Review

Materials and methods

Peer reviewed, Engelstalige artikelen werden doorzocht via de PubMed database met gebruikmaking van zoektermen ‘lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion’. De inclusiecriteria waren als volgt: originele artikelen over de verschillende chirurgische benaderingen die worden gebruikt om lumbale stenose aan te pakken, waaronder lumbale laminectomie alleen, lumbale laminectomie en fusie, stand-alone ALIF en stand-alone LLIF. Tot de uitsluitingscriteria behoorden artikelen die geen van de eerder genoemde correlaties vermeldden, artikelen die zich richtten op andere chirurgische benaderingen voor de behandeling van lumbale stenose, doublures in de database, en niet-Engelstalige literatuur. De artikelen werden vervolgens gefilterd om alleen volledige overzichtsartikelen of artikelen over klinische studies te bevatten.

Resultaten

Met de eerder genoemde zoektermen werden meer dan 5.000 artikelen gevonden. Na het bekijken van de samenvattingen en titels van de geselecteerde artikelen en het filteren, werden duplicaten uitgesloten uit de geselecteerde groep en werden extra artikelen verwijderd na een herscreening van de titels. De overblijvende artikels werden grondig onderzocht op de vereiste informatie. Na verdere beoordeling werden 23 collegiaal getoetste artikelen gebruikt voor dit literatuuroverzicht om lumbale laminectomie alleen versus lumbale laminectomie en fusie, stand-alone ALIF, en stand-alone LLIF als volgt te bespreken:

Decompressieve lumbale laminectomie alleen versus lumbale laminectomie en fusie

Veel studies hebben onderzocht of decompressie met fusie resulteerde in betere uitkomsten dan decompressie alleen voor lumbale spinale stenose. Forsth et al. voerden de Swedish Spinal Stenosis Study uit, waarin patiënten werden gerandomiseerd naar alleen decompressie of decompressie plus fusie voor de behandeling van lumbale spinale stenose met of zonder degeneratieve spondylolisthesis . Uit de gegevens bleek dat er geen significant verschil was tussen de twee groepen met betrekking tot het primaire resultaat, met behulp van de Oswestry Disability Index (ODI) op twee jaar en vijf jaar (ODI-score varieert van 0 tot 100, waarbij hogere scores duiden op een ernstigere handicap) . Zelfs de analyse van de subgroep van patiënten met en zonder spondylolisthesis toonde geen significant verschil in resultaat tussen de groepen. Visuele-analoge schalen (VAS) voor rug- en beenpijn waren secundaire uitkomstmaten, en ook deze lieten geen significant verschil zien tussen de twee groepen na twee jaar. Er waren ook geen significante verschillen tussen de groepen met betrekking tot de vereiste vervolgoperatie binnen een gemiddelde periode van 6,5 jaar, met 22% van de patiënten in de fusiegroep en 21% van de patiënten in de decompressie-alleengroep. Hoewel er geen grote verschillen waren tussen de groepen wat betreft werkzaamheid of follow-up chirurgie, waren er wel belangrijke verschillen wat betreft complicaties en kosten van de zorg. Wat complicaties betreft, traden er in beide groepen even vaak duralbreuken op, maar wondinfectie waarvoor antibiotica nodig waren maar geen debridement, kwam meer dan twee keer zo vaak voor in de fusiegroep (10%) als in de decompressie-alleen-groep (4%). De gemiddelde duur van de ziekenhuisopname was bijna twee keer zo lang in de fusiegroep (7,4 dagen tegen 4,1 dagen), en de fusiegroep had ook een langere operatietijd, meer bloedverlies, en hogere operatiekosten. Alles bij elkaar geven de resultaten van de Zweedse spinale stenose studie de voorkeur aan eenvoudige decompressie boven decompressie plus fusie voor lumbale stenose met of zonder spondylolisthesis.

Ghogawala et al. voerden de Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP) studie uit, een gerandomiseerde gecontroleerde studie die zich richtte op een homogene populatie van patiënten met niet-mobiele graad 1 spondylolisthesis op één niveau. De patiënten werden gerandomiseerd naar decompressie alleen of decompressie plus fusie en werden gedurende vier jaar gevolgd. De primaire uitkomstmaat was de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, die werd gemeten met behulp van de Short Form-36 (SF-36) physical component summary score (bereik van 0 tot 100, waarbij hogere scores wijzen op een betere levenskwaliteit). Het bleek dat twee jaar na de operatie de SF-36 samenvattingsscore voor de fysieke componenten bij patiënten in de fusiegroep significant hoger was dan bij patiënten in de decompressiegroep. Dit effect hield drie en vier jaar na de operatie aan. De ODI score, een secundaire maat, liet echter geen significant verschil zien tussen de twee groepen op 2, 3, of 4 jaar na de operatie. Een andere belangrijke bevinding was dat het heroperatiepercentage in de vier jaar na de operatie 14% was in de fusiegroep en 34% in de decompressie-alleengroep; dit verschil was op de drempel voor statistische significantie (P = 0,05) . De heroperaties in de decompressie-alleen groep waren allemaal voor klinische instabiliteit en alle heroperaties in de fusiegroep waren voor de ziekte op het aangrenzende niveau. Het bloedverlies, de duur van de procedure en de duur van het verblijf in het ziekenhuis waren allemaal significant groter in de fusiegroep. De auteurs concludeerden dat lumbale laminectomie plus fusie geassocieerd was met een iets grotere maar klinisch betekenisvolle verbetering van de fysieke gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in vergelijking met laminectomie alleen.

