Discussion

In deze review hebben we de ijzerstatus van vegetarische volwassenen beoordeeld op basis van 13 gepubliceerde studies met deelnemers uit 10 landen. Sommige onderzoeken rapporteerden de ijzerstatus uitsluitend bij vegetariërs, terwijl andere onderzoeken ijzerbiomarkers rapporteerden bij vegetariërs en niet-vegetariërs. De bevindingen werden afzonderlijk gerapporteerd voor vrouwelijke en mannelijke vegetariërs. Dit is het meest uitgebreide literatuuroverzicht over de ijzerstatus van vegetarische volwassenen.

Auteurs gebruikten een verscheidenheid aan verschillende cutoff criteria voor wat een ijzertekort (bijv. ferritine <12 µg/L, <25 µg/L) of een ijzertekort (bijv. Hb <115 g/L, <120 g/L) vormde. Evenzo werden er verschillende definities van een vegetarisch dieet gebruikt. Ball e.a. definieerden een vegetariër bijvoorbeeld als “iemand die niet meer dan één keer per maand rood vlees eet en niet meer dan één keer per week kip of vis eet. “10 Een vergelijkbare definitie werd gebruikt door Alexander e.a. Zij definieerden een vegetariër als “iemand die nooit rood vlees eet en niet meer dan één keer per week kip of vis eet.”8 Andere auteurs daarentegen definieerden lacto-ovo-vegetariërs en lacto-vegetariërs als personen die “geen vlees, vleesproducten, vis of gevogelte aten, maar wel zowel zuivelproducten als eieren of zuivelproducten consumeerden. “19 Evenzo werden veganisten gedefinieerd als degenen die “vlees, vis gevogelte, zuivelproducten en eieren uitsloten. “15

We hebben de bevindingen samengevat op basis van serumferritine en Hb, omdat andere biomarkers van ijzerstatus in een zeer beperkt aantal artikelen werden gerapporteerd. Serumferritinespiegels geven de meest specifieke en gevoelige beoordeling van ijzerreserves, terwijl volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een serum Hb <120 g/L bij vrouwen en <130 g/L bij mannen op bloedarmoede wijst. Lage ferritineconcentraties wijzen op een uitputting van de ijzervoorraad, die het gevolg is van onvoldoende ijzerinname, malabsorptie en/of een groot volume bloedverlies. Lage ferritinespiegels weerspiegelen meestal een geleidelijke depletie van ijzer, en het weerspiegelt een slechte ijzerstatus over een lange periode. Uiteindelijk zal de progressieve uitputting van ijzerreserves de beschikbaarheid van ijzer in het lichaam negatief beïnvloeden, wat kan leiden tot abnormale waarden van andere biomarkers, zoals hemoglobine.6

De bevindingen op basis van ferritineniveaus toonden een hoge prevalentie van ijzerdepletie onder vegetarische deelnemers, vooral onder vrouwen. Ferritineconcentraties voor vrouwelijke vegetariërs werden gerapporteerd in 8 onderzoeken voor 10 verschillende groepen. In 6 van de 10 groepen was de prevalentie hoger dan een derde van de steekproef. De laagste prevalentie van ferritine <12 µg/L was 12% van de deelnemers in één steekproef4 en de hoogste bereikte 79% in een andere groep.12 Ferritinewaarden bij vegetarische mannen werden gerapporteerd voor 8 verschillende groepen in 6 onderzoeken. De prevalentie van ijzertekort varieerde van 0%15 tot 29%.8 De prevalentie van laag ferritine was hoger bij zowel vegetarische mannen als vrouwen, vergeleken met hun niet-vegetarische tegenhangers (tabel 1).

