Summary

Vorderingen in de opsporing van kanker hebben veel levens gered, maar ze hebben een ernstig nadeel: Sommige kankers worden overgediagnosticeerd. Dit leidt tot onnodige behandeling van tumoren die nooit een bedreiging zouden hebben gevormd als ze met rust waren gelaten.

Het gemelde aantal gevallen van schildklierkanker in de Verenigde Staten is bijvoorbeeld sinds 1994 meer dan verdubbeld, omdat scans steeds vaker kleine tumoren hebben gevonden die in het verleden aan de aandacht zouden zijn ontsnapt. Ondanks deze sterke stijging in detectie en behandeling is het sterftecijfer voor schildklierkanker niet gedaald – een indicatie dat deze tumoren niet levensbedreigend waren.

Een nieuw programma bij Memorial Sloan Kettering geeft sommige mensen met schildklierkanker in een zeer vroeg stadium de optie om onmiddellijke chirurgie te vermijden en in plaats daarvan hun tumor nauwlettend te laten volgen. MSK-endocrinoloog Michael Tuttle bespreekt de overdiagnose van schildklierkanker en legt uit waarom de watch-and-wait-benadering vaak de beste keuze is.

Wat is er in de medische wereld veranderd waardoor schildklierkanker nu wordt overgediagnosticeerd?

De belangrijkste reden is dat onze technologie ons is voorgebleven. Toen ik begin jaren negentig als arts-assistent werkte, was de enige vorm van schildklierkanker die kon worden vastgesteld knobbels die ik met mijn handen kon voelen. Maar rond die tijd kwamen ultrasone onderzoeken beschikbaar voor gebruik in de routine klinische praktijk en die identificeerden veel meer kleine schildklierknobbeltjes dan we ooit op de tast konden ontdekken. Bovendien werden veel CT- en MRI-beelden waarop toevallig de schildklier te zien was, gemaakt om redenen die er niets mee te maken hadden – en die vaak kleine knobbeltjes aan het licht brachten.

Wanneer artsen deze knobbeltjes zien, hebben ze vaak het gevoel dat ze verder onderzoek moeten doen. Met behulp van echografie werd het steeds gemakkelijker om met een kleine naald een biopsie te nemen van minuscule knobbeltjes. Pathologen begonnen ook chirurgische monsters van de schildklier veel nauwkeuriger te onderzoeken en vonden vaak zeer kleine schildklierkankertjes, zelfs als de schildklier was verwijderd voor een ongerelateerde oorzaak zoals struma.

Ik zie het als een ijsberg. Vroeger zagen we alleen wat boven water dreef, maar nu we gevoeligere tests gebruiken, identificeren we meer gevallen onder de waterlijn. In feite zijn er meerdere studies geweest, sommige uitgevoerd door Luc Morris, die aantonen hoe niet-medische factoren bijdragen aan deze trend – bijvoorbeeld, diagnosepercentages zijn hoger in provincies met hogere inkomensniveaus en meer toegang tot gezondheidszorg.

We weten nu dat maar liefst 10 procent van de volwassen bevolking een kleine, subklinische schildklierkanker heeft – wat betekent dat het geen symptomen veroorzaakt – wat neerkomt op miljoenen gevallen in de Verenigde Staten. Momenteel diagnosticeren we 60.000 gevallen per jaar, wat twee keer zoveel is als twee decennia geleden, maar nog steeds slechts een fractie van de potentiële gevallen in de Amerikaanse bevolking.

Waarom is deze toename van de diagnose een potentieel probleem voor patiënten?

Het is duidelijk geworden dat de meeste van deze zeer kleine schildklierkankers nooit een bedreiging vormen. Het meest voorkomende type, papillaire schildklierkanker, groeit heel langzaam. Bij iemand van 80 jaar zijn ze even groot als op 40-jarige leeftijd.

De meeste van deze zeer kleine schildklierkankers vormen nooit een bedreiging.

Maar als iemand kanker heeft, willen zij of hun arts het vaak weg hebben, en alle operaties brengen een zeker risico met zich mee. Hier bij MSK is het complicatiepercentage klein, omdat onze chirurgen zeer ervaren zijn. In het hele land wordt echter ongeveer de helft van de schildklierkankerverwijderingen gedaan door chirurgen die er minder dan tien per jaar doen. Bij een klein percentage van de patiënten kan de operatie leiden tot beschadiging van de zenuw die de stembanden controleert of van de klieren die het calcium in de bloedbaan regelen. Bovendien moeten patiënten bij wie de schildklier is verwijderd, de rest van hun leven hormonen slikken. Hoewel de meesten het goed doen, vertelt ongeveer 10 tot 20 procent me dat ze zich niet goed voelen met de schildklierpillen. Ze voelen zich moe en moeten harder werken om op hun normale niveau te functioneren.

