“TIPS” is een exclusieve MLO-functie waarmee lezers technische vragen kunnen stellen en beantwoord kunnen worden door onze klinische experts. Stuur uw vragen per e-mail naar: [email protected].

Vraag: Wij zijn op zoek naar informatie over referentiebereiken voor pleuravocht voor totaal eiwit, LD, glucose, amylase, pH, cholesterol en triglyceride, en peritoneale lichaamsvloeistoffen voor albumine, totaal eiwit en amylase. Beschikt u over gepubliceerde referentiebereiken voor deze lichaamsvloeistoffen?

A: Het standaardformaat dat wordt gebruikt bij het vaststellen van referentiebereiken voor alle verschillende sereuze lichaamsvloeistoffen is niet goed vastgesteld. En van de gepubliceerde referenties vertoont de literatuur enige variatie in wat als “normaal” wordt beschouwd. In tegenstelling tot het nemen van een bloedstaal dat geanalyseerd wordt om te zien of er een afwijking is, impliceert de noodzaak om andere lichaamsvloeistoffen af te nemen voor diagnostische redenen over het algemeen dat er een bestaand medisch probleem is.

Pleurale effusies
Pleuraal vocht (PF) wordt normaal gevonden in de ruimte tussen de long en de borstwand (normale hoeveelheden worden geschat tussen 10 en 20 mL) en is in biochemische samenstelling vergelijkbaar met plasma.1 Overtollig PF kan zich echter ophopen als gevolg van een aantal verschillende aandoeningen, wat resulteert in een pleurale effusie (PE) en wordt verkregen via een procedure die thoracentesis wordt genoemd. Ongeveer 1,3 miljoen personen in de Verenigde Staten worden elk jaar gediagnosticeerd met een PE.2

PEs kunnen worden geclassificeerd als een transudatieve PE of als een exudatieve PE. Een transsudatieve PE kan optreden tijdens systemische ziekten zoals hartfalen, cirrose (met ascites), of hypoalbuminemie (door nefrotisch syndroom), terwijl exsudatieve PE het gevolg is van een abnormaal lokaal proces, zoals pneumonie, kanker, longembolie, en virale infectie.1,3
Hoewel een referentiebereik voor PF niet zo duidelijk is als bij andere klinische laboratoriumtesten, kan een normale PF in het algemeen het volgende vertonen:

• Opzicht: Meestal helder, strokleurig en reukloos
• PH van 7,60 tot 7,64
• Eiwitgehalte van minder dan 1 tot 2 g/dL
• Minder dan 1.000 WBC/µL
• Glucosegehalte vergelijkbaar met dat van plasma
• Lactaatdehydrogenase (LD) van minder dan de helft van dat gevonden in plasma.4

De criteria van Light worden vaak gebruikt bij de beoordeling van abnormale PE’s.2,5 Volgens de criteria van Light is er sprake van een PE-exsudaat als een of meer van de volgende zaken aanwezig zijn:5

• PE-eiwit: Serum eiwit ratio >0,5
• PE LD: Serum LD ratio >0,6
• PE LD: >2/3 van de bovengrens van het serum LD referentiebereik

Als geen van deze criteria aanwezig is, wordt het PE beschouwd als een transsudaat.1 Over het algemeen identificeren de criteria van Light exsudaten correct, maar 20 tot 25 procent van de transsudaten kan verkeerd als exsudaat worden geclassificeerd.1,3,4

Visueel onderzoek van exsudatieve PE’s kan troebelheid vertonen en kan melkachtig, hemorragisch of groenachtig van kleur zijn. Evaluatie van een PE exudatieve studies hebben aangetoond:3,4,6

