Expert Commentary

De gegevens van Trend Watch bevestigen dat er kleine, maar betekenisvolle verschillen zijn in het voorschrijven van antidepressiva door huisartsen en psychiaters, die tot op zekere hoogte de verschillen weerspiegelen in de soorten patiënten die door de twee disciplines worden gezien. De gegevens laten verder zien dat een significante minderheid van recepten voor deze klasse van medicatie voor andere ziekten dan angst en depressie lijken te zijn. De gegevens illustreren ook op dramatische wijze de huidige “stand van de markt” voor antidepressiva, die ongetwijfeld een belangrijke rol zal spelen in de planning van de introductie van nieuwe antidepressiva in het komende decennium.

Met betrekking tot het eerste punt, psychiaters zijn veel grotere voorschrijvers van tricyclische antidepressiva (TCA’s) en de noradrenaline-dopamine heropnameremmer bupropion dan hun collega’s in de eerstelijns gezondheidszorg. TCA’s zijn nog steeds de aloude derde therapielijn voor patiënten die niet reageren op SSRI’s, alleen of in combinatie met een SSRI, wat ongetwijfeld verklaart waarom ze nog steeds vaker door psychiaters worden gebruikt.1 De resultaten van de STAR*D studie bevestigden echter niet dat TCA nortriptyline superieur was aan mirtazapine na twee kuren met nieuwere therapieën,2 en metingen van de geschiktheid van de behandeling, waaronder de gemiddelde dagelijkse dosis, geven reden tot bezorgdheid dat wanneer TCA’s worden gebruikt, ze niet krachtig genoeg worden voorgeschreven. Bupropion is goed voor ongeveer 15 procent van de recepten voor antidepressiva die door psychiaters worden uitgeschreven, vergeleken met slechts ongeveer 9 procent van de recepten in de eerstelijnsgezondheidszorg. Daar zijn verschillende goede redenen voor: 1) bupropion is al meer dan 10 jaar een voorkeursmedicijn voor de behandeling van de depressieve fase van bipolaire stoornis3 en deze patiënten zijn vaker onder behandeling van een psychiater; 2) bupropion is een van de voorkeursmedicijnen voor gebruik in gecombineerde antidepressiva strategieën voor therapieresistente depressieve syndromen,1 een praktijk die vaker door psychiaters dan door huisartsen wordt toegepast;4 en 3) bupropion wordt door sommige artsen nog steeds gebruikt als een middel tegen seksuele disfunctie tijdens therapie met SSRI’s en SNRI’s, wat weer verband houdt met de grotere bereidheid van psychiaters om antidepressiva te combineren. Zonder twijfel is bupropion een nuttig medicijn en het is het enige van de veel voorgeschreven antidepressiva dat in wezen vrij is van seksuele bijwerkingen.5 Ironisch genoeg worden sommige van de redenen waarom psychiaters bupropion bij voorkeur gebruiken niet ondersteund door de resultaten van recente gecontroleerde studies van bipolaire depressie, waarin de werkzaamheid en verdraagbaarheid vergelijkbaar waren met die van de SSRI’s s sertraline6 en paroxetine,7 en niet effectiever dan placebo.7 Evenzo werd de superioriteit als aanvullend medicijn niet aangetoond ten opzichte van buspiron in STAR*D voor de behandeling van therapieresistente,8 noch werd de waarde als “tegengif” voor SSRI-geïnduceerde seksuele disfunctie bevestigd in één kleine placebogecontroleerde studie.9

Met betrekking tot het voorschrijven van antidepressiva voor andere klinische indicaties dan depressie en angst, lijkt het erop dat ongeveer een vijfde van het antidepressivagebruik voor een andere stoornis is. Men weet nooit zeker in hoeverre deze cijfers vertroebeld zijn door artefacten (d.w.z. een arts codeert voor een bijkomende medische stoornis, zoals prikkelbare darm syndroom, ook al schrijft hij of zij voor om de symptomen van angst of depressie te verminderen om de patiënt niet te stigmatiseren). Niettemin is het ook waar dat twee van de antidepressiva in dit opzicht echte uitschieters zijn: Duloxetine en amitriptyline worden beide veel voorgeschreven aan patiënten met verschillende pijnsyndromen, waarbij amitriptyline ook wordt voorgeschreven voor een verscheidenheid van andere aandoeningen in het somatisch/psychosomatische domein. Aangezien duloxetine de enige van de moderne antidepressiva is die een officiële FDA-indicatie heeft voor pijnbestrijding (d.w.z. behandeling van diabetische neuropathische pijn), is dit niet al te verwonderlijk, hoewel het opmerkelijk is dat amitriptyline nu eigenlijk veel minder wordt voorgeschreven voor depressie en angst dan voor andere stoornissen. Dit weerspiegelt misschien het feit dat er veel goede alternatieven zijn voor de behandeling van ongecompliceerde angst en depressie, maar weinig voor de veel voorkomende somatoforme stoornissen.

Met betrekking tot de huidige markt voor antidepressiva bevestigen de gegevens dat we nu in een tijdperk leven waarin generieke medicijnen als eerste worden voorgeschreven en, meestal, als tweede, voordat merkmedicijnen worden overwogen; deze observatie geldt evenzeer in de eerstelijnszorg als in psychiatrische settings. De drie nog gepatenteerde antidepressiva op de Trend Watch lijst – escitalopram, venlafaxine XR, en duloxetine – zijn goed voor iets meer dan een kwart van alle voorschriften. Aangezien de generieke SSRI’s en de verschillende generieke formuleringen van bupropion redelijk veilige en effectieve goedkope opties zijn, moeten de fabrikanten van nieuwe samenstellingen die nog in ontwikkeling zijn een relatief veeleisend doel bereiken om commercieel succes te behalen: We hebben geneesmiddelen nodig die ofwel aanzienlijk doeltreffender zijn (en even goed worden verdragen), ofwel aanzienlijk beter worden verdragen (en even doeltreffend zijn), ofwel doeltreffend zijn voor een identificeerbare subgroep van patiënten die niet doeltreffend worden behandeld volgens de bestaande normen.