Casusbeschrijving

Een 9-jarige, cryptorchide reu van een Labrador retriever werd doorverwezen naar het University of California-Davis William R. Pritchard Veterinary Medical Teaching Hospital voor evaluatie van een grote intra-abdominale en een linker inguinale massa. De patiënt was 3 weken eerder bij de verwijzende dierenarts gekomen met klachten over lusteloosheid, verminderde eetlust, en een stevige, snel groeiende massa in het linker liesgebied. Een volledig bloed (cel) telling (CBC) uitgevoerd in een commercieel laboratorium (Sysmex XT 2000iv; Sysmex, Kobe, Japan) toonde een duidelijke leukocytose gekenmerkt door een neutrofilie, linkse verschuiving, en een matige trombocytopenie (20 dagen voor de operatie; Tabel 1). Bovendien werden een lymfocytose en monocytose (7915 cellen/μL; RI: 150 tot 1350 cellen/μL) geconstateerd. Serum biochemie toonde geen klinisch significante afwijkingen. Een abdominale echografie toonde een grote intra-abdominale massa die leek te communiceren met de linker liesmassa via de liesring. Een verkennende laparotomie en incisiebiopsie werden uitgevoerd in de verwijzende kliniek, en de histopathologie was naar verluidt consistent met ofwel een SCT of een bijnierneoplasie.

Tijdens de presentatie was de patiënt alert met normale vitale functies. De buik was gespannen en matig opgezwollen en er konden geen afzonderlijke abdominale structuren worden gepalpeerd. Een 15-cm grote vaste massa was aanwezig in de linker liesstreek. De patiënt had ook licht vergrote tepels en lineair preputiaal erytheem.

Significante hematologische veranderingen (ADVIA 120; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, New York, USA) omvatten een milde normocytische, normochrome niet-regeneratieve anemie, normaal aantal witte bloedcellen en differentieel en een duidelijke trombocytopenie (1 dag voor de operatie, Tabel 1). Klinisch significante biochemische waarden (Roche Hitachi 917; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA) vastgesteld bij dit bezoek waren hypoalbuminemie (21 g/L; RI: 34 tot 43 g/L) en hyperglobulinemie (37 g/L; RI: 17 tot 31 g/L). De geactiveerde partiële tromboplastinetijd was licht verhoogd (13,4 s; RI: 10,4 tot 12,9 s), fibrinogeen was matig verhoogd (20,8 μmol/L; RI: 3,2 tot 9,1 μmol/L), en D-Dimers waren licht verhoogd (196 ng/mL; RI: 0 tot 186 ng/mL). De serum oestradiolconcentratie was duidelijk verhoogd met 145 pg/mL (intacte mannelijke RI: 10 tot 30 pg/mL). De cytologie van het beenmergaspiraat vertoonde zeldzame rijpe megakaryocyten die afzonderlijk over de monsters waren verspreid, wat consistent is met duidelijke hypoplasie van megakaryocyten. De erythroïde lijn toonde een geordende rijping, met verhoogde aantallen over de uitstrijkjes. De granulocytaire lijn was adequaat met ordelijke maturatie, en af en toe reusachtige banden geïnterpreteerd als granulocytaire dysplasie. De granulocytaire:erytroïde verhouding was 1 tot 2,5:1 op basis van een 500-celdifferentieel (figuur 1).

Thoracale radiografieën toonden geen aanwijzingen voor pulmonale metastase. Abdominale echografie en computertomografie (CT) bevestigden een grote gelobuleerde, zeer vasculaire massa die zich uitstrekte van de linker liesstreek, via de liesring, en door de peritoneale holte tot aan het caudale aspect van de rechter ventrale lever (figuur 2). De massa was sterk cystisch en heterogeen contrastverhogend. In de linker caudale sublumbale regio verplaatste een bijkomende massa met hetzelfde uitzicht en contrastversterkingspatroon de aorta en de caudale vena cava ventraal en naar rechts. Deze massa strekte zich craniaal uit tot tegen het hoofdgedeelte van de abdominale massa. Deze hypaxiale massa werd geïnterpreteerd als een massaal vergrote linker mediale iliacale lymfeklier, gezien de afwezigheid van een normale linker mediale iliacale lymfeklier. De linker urineleider liep door een nest van abnormale kronkelige bloedvaten die de massa voeden, en lag dicht tegen de ventrolaterale rand ervan. Andere abdominale lymfeklieren waren vergroot en normaal testikelweefsel was afwezig.

Een vermoedelijke diagnose van oestrogeentoxiciteit secundair aan een SCT in een inguinale cryptorchide testikel werd gesteld. De eigenaars waren zich bewust van het risico van een intraoperatieve bloeding als gevolg van ernstige trombocytopenie en de onzekere prognose op lange termijn als gevolg van myelosuppressie, en verkozen een poging tot chirurgische verwijdering van de massa uit te voeren. De financiën van de klant beperkten het gebruik van bloedproducten, maar de patiënt kreeg een transfusie met 1 eenheid bloedplaatjesconcentraat (Animal Blood Resources International, Dixon, California, USA) IV en desmopressine (DDAVP Injection; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, USA) 1 μg/kg lichaamsgewicht (BW), SQ voor de operatie. Een midline celiotomie incisie afwijkend naar links van de voorhuid en over de linker liesstreek werd uitgevoerd om zowel de intra- als extra-abdominale delen van de massa bloot te leggen. De massa liep van de onderhuidse liesstreek, door de liesring, en langs de klaarblijkelijke testiculaire slagader en ader tot aan de caudale pool van de linker nier. Het intra-abdominale deel van de massa was enorm, zeer vasculair, en multi-lobuleus, en kleefde aan de linker urineleider en caudale pool van de nier (figuur 3). Het liesgedeelte van de massa werd van de subcutane aanhechtingen ontdaan en via de liesring in de buik gebracht, zodat de massa en bloc kon worden verwijderd. De vergrote lymfeklier links mediaal iliacaal werd lateraal van de aorta zichtbaar gemaakt. Er werd geprobeerd deze metastatische lymfeklier en bloc te verwijderen, maar dit werd afgebroken wegens aanhoudende bloedingen in verband met de dissectie van de hypaxiale musculatuur en omdat het gepakte celvolume en het totale eiwitgehalte van de patiënt in de loop van de procedure daalden tot 22% en 52 g/L, respectievelijk. Na verwijdering van alle andere vasculaire aanhechtingen en zorgvuldige isolatie van andere viscerale structuren, werd de massa afgebonden en doorgesneden op de smalste isthmus van aanhechting aan de vergrote linker mediale iliacale lymfeklier. Het expansieve defect in de liesring, ontstaan door de uitbreiding van de massa er doorheen en in de buik, werd gereconstrueerd met eenvoudige onderbroken hechtingen van 2-0 PDS om toekomstige viscerale herniation te voorkomen, en de ventrale middellijn celiotomie werd gesloten. De rechter testikel werd verwijderd via gesloten castratie met een standaard pre-scrotale benadering. De patiënt herstelde zonder problemen. Matige parapreputiale, inguinale, en abdominale blauwe plekken werden postoperatief waargenomen. De patiënt werd ontslagen met instructies voor strikte inspanningsbeperking en waakzaam te zijn voor tekenen van bloeding. Amoxicilline/clavulaanzuur (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, USA) 12,8 mg/kg BW, PO, om de 12 uur, en tramadol (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, USA), 1,3 tot 2,6 mg/kg BW, PO, om de 8 tot 12 uur naar behoefte tegen de pijn, werden bij ontslag voorgeschreven.