De Zweedse spinale stenose studie en de SLIP studie hebben tegenstrijdige resultaten over de werkzaamheid van decompressie alleen versus decompressie en fusie, waarbij de laatste bewijs levert voor de superioriteit van decompressie plus fusie, ten minste voor patiënten met symptomatische stenose en niet-mobiele graad 1 spondylolisthesis op één niveau. De SLIP-studie werd bekritiseerd wegens de kleine steekproefomvang, aangezien slechts 66 patiënten werden gerandomiseerd. De studie toonde ook geen verschil in de ODI score tussen de groepen, wat de conclusie dat de fusiegroep een betere levenskwaliteit had, in twijfel trekt. De ODI score was ook een secundaire uitkomstmaat in plaats van een primaire, wat ook bekritiseerd is. Het heroperatiepercentage van 34% in de decompressie-alleen-groep is ook verrassend hoog, en de operatietechniek is daarom door sommige auteurs in twijfel getrokken. Het heroperatiepercentage van de fusiegroep werd vermeld op 14%, wat lager was dan verwacht. In Epstein’s 2015 en 2016 reviews van oude en nieuwe literatuur, werd een aangrenzend niveau ziekte gezien in tot 30% van de patiënten die een fusie ondergingen, en heroperatie percentages benaderden 80% op vijf jaar na de operatie . De auteurs van de SLIP-trial stellen dat de ODI-scores na verloop van tijd beter kunnen worden. De verandering in ODI-score ten opzichte van de uitgangswaarde voor de twee groepen na vier jaar was op het randje van statistische significantie, met een p-waarde van 0,05 . Zij verklaren echter dat het gebrek aan power een belangrijk punt van zorg is om zich te concentreren op ODI scores bij het analyseren van de twee groepen. Aan de andere kant stellen de auteurs van de SLIP-studie dat de Zweedse studiepopulatie heterogeen was en niet identificeerde welke patiënten instabiliteit hadden of hoeveel niveaus er werden behandeld, wat de zorg wekt dat hun bevindingen van “geen voordeel” beïnvloed zouden kunnen zijn door deze tekortkomingen . Samenvattend levert de Zweedse studie bewijs van niveau II dat er geen verschil is tussen de groep die alleen decompressie ondergaat en de groep die decompressie plus fusie ondergaat. De SLIP-studie daarentegen levert bewijs van niveau I voor de werkzaamheid van fusie om de resultaten te verbeteren en de heroperatiepercentages te verlagen in vergelijking met decompressieve laminectomie alleen voor patiënten met spinale stenose en niet-mobiele spondylolisthesis van graad 1 op één niveau.

Ahmed et al. voerden ook een meta-analyse uit van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en retrospectieve en prospectieve cohortonderzoeken naar decompressie alleen versus decompressie plus fusie voor lumbale stenose. De resultaten toonden aan dat decompressie plus fusie 2,55 keer beter bleek te zijn in vergelijking met decompressie alleen wat betreft de ODI. De decompressie plus fusie groep bleek 2.1 keer beter te zijn dan de decompressie alleen groep wat betreft de VAS voor rugpijn en 1.4 keer beter voor beenpijn. Over het geheel genomen concludeerden de auteurs dat decompressie plus fusie 3,5 keer superieur is aan decompressie alleen in termen van ODI en VAS voor rugpijn en beenpijn .

Yavin et al. voerden een meta-analyse uit van studies waarin niet-operatief beheer, decompressie alleen en decompressie plus fusie werden vergeleken voor degeneratieve lumbale ziekte. Zij concludeerden dat de verbeteringen in pijn, invaliditeit en tevredenheid het grootst waren bij patiënten die fusie ondergingen voor spondylolisthesis . De complicaties en het heroperatieve risico beperkten de rol van fusie bij patiënten zonder spondylolisthesis . Resnick et al. voerden een literatuurstudie uit en publiceerden richtlijnen voor lumbale fusie bij patiënten zonder spondylolisthesis. Zij concludeerden dat bij afwezigheid van instabiliteit niet is aangetoond dat lumbale fusie de resultaten verbetert bij patiënten met geïsoleerde lumbale stenose, en dat fusie daarom niet wordt aanbevolen. Samenvattend kan worden gesteld dat er veel studies zijn geweest waarin decompressie alleen werd vergeleken met decompressie en fusie bij lumbale stenose, maar dat de conclusies uiteenliepen. Bij het kiezen van de beste optie moet rekening worden gehouden met de anatomie, pathologie, levensstijl en wensen van de patiënt.

