Discussion
In de huidige studie nam de PEFR geleidelijk toe post-HT/CL #1 en post-HT/CL #2 in vergelijking met de pre-HT/CL PEFR, met stijgingen van respectievelijk 5,2% en 8,7%, wat aantoonde dat een grotere HT/CL hoek gunstig zou zijn voor de luchtwegstroming. Een aanzienlijk aantal deelnemers vertoonde een afname in de PEFR na de HT/CL #1; de PEFR nam echter toe of de dalende trend vertraagde bij veel non-responders na de HT/CL #2. Er was een dalende trend in de PEFR toename in de HT/CL hoek die een hoekdrempel aangaf waarboven er geen verdere voordelen waren in de luchtstroom.
De HT/CL manoeuvre werd voor het eerst beschreven door Peter Safar bijna 70 jaar geleden , gebaseerd op gegevens van 50 spontaan ademende bewusteloze patiënten onder anesthesie controle. Hij merkte op dat wanneer de nek werd gebogen zodat de kin de borst raakte, de luchtpassage door de keel volledig geblokkeerd was, en dat het optillen van de kin de luchtwegobstructie bij 50% van de patiënten oploste. Bij de overige 50% van de patiënten was een kaakduwmanoeuvre of het inbrengen van een orofaryngeale luchtweg of beide nodig. Daarna zijn er beperkte gegevens gerapporteerd over de HT/CL-manoeuvre, en alle studies hebben gegevens ontleend aan gecontroleerde bewusteloze patiënten. Geen enkele studie heeft de uitvoering van de HT/CL manoeuvre geëvalueerd bij ongecontroleerde (of onverwachte) bewusteloze patiënten bij wie de HT/CL manoeuvre daadwerkelijk werd uitgevoerd. Dit is waarschijnlijk omdat dergelijke patiënten onmiddellijke noodbehandeling vereisen en niet gemakkelijk kunnen worden onderzocht voor andere doeleinden dan behandeling.
Dus, als gevolg van een gebrek aan beschikbare gegevens en de onhaalbaarheid van verdere studie, blijven fundamentele vragen betreffende de HT/CL manoeuvre onopgelost, met name betreffende de HT/CL hoek. Ten eerste, de HT/CL hoek die nodig is om een gesloten luchtweg te openen moet nog worden bepaald. Gezien de individuele anatomische variaties van de luchtweg, zal de HT/CL hoek om een gesloten luchtweg te openen waarschijnlijk variëren en het gebruik van een vaste hoek niet vergemakkelijken. De toepassing van een principe of een formule die overeenstemt met de anatomische kenmerken van een individu kan aangewezen zijn. Ten tweede moet nog worden bepaald of een verdere vergroting van de hoek nadat een gesloten luchtweg is geopend, gunstig zou zijn. In dit geval zou het meten van het luchtwegdebiet voor en na de HT/CL-manoeuvre waarschijnlijk nuttig zijn om deze kwestie aan te pakken.
De totale lengte van de bovenste luchtweg blijft onveranderd voor en na de HT/CL-manoeuvre omdat de HT/CL een hoekbeweging is, geen lengtebeweging. De doorsnede van de bovenste luchtweg van de deelnemers werd verondersteld constant te zijn omdat zij bij bewustzijn waren. Als de kracht op de luchtweg constant is en ervan uitgaande dat de doorsnede van de bovenste luchtweg constant is, is de druk op de luchtweg ook constant. Als de druk in de luchtweg constant is, zijn de weerstand en de stroomsnelheid omgekeerd evenredig (wet van Ohm). Daarom, als de PEFR toenam na de HT/CL manoeuvre, suggereerde dit dat de luchtwegweerstand was afgenomen. Ons schematisch wiskundig model wordt getoond in Fig 4. De PEFR na de HT/CL manoeuvre werd geschat 1.087 hoger te zijn dan die van voor de HT/CL manoeuvre. Deze schatting wordt ondersteund door de bevindingen van onze vorige studie, die een vergelijkbare procentuele verandering liet zien als onze geschatte verandering (9,6%).
- PowerPoint slide
- grotere afbeelding
- originele afbeelding
Twee snijpunten bestaan in de gestippelde ronde, één punt is waar de laryngeale as snijdt met de faryngeale as, en het andere punt is waar de faryngeale as snijdt met de mondholte-as. De gestippelde pijl geeft de afwijking van de larynxas aan naar gelang van de stijging van de borstkas. Afkortingen: HT/CL, head-tilt/chin-lift manoeuvre; R, luchtwegweerstand; , luchtwegdebiet.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004
In de huidige studie vertoonden de PEFR procentuele veranderingen bij post-HT/CL #1 en post-HT/CL #2 ten opzichte van pre-HT/CL een geleidelijke toename (respectievelijk 5,2% en 8,7%); de mate van toename van de PEFR vertoonde echter een dalende trend. Vergeleken met onze eerdere studiebevindingen, constateerden wij de volgende verschillen: (1) het veranderingspercentage in de PEFR bij post-HT/CL #1 (5,2%) bereikte niet die van de vorige waarde (9,6%), noch die van de geschatte waarde (8,7%), en; (2) er werd een significant verschil gevonden tussen de procentuele verandering in de gemeten PEFR (8,7%) en in de geschatte PEFR (28,4%) bij post-HT/CL #2. Wat betreft het eerste verschil, beschouwden wij de studieplint die gebruikt werd om de deelnemers te positioneren als een relevante factor. In de vorige studie gebruikten we een PVC schuim matras op een houten sokkel voor comfort en om de deelnemers te ontspannen. In dit onderzoek lagen de deelnemers echter op een houten sokkel zonder gewatteerd schuimmatras om een werkelijke instortingsscène beter weer te geven. In de vorige studie zou de hoek tussen de as van het strottenhoofd en de as van de mondholte goed overeenkomen met die van het schematische mathematische model. In deze studie echter zou de larynxas tijdens de HT/CL manoeuvre naar rechts naar beneden afwijken (gestippelde as in fig. 4) omdat we ervan uitgingen dat de borstkas eerder omhoog zou komen op de harde plank dan op een zacht gevoerde plank wanneer het hoofd werd gekanteld. Daarom zou de werkelijke scherpe hoek tussen de as van het strottenhoofd en de as van de mondholte groter zijn dan de geschatte hoek, wat leidde tot een afname van de gemeten PEFR dan van de geschatte PEFR. We benaderden het tweede verschil op een vergelijkbare manier. Als de larynxas gefixeerd is, zal een grotere HT/CL-hoek resulteren in een sterke toename van de PEFR, zoals te zien is in het schematische wiskundige model. De gemeten PEFR-waarde vertoonde echter een afnemende toename van de PEFR, wat het bestaan van een drempelhoek in termen van luchtstroomtoename impliceerde. Wij waren van mening dat de larynx as deviatie in een rechtszijdige neerwaartse richting het belangrijkste mechanisme zou zijn om dit fenomeen te verklaren (Fig 4).