Ironstatus bij veganisten, apart van andere vegetariërs, werd gerapporteerd in 3 onderzoeken. Gegevens gepubliceerd door Wilson en Ball16 toonden een veel hogere prevalentie van ferritine-depletie onder veganistische, vergeleken met zowel vegetarische als niet-vegetarische mannelijke deelnemers (30%, vs 20,5% en 0% voor veganisten, vegetariërs en niet-vegetariërs, deficiëntie gedefinieerd als <25 ng/mL en 25%, 3% en 0% voor deficiëntie gedefinieerd als <12 ng/mL).16 Anderzijds was de prevalentie van deficiëntie bij Amerikaanse veganistische en niet-vegetarische vrouwen enigszins vergelijkbaar (27% vs 20%).15 Evenzo bleek geen van de veganistische of niet-vegetarische Amerikaanse mannen een laag ferritinegehalte te hebben.15 Bovendien rapporteerden Waldmann et al de ijzerstatus uitsluitend onder Duitse veganistische vrouwen zonder vergelijkingsgroep. Een aanzienlijk hoge prevalentie van ferritine <12 ng/mL werd gevonden onder zowel jonge als oudere groepen vrouwen (40% voor 19 tot <50 jaar en 12% voor 50 jaar en ouder).4 Het Hb-niveau <120 g/L onder dezelfde deelnemers was 6% en 8% voor respectievelijk de jongere en oudere groepen.4 Gedetailleerde gegevens zijn te vinden in de tabellen 1 en en22.

De hoge percentages lage ferritineconcentraties onder vegetarische vrouwen was niet exclusief voor een specifieke geografische locatie of land. In feite toonden bevindingen in sommige welvarende landen een hogere prevalentie van lage ferritine, vergeleken met bevindingen onder vegetariërs uit een ontwikkelingsland. Zo had 56% van de Kaukasische vrouwen uit Noord-Londen, Engeland,12 en 47% van de vrouwen uit Nieuw-Zeeland8 ferritine <12 µg/L. Deze cijfers zijn iets hoger dan 34% van de vrouwen uit Zuid-Afrika14 met een laag ferritinegehalte op basis van dezelfde afkapcriteria. De enige steekproef met een hogere prevalentie van onvoldoende ferritineconcentratie werd gerapporteerd onder Indiase vrouwen die in Noord-Londen, Engeland woonden (79%).12 De prevalentie van ijzertekort onder veganistische vrouwen in de Verenigde Staten bedroeg 27%,15 wat, hoewel lager dan de prevalentie gerapporteerd in onderzoek uit andere landen, zorgwekkend zou moeten zijn.

Zoals verwacht had, in vergelijking met de prevalentie van ferritine-arme personen, een kleiner percentage van de steekproeven een Hb-concentratie onder de respectieve cutoffs. Zo had slechts 6% van de vrouwelijke vegetariërs tussen 19 en <50 jaar Hb <120 g/L, ook al had 40% van de steekproef verarmde ijzervoorraden (ferritine <12 µg/L).4 Evenzo had 13% van de veganistische deelnemers aan een studie van Haddad et al Hb-waarden <120 g/L, hoewel een meer dan twee keer zo hoog percentage (27%) verarmde ijzervoorraden had (ferritine <12 µg/L).15 In deze studie was het percentage anemische veganisten (Hb < 120 g/L) vergelijkbaar met dat van niet-vegetariërs (13% vs 10%). Echter, in alle andere studies waren de Hb waarden onder de deficiëntiegrenzen aanzienlijk hoger bij vegetarische dan bij niet-vegetarische deelnemers (Tabel 2).12,13,18,19

Nutriëntendeficiënties ontwikkelen zich in fasen, beginnend met onvoldoende inname, via uitputting van de voorraden, het optreden van hematologische afwijkingen, en als laatste, het optreden van openlijke deficiëntiesymptomen. Aangezien de voorraad voedingsstoffen uitgeput raakt voordat er hematologische afwijkingen optreden en aangezien ferritine het niveau van opgeslagen ijzer weerspiegelt, is het normaal om een lagere prevalentie van inadequate Hb-status te zien in vergelijking met inadequate ferritinestatus.

In ten minste 4 studies werden gegevens gerapporteerd van deelnemers die lid waren van de Kerk van de Zevende-dags Adventisten (Adventisten).14,15,19,20 Ferritineconcentraties en percentages van de steekproef onder de deficiëntie-afkapwaarde werden gerapporteerd in 2 studies en Hb-gegevens werden gerapporteerd in 3 studies. Zevenentwintig procent van de vrouwelijke veganistische deelnemers aan het onderzoek met Adventisten die in de Verenigde Staten wonen, had ferritine <12 µg/L en 13% had Hb-niveaus <120 g/L.15 Onder Adventisten uit Zuid-Afrika had 34% van de vrouwen ferritine <12 µg/L.14 Bij Adventisten uit Nieuw Zeeland had 17% van de vrouwelijke Adventisten een Hb <115 g/L.19 Onder Canadese vrouwelijke vegetarische Adventisten had 22% van de steekproef een Hb lager dan 12 g/dL.20 Alle mannelijke vegetarische Adventisten hadden zowel in de Verenigde Staten als in Nieuw Zeeland een Hb boven de deficiëntiegrens.15,19 Alle 10 veganistische mannen die deelnamen aan een onderzoek van Haddad et al hadden ferritine boven 12 µg/L.15 Daarentegen had 9% van de mannelijke vegetarische Adventisten uit Zuid-Afrika ferritine onder deze cutoff-waarde.19