Stand-alone ALIF

Wanneer lumbale interbody fusie geïndiceerd is bij een patiënt, moet worden beslist welke benadering veilig en effectief kan worden toegepast. De anterieure benadering van de lumbale wervelkolom voor interbody fusie is één van de meest gebruikte technieken voor de chirurgische behandeling van discogene lumbale pijn. Historisch wordt ALIF in verband gebracht met hoge intra-operatieve complicaties en mislukking van de fusie als gevolg van inadequate kooien. Met de komst van nieuwe operatietechnieken en kooien is aangetoond dat stand-alone ALIF-chirurgie bevredigende percentages complicaties en fusie oplevert. De voordelen van ALIF ten opzichte van andere benaderingen zijn het directe zicht in de middellijn van de discusruimte en de uitgebreide laterale blootstelling van de wervellichamen, waardoor de discusruimte efficiënt kan worden vrijgemaakt en de grootte en het oppervlak van het implantaat kunnen worden gemaximaliseerd. Ook kunnen de posterieure rugspieren en de anterolaterale psoas-spieren worden ontzien, wat postoperatieve pijn en invaliditeit vermindert. Tot de nadelen behoren complicaties zoals vasculair en visceraal letsel en retrograde ejaculatie. Het algemene risico op vasculair letsel ligt tussen 2,2% en 6,7%, het risico op visceraal letsel is 5%, en het risico op retrograde ejaculatie en sympathische disfunctie is 3% . De ALIF procedure is een goede optie voor het niveau L5-S1 en een redelijke optie voor het niveau L4-5, gebaseerd op de bifurcatie van de grote vaten. Het is geen optie voor niveaus boven L4-5.

Rao et al. voerden een prospectieve analyse uit van patiënten met laaggradige spondylolisthesis die een stand-alone ALIF ondergingen. Zij stelden vast dat de preoperatieve spondylolisthesis postoperatief tot 6,4% was verminderd, en dat de schijfhoogte tot 175% van de preoperatieve waarden was toegenomen, waarbij beide verschillen statistische significantie bereikten. De VAS-pijnscore verbeterde van 7,6 tot 2,2 en de ODI verbeterde van 56,9% tot 17,8%, waarbij beide verschillen statistische significantie bereikten. Het radiologische fusiepercentage was 91%. Het totale klinische succespercentage was 93%. Lammli et al. onderzochten een serie patiënten met degeneratieve lumbale discusziekte die een niveau 1 of 2 stand-alone ALIF ondergingen. Na twee jaar follow-up waren de ODI- en VAS-scores bij de ALIF-patiënten significant verbeterd ten opzichte van het niveau vóór de operatie. Geen enkele patiënt had last van intraoperatieve of belangrijke complicaties. Van de 118 patiënten hadden er drie heroperaties die geen verband hielden met het aangrenzende niveau of de fusieplaats, drie hadden heroperaties die verband hielden met ziekte op het aangrenzende niveau, en drie hadden pseudoartrose op het fusieniveau. Amaral et al. voerden een retrospectieve single-center studie uit bij patiënten met lumbale stenose en graad 1 spondylolisthesis die een L5-S1 stand-alone ALIF ondergingen. De VAS voor rugpijn daalde van 7,4 preoperatief tot 4,2 na drie maanden, en de VAS voor de onderste ledematen daalde van 5,1 preoperatief tot 2,8 na drie maanden, waarbij beide verschillen een statistische significantie bereikten. De ODI daalde van 44 preoperatief tot 31 na drie maanden, wat ook statistisch significant was. Van de 87 patiënten hadden er twee veneuze schade intraoperatief, en twee hadden een accidentele opening van het peritoneum. Er was één patiënt met een postoperatief retroperitoneaal hematoom en één met een incisionele hernia, maar geen enkele patiënt had retrograde ejaculatie. Er zijn niet veel studies gedaan naar stand-alone ALIF chirurgie voor lumbale stenose, maar sinds de vooruitgang in interbody cages, heeft het veelbelovende resultaten laten zien.

