berekend van sterfgevallen die verband hielden met roken, zoals beoordeeld op basis van oorspronkelijke en retrospectieve informatie. De RR’s verschilden niet wezenlijk wanneer deze verschillende bronnen van blootstellingsgegevens werden gebruikt. Het gebruik van retrospectieve gegevens houdt echter een risico in als de informatie over het ziekteverloop pas lang na het begin van de ziekte wordt verkregen. De gevallen kunnen dan hun gewoonten meer veranderd hebben dan de nietgevallen, waardoor een differentiële verkeerde classificatie wordt geïntroduceerd. Als een soortgelijk patroon geldt voor het herinneren van fysieke belasting, zouden degenen met osteoartrose van de heup waarschijnlijk hun fysieke belasting hebben verminderd, wat een onderschatting van de RR’s zou veroorzaken.

Andere onderzoeken waarin blootstellingsinformatie is vergeleken met retrospectieve informatie, hebben gekeken naar voedingsgewoonten in relatie tot darmkanker.3536 In deze onderzoeken is hetzelfde patroon te zien als voor roken. Mensen die hun gewoonten hebben veranderd in de periode tussen de gegevensverzamelingen hebben de neiging hun vroegere blootstelling te over- of te onderschatten, afhankelijk van de richting waarin hun gewoonten zijn veranderd.

Voor zover bekend zijn er geen studies verricht naar mogelijke recall bias in epidemiologisch onderzoek naar risicofactoren voor aandoeningen aan het bewegingsapparaat.

CONFOUNDING FACTOREN

Leeftijd, body mass index op verschillende leeftijden, aantal kinderen, roken, hormoontherapie, en sportactiviteiten werden als mogelijke confounding factoren beschouwd en in de analyse meegenomen. Voor zover ons bekend zijn er geen andere mogelijke verstorende factoren.

Tot besluit lijkt, zoals eerder aangetoond bij mannen, mechanische belasting tijdens beroepsactiviteiten ook bij vrouwen een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van heupartrose. De risicoschattingen zijn iets lager bij vrouwen, maar de trends zijn vergelijkbaar. De waargenomen verschillen in RR-schattingen tussen mannen en vrouwen kunnen een waar verschil vertegenwoordigen, aangezien vrouwen in het algemeen minder worden blootgesteld aan fysieke belasting. Een andere verklaring kan zijn dat de blootstellingscontrasten bij vrouwen kleiner waren en dat zeer weinig vrouwen niet blootgesteld waren. Bij mannen in een soortgelijk onderzoek27 was het aantal niet-blootgestelden veel groter. Een derde mogelijke verklaring is dat vrouwen mogelijk minder goed in staat zijn om verschillende fysieke blootstellingen in te schatten dan mannen, wat leidt tot een grotere niet-differentiële misclassificatie van blootstellingen en dus een verwaterd RR.

Vooropgesteld dat de associatie tussen fysieke belasting en osteoartrose van de heup bij vrouwen die in deze studie werd waargenomen, causaal is, kunnen de etiologische fracties voor verschillende blootstellingen worden berekend.37 De etiologische of toerekenbare fractie voor een bepaalde blootstelling is het deel van de gevallen dat zou kunnen worden voorkomen als de blootgestelde personen niet waren blootgesteld. De etiologische fractie kan worden beschouwd als een maat voor het maximale preventieve potentieel. De berekende etiologische fracties in tabel 4 bedragen iets meer dan 50% voor vrouwen met THR met een hoge blootstelling aan springen, traplopen en niet-beroepsmatige fysiek veeleisende taken. Het preventieve potentieel met betrekking tot fysieke werkbelasting lijkt dus aanzienlijk.