Er is eerder geconcludeerd dat de incidentie van ijzergebreksanemie bij vegetariërs vergelijkbaar is met die bij niet-vegetariërs.21 Deze conclusie geldt misschien voor vegetarische mannen, maar bij een aanzienlijk hoger percentage vegetarische vrouwen werd, vergeleken met hun niet-vegetarische tegenhangers, een Hb-concentratie gevonden die wees op bloedarmoede (Tabel 2). Onze bevindingen trekken ook een andere algemeen aanvaarde overtuiging in twijfel, dat serumferritine van vegetariërs meestal binnen het normale bereik ligt.21 De onderzochte gegevens laten zien dat deze conclusie niet juist is voor een aanzienlijk deel van de vegetariërs, vooral vrouwelijke vegetariërs.

De ijzerstatus onder vegetariërs is waarschijnlijk het gevolg van (1) de inname van voornamelijk non-heemijzer, dat onderhevig is aan verschillende ijzerabsorptieremmers die in plantaardig voedsel voorkomen,5,6 en (2) een inadequate ijzerinname via de voeding. Niet-heemijzer uit plantaardige voedingsmiddelen is minder biobeschikbaar dan heemijzer.5 Fytaat is de belangrijkste ijzerabsorptieremmer in granen, vooral volle granen, peulvruchten en noten.6 Polyfenolen komen voor in veel granen, groenten en sommige dranken (bijv. thee, koffie).5,6 Oxalaat wordt aangetroffen in sommige groene bladgroenten. Volgens het Institute of Medicine hebben vegetariërs 1,8 maal zoveel ijzer nodig als niet-vegetariërs.5 Dus ook al was de ijzerinname van vegetariërs in sommige onderzoeken iets hoger dan die van niet-vegetariërs, (1) was deze vaak lager dan de huidige aanbevolen hoeveelheid voor vegetarische vrouwen en (2) was deze nog steeds onvoldoende om de grote behoefte te compenseren.10,14,15,19 In combinatie met ijzerverlies tijdens de menstruatieperioden dragen deze factoren bij tot een hoge prevalentie van ijzertekort (ferritine 12 µg/L) bij de vrouwelijke deelnemers.

Vegetariërs kunnen baat hebben bij voorlichting over manieren om de ijzerstatus te verbeteren. Naast de door de overheid opgelegde verrijking van basisvoedingsmiddelen, die in veel ontwikkelde en ontwikkelingslanden wordt toegepast, is het in sommige landen voedselproducenten toegestaan om vrijwillige verrijkingsprogramma’s uit te voeren. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld zijn verschillende producten, zoals cornflakes, verrijkt met ijzer. Sommige met ijzer verrijkte ontbijtgranen, zoals General Mills Total, bevatten 30 tot wel 60 mg ijzer per portie van 3,5 oz.22 Granen die zemelen bevatten zijn ook een belangrijke bron met meer dan 15 mg ijzer per 3,5 oz van het product.22 Sommige bonen, zoals sojabonen, linzen en garbanzo bonen bevatten tot 5 mg ijzer per 3,5 oz gekookt product.22 In zowel geïndustrialiseerde als ontwikkelingslanden kan het gebruik van ijzergieten voor het koken een aanzienlijke ijzerinname toevoegen. Het gebruik van ijzergietjes is ook een effectieve behandeling voor bloedarmoede door ijzertekort gebleken.23

De opname van ijzer kan worden verbeterd als een belangrijke bron van vitamine C en/of andere organische zuren aan een maaltijd wordt toegevoegd. Granen en andere graanproducten moeten dus worden gegeten met vers fruit, zoals aardbeien, bosbessen, aalbessen en/of citrusvruchten. Een vergelijkbaar, zo niet beter effect kan worden bereikt als regelmatig verse vruchtensappen worden geserveerd bij het ontbijtgranen. Anderzijds moeten dranken als thee en/of koffie worden beperkt. Hoewel een