• LD niveaus >0,45 van de bovengrens van normale serumwaarden
• Eiwitgehalte >2.9 g/dL
• Cholesterolgehalte >45 mg/dL
• Triglyceriden >110 mg/dL
• Albuminegradiënt (serumalbumine minus PE-albumine) 12g/L voor transudaten
• WBC >500 /µL
• Hematocriet van PE is >50 procent van hematocriet van perifeer bloed, patiënt heeft hemothorax
  pH van 7.44 tot 7,30
• PF Amylase: Serum amylase ratio >1
• PF Creatinine: Serum creatinine >1
• Transudaat effusies: 6
• Opzicht: Neigt helder geel van kleur te zijn
• Nucleaire cellen: Minder dan 500 gekernde cellen/µL
• PE LD: Serum LD (bovenste normale grens): Verhouding is
• Glucose: Niveau vergelijkbaar met serum glucose niveau
• Cholesterol: Minder dan 520mg/L
• pH van 7,45 tot 7,55

Enkele aanvullende analyten zijn ook van enige waarde gebleken bij de beoordeling van pleurale effusies. N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) blijkt verhoogd te zijn bij hartfalen (>1,300-4,000 ng/L). Effusies met verhoogde LD-spiegels (>1.000 IE/L) zijn in verband gebracht met empyema, maligniteiten, reumatoïde effusies, paragonimiasis (longpluis), en Pneumocystis jiroveci (formeel P carinii). Verlaagde glucoseniveaus in PE zijn waargenomen bij maligniteiten, tuberculose, slokdarmruptuur en lupus.4
De aanwezigheid van biomarkers, zoals carcino-embryonaal antigeen (CEA), neuron-specifiek enolase (NSE), CA 125, CA 19-9, alfa-fetoproteïne (AFP), CYFRA 21-1 en osteopontine, is aangetoond om onderscheid te maken tussen kwaadaardige en goedaardige PE. Een pancreasaandoening kan bij PE een verhoogd amylasegehalte vertonen, dat kan oplopen tot 100.000 IE/L.6
Lymfocytose (>85 procent van de gekernde cellen) wordt gezien bij tuberculose, lymfoom, sarcoïdose en verschillende andere aandoeningen. Eosinofilie (>10 procent van de cellen in de kern) kan voorkomen bij longembolie, goedaardige asbest PE, parasitaire ziekten, schimmelinfecties en bij bepaalde medicijnen. Andere tests die kunnen worden gedaan, zijn kweken/gramkleuren als er een infectieziekte in het spel is of immunologische studies (zoals ANA, RF) als er auto-immuunprocessen in het spel kunnen zijn.4

Peritoneale vloeistoffen
Het peritoneum bestaat uit sereuze membranen die de peritoneale holte bekleden via een netwerk van mesotheliale cellen en collageen.8 Pathologische ophoping van peritoneale vloeistof resulteert in ascitesvloeistof (verkregen door peritoneocentese) die gewoonlijk ter evaluatie naar het laboratorium wordt gestuurd.9 De hoeveelheid peritoneale vloeistof die normaal aanwezig is, bedraagt 5mL tot 20mL, maar kan oplopen tot 50mL, vooral bij vrouwen tijdens de ovulatie.8,9
Gelijkaardig aan PF, worden referentiebereiken over het algemeen niet gepubliceerd als onderdeel van standaard klinische laboratoriumrichtlijnen. Er zijn echter enkele afkapwaarden vastgesteld voor wat men in normale vloeistoffen zou kunnen aantreffen.9-12

• Specifieke zwaartekracht:
• Eiwit: 3g/dL
• Glucose: vergelijkbaar met bloedglucose
• Amylase: vergelijkbaar met bloedamylase
• BUN: vergelijkbaar met bloed BUN
• WBC:
• pH van 7,5 tot 8

Peritoneale vloeistof is vaak helder en/of licht gelig van kleur. Een troebele kleur wijst op een infectie, terwijl een melkachtige kleur wijst op een ontstekingsaandoening zoals peritonitis, pancreatitis of appendicitis. Een rode kleur komt overeen met een traumatische tap (specimen heeft stolsels) of een maligniteit (niet-traumatische tap heeft geen stolsels). Een groenachtige kleur wordt in verband gebracht met een gescheurde galblaas, pancreatitis of een darmperforatie.10,11

Peritoneale vloeistoffen kunnen ook worden geïdentificeerd als een exsudaat of een transsudaat. Exsudaten worden het vaakst geassocieerd met infecties, neoplasma’s, trauma, pancreatitis of een gescheurde galblaas. Transsudaten kunnen worden veroorzaakt door congestief hartfalen, levercirrose of hypoproteïnemie (nefrotisch syndroom). Peritoneale vloeistof als gevolg van een inflammatoire aandoening bevat over het algemeen een verhoogd aantal WBC’s, voornamelijk neutrofielen en reactieve mesotheliale cellen. Transudaten zullen vaak meer lymfocyten vertonen.9,11

De serum-ascites albumine gradiënt (SAAG) is een redelijk betrouwbare manier om onderscheid te maken tussen transudaat en exudaat vloeistoffen (serum albumine min het ascitic albumine niveau). Transudaten, zoals aangetroffen bij portale hypertensie, vertonen een SAAG-niveau van 1,1 g/dL of hoger, terwijl waarden lager dan 1,1 g/dL worden gezien bij patiënten met een normale portale druk en met ascitische exudaten.7,9

Enkele aanvullende tests om te overwegen bij de evaluatie van ascitesvloeistoffen: 9,11,12

• De bilirubine/serum bilirubine ratio van de ascitesvloeistof van 0,6 of hoger komt overeen met een exsudaat, meestal door de aanwezigheid van gal.
• De LD is groter dan 130 U/L; de LD/serum ratio van de vloeistof >0.6 suggereert een maligne
  effusie.
• Als totaal eiwit groter is dan 3,0 g/dL (verhouding ascitisch vocht/serum is >0,4-0,5), dan wordt een exsudaat als oorzaak beschouwd.
• Amylasegehalte driemaal groter dan het plasmaniveau suggereert een pancreatische
  ascites.
• Alkalische fosfatase van >10 U/L wordt gezien bij hol visceraal letsel; >240 U/L wordt gezien bij secundaire peritonitis.
• BUN- en creatininespiegels die hoger zijn dan de bloedspiegels kunnen een gevolg zijn van intraperitoneale lekkage van urine buiten de urinewegen.
• Cholesterol >45-48 mg/dL is gebruikt om onderscheid te maken tussen maligne en niet-maligne ascites.
• Triglyceriden >199 mg/dL of hoger dan de bloedspiegel zou een punt van zorg zijn.
• Glucose dat

Tumormarkers (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) kunnen ook van enige waarde zijn bij de beoordeling van ascitesvocht op de aanwezigheid van bepaalde maligne cellen. CA-125 kan verhoogd zijn in peritoneale vloeistofmonsters van patiënten met ovarium-, eileider- of endometriumcarcinomen. Er moet worden opgemerkt dat het ook positief kan zijn bij bepaalde niet-maligne aandoeningen zoals cardiovasculaire of chronische leverziekten.9

Elk laboratorium moet de literatuur zorgvuldig bestuderen en individuele bepalingen doen bij het ontwikkelen van richtlijnen voor het beoordelen van alle lichaamsvloeistoffen. Samenwerking met clinici is vaak de beste benadering bij het opstellen van deze richtlijnen, zodat geschikte diagnostische algoritmen worden ontwikkeld om laboratoriumtesten, beeldvormende onderzoeken en de klinische presentatie te omvatten bij het diagnosticeren en behandelen van patiënten met effusies.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Mediastinale en pleurale aandoeningen. In: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19e ed. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Chapter 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Aandoeningen van de pleura. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e ed. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY: McGraw-Hill; Chap 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Light’s criteria. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Accessed February 28,, 2016.
6. Sahn SA. Het meeste halen uit pleuravochtanalyse. Review. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleural, peritoneal, and pericardial effusions – a biochemical approach. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneale holte. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; Hoofdstuk 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Cerebrospinale, synoviale, sereuze lichaamsvloeistoffen, en alternatieve specimens. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Hoofdstuk 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Peritoneale vloeistofanalyse: Ascitic vloeistof analyse, Peritoneale tap of abdominale paracentesis, of abdominale tap, deel 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.