Dus als je kijkt naar een langzaam groeiende kanker die waarschijnlijk niet fataal zal zijn, is het heel belangrijk om je af te vragen of onmiddellijke operatie nodig is, vooral als het de kwaliteit van leven kan schaden.

Hoe volgt MSK deze aanpak van waakzaam afwachten?

We zijn begonnen met een tactiek van actief toezicht – een methode die met veel succes bij MSK is gepionierd met laag-risico prostaatkanker, een ander langzaam groeiend type dat historisch gezien overbehandeld is. Wanneer iemand binnenkomt met een kleine papillaire schildklierkanker die beperkt lijkt te zijn tot de schildklier, proberen we nu te bepalen of hij of zij een goede kandidaat is voor observatie.

Als ons schildklierkankerteam van mening is dat onmiddellijke chirurgie niet nodig is, bieden we de mogelijkheid om gedurende twee jaar elke zes maanden een echografie te ondergaan, waarbij we de plaats van de kanker en de nabijgelegen lymfeklieren nauwkeurig zullen bekijken om te zien of er verandering is opgetreden. Na twee jaar beginnen we de echo’s te spreiden, tot elke negen of twaalf maanden.

We weten dat in de overgrote meerderheid van de gevallen, als schildklierkanker vordert, dit heel langzaam zal gebeuren – in welk geval onze chirurgische behandelingen in de toekomst bijna zeker even effectief zullen zijn als ze nu zouden zijn. Er is een kleine kans dat we op een bepaald moment uitzaaiing van kankercellen naar lymfeklieren rond de schildklier vaststellen. Maar de kans daarop is eigenlijk even groot, of we nu actief toezicht houden of de schildklier er meteen uithalen.

Ik vertel mijn patiënten dat het niet erg is als ik er op korte termijn naast zit – we kunnen later opereren en net zo effectief zijn.

Sommige kleine tumoren zijn niet geschikt voor deze methode, afhankelijk van de locatie en andere factoren, maar dat is een kleine groep. We hebben meer dan 225 patiënten gevolgd gedurende een mediane periode van ongeveer twee jaar. Van die patiënten, hebben slechts ongeveer vier of vijf tumoren die zijn gegroeid.

Hoe hebben patiënten gereageerd op deze optie? Is er onwil om kanker onbehandeld te laten?

Sommige patiënten willen wel meteen geopereerd worden. Maar een verrassend aantal wil de operatie vermijden. Velen willen geen pillen slikken, of ze hebben familieleden of vrienden gehad die een schildklieroperatie hebben ondergaan en zich niet goed voelen. Ik merk dat veel mensen kiezen voor observatie als overbrugging om een behandeling uit te stellen – ze hebben net een nieuwe baan, of er is iets anders aan de hand, en ze willen nu geen operatie als het niet essentieel is. Ik herinner ze eraan dat ze altijd van gedachten kunnen veranderen, en dat ik van gedachten kan veranderen als ik iets zie wat ik niet leuk vind.

Ik herinner ze eraan dat ze altijd van gedachten kunnen veranderen.

Natuurlijk, wanneer je een individuele patiënt ziet, is het onmogelijk om te weten of zijn of haar schildklierkanker jarenlang stabiel zal zijn onder observatie of dat het zal groeien in het komende jaar of twee.

Is er een manier om een beter idee te krijgen van welke tumoren daadwerkelijk zullen groeien?

Dit is een zeer belangrijke vraag waar we actief onderzoek naar doen. De laboratoria van James Fagin en Michael Berger doen actief onderzoek om te bepalen of er een genetische signatuur is waarmee we kunnen voorspellen wat er gaat gebeuren. Als we kunnen vaststellen welke mutaties belangrijk zijn, zouden we met een kleine naald een biopsie van de kanker kunnen nemen, de genen analyseren en in staat zijn de waarschijnlijkheid dat een individuele kanker zal voortschrijden, nauwkeuriger te voorspellen.

Ik denk dat patiënten dat soort informatie zeer nuttig zouden vinden bij de beslissing of ze in de gaten moeten worden gehouden of onmiddellijk moeten worden geopereerd. Dus hoewel actieve bewaking goed werkt bij de overgrote meerderheid van onze patiënten met zeer kleine papillaire schildklierkankers, proberen we onze moleculaire onderzoekslaboratoria te gebruiken om ons een nog duidelijker idee te geven van welke tumoren problemen zullen veroorzaken, zodat we onze patiënten de beste optie kunnen geven.