Stand-alone LLIF

De laterale benadering van de lumbale wervelkolom is een nieuwe techniek beschreven door Ozgur et al. die bestaat uit toegang tot de discusruimte via een laterale retroperitoneale en transpsoas chirurgische corridor . Deze benadering kan worden gebruikt voor het benaderen van de laterale wervelkolom van het T12-L1 niveau tot het L4-L5 niveau. Hij is niet geschikt voor het L5-S1 niveau wegens obstructie door de iliacale kruinen. Voordelen van LLIF zijn een grote discectomie, bilaterale annulaire release, inbrengen van grote transplantaten, correctie van de misvorming en indirecte decompressie van spinale zenuwen. Vergeleken met de anterieure benadering is deze benadering minder invasief en wordt retractie van de grote vaten en sympatische keten vermeden. Bij de laterale benadering, in tegenstelling tot de anterieure benadering, blijven ook de ligamenteuze structuren, waaronder het voorste longitudinale ligament, doorgaans behouden. Zwaarlijvigheid kan de laterale benadering van de doelschijf vergemakkelijken door de peritoneale inhoud naar voren te trekken; dit resulteert in een gemakkelijkere benadering via de retroperitoneale corridor. Omgekeerd kan zwaarlijvigheid een belemmering zijn voor succes met de anterieure benadering die bij ALIF wordt gebruikt. Relatieve contra-indicaties voor LLIF zijn abnormale of uitdagende vasculaire of plexusanatomie en eerdere retroperitoneale chirurgie. Bij LLIF zijn er potentiële risico’s voor de lumbale plexus, de psoasspier, de nieren en de darmen, en tijdens de benadering moet voldoende zorg worden besteed aan het vermijden van deze belangrijke structuren.

Ahmadian et al. voerden een multicenter overzichtsstudie uit van patiënten die een stand-alone minimaal invasieve LLIF ondergingen, en uiteindelijk werden 59 patiënten geïncludeerd met pathologieën zoals degeneratieve discusziekte, spondylolisthesis en scoliose. Het fusiepercentage bedroeg 93% na 12 maanden en slechts twee patiënten hadden een heroperatie nodig. De VAS verbeterde van 69,1 naar 37,8 en de ODI verbeterde van 51,8 naar 31,8, waarbij beide verschillen statistische significantie bereikten. Van belang is dat 70% van de patiënten graad 0 verzakkingen had, terwijl 30% graad I en II verzakkingen had. Marchi et al. voerden een prospectieve observationele studie uit bij 52 patiënten die een stand-alone LLIF ondergingen voor spondylolisthesis van graad I/II op één niveau. De gegevens toonden aan dat de gemiddelde VAS-rugscores afnamen van 78 tot 31 en dat de gemiddelde VAS-beenscores afnamen van 54 tot 31, waarbij beide verschillen statistische significantie bereikten. De gemiddelde ODI scores verbeterden ook significant van 66% tot 30%. Fusie werd gezien in 86,6% van de behandelde niveaus, terwijl onvolledige botingroei werd waargenomen in de rest; pseudoartrose werd echter niet gezien. Postoperatief waren er 10 patiënten (19,2%) met psoas zwakte en vijf patiënten (9,6%) met voorste dij gevoelloosheid, maar beide aandoeningen verdwenen binnen zes weken. Er waren in totaal zeven niveaus (13,5% van de gevallen) waar revisiechirurgie nodig was. Er waren vijf revisiegevallen als gevolg van een sterke verzakking die instabiliteit of restenose veroorzaakte en twee revisies omdat decompressie niet werd bereikt. Agarwal et al. voerden een retrospectieve analyse uit bij 55 patiënten ouder dan 70 jaar die een stand-alone LLIF ondergingen. De ODI-score daalde significant van 46,2 tot 31,1 . Vijf patiënten moesten een revisieoperatie ondergaan wegens verzakking van het transplantaat. De studie concludeerde dat een stand-alone LLIF veilig en doeltreffend kan worden uitgevoerd bij ouderen. Watkins et al. vonden een non-unionpercentage van 19% per niveau en 27% per patiënt. Nemani et al. voerden een retrospectieve analyse uit bij 117 patiënten die een stand-alone LLIF ondergingen en stelden vast dat na 16 maanden follow-up, 10,3% een revisieoperatie nodig had voor posterieure decompressie, meestal voor restenose. De auteurs concludeerden dat stand-alone LLIF een aanvaardbare procedure is bij patiënten met lumbale spinale stenose.

Laws et al. vergeleken de biomechanische verschillen tussen stand-alone ALIF en stand-alone LLIF. In vergelijking met de intacte toestand verminderde de stand-alone LLIF het bewegingsbereik in flexie, extensie en laterale buiging aanzienlijk. Anderzijds stelden de auteurs vast dat stand-alone ALIF de bewegingssegmenten niet stabiliseerde in vergelijking met de intacte toestand. Over het algemeen kan de stand-alone LLIF-procedure effectief worden gebruikt bij bepaalde patiëntenpopulaties.