Wanneer een hoofdkanteling werd toegepast, trad eerst extensie van de atlanto-occipitale en cervicale wervelkolom gewrichten op. Nadat deze gewrichten waren geblokkeerd, begon de borstkas (sternale notch) te stijgen. Wanneer de atlanto-occipitale en cervicale wervelkolomgewrichten waren geblokkeerd, was geen verdere hoekverdraaiing mogelijk tussen de assen van het strottenhoofd en de mondholte. Een verdere toename van de stroomsnelheid kon dus niet worden bereikt door het vergroten van de HT/CL hoek. Gebaseerd op deze beperking, veronderstelden wij dat de voordelen van de HT/CL manoeuvre om de bovenste luchtweg te openen op dat punt het grootst zouden zijn. Bovendien kan deze suggestie op dezelfde manier worden toegepast op patiënten met obtundatie of verlamming, die waarschijnlijk meer gehoekt zullen worden dan deelnemers bij bewustzijn, omdat ook bij hen de borstkas (sternale notch) omhoog komt wanneer de hoekvergroting groter en groter wordt. Met andere woorden, het zal beter zijn voor zorgverleners om maximale HT/CL angulatie toe te passen tot de borst (sternale notch) van de patiënt begint te stijgen.
Een andere opmerkelijke en unieke bevinding in deze studie betreft de respons op de HT/CL manoeuvre. In onze vorige studie reageerde 16,6% van de deelnemers niet op de HT/CL manoeuvre. De huidige studie identificeerde ook bijna hetzelfde percentage non-responders onder het totale aantal deelnemers. Echter, veel non-responders werden responsief op de HT/CL manoeuvre wanneer de HT/CL hoek werd vergroot. Dit was klinisch significant omdat de luchtwegweerstand bij sommige patiënten zou kunnen toenemen door een lichte hoekverdraaiing van de HT/CL; het mechanisme waardoor dit gebeurt, moet echter nog worden geïdentificeerd. Dit resultaat wordt getoond in lijn B, Fig 5. Het lijkt gunstig om de HT/CL manoeuvre in de grootst mogelijke mate uit te voeren om de weerstand van de bovenste luchtwegen te minimaliseren, wat betekent dat de manoeuvre moet worden uitgevoerd tot het punt waar het vergrendelen van de verlengde atlanto-occipitale en cervicale wervelkolom gewrichten optreedt en de borst (sternale notch) begint te stijgen. Sommige niet-responders op HT/CL #1 vertoonden een constante of verminderde luchtwegstroomsnelheid bij HT/CL #2 (C en D in Fig 5); de betekenis van deze bevinding is echter onduidelijk.
- PowerPoint slide
- grotere afbeelding
- originele afbeelding
De HT/CL-hoek werd berekend als 90° min de hoek tussen de oor-ooglijn en de horizontale lijn. Afkortingen: HT/CL, head-tilt/chin-lift manoeuvre.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005
Limitaties
Onze studie had enkele beperkingen. Ten eerste, deze studie slaagde er niet in om variabelen te bepalen die de respons op de HT/CL manoeuvre voorspellen. De basisvariabelen met betrekking tot de algemene lichaamsmorfologie verschilden niet, en verschilden ook niet in onze vorige studie. LMD, MHD, en HTD, verzameld om kenmerken van de bovenste luchtwegen weer te geven, verschilden niet tussen de groepen. Wij zijn van mening dat kenmerken met betrekking tot de extensie van de atlanto-occipitale en cervicale wervelkolom gewrichten veelbelovende discriminatoren zouden zijn tussen responders en non-responders op de HT/CL manoeuvre. Ten tweede werden geen radiografische evaluaties uitgevoerd, die mogelijk meer precieze axiale correlaties hadden kunnen aantonen. Bovendien zou een endoscopische evaluatie nuttig geweest zijn om de intraluminale condities te evalueren. Ten derde was de steekproefgrootte te klein om de procentuele verandering in de PEFRs te generaliseren. Bovendien waren de deelnemers aan de studie 20 jaar oud; daarom blijft het onzeker of de procentuele verandering in de PEFR vergelijkbaar zou zijn in andere leeftijdsgroepen van de bevolking. Desondanks konden we uit deze studie een klinisch belangrijke aanbeveling afleiden, namelijk om het hoofd te kantelen en de kin op te tillen totdat de borstkas van de patiënt (sternale notch) begint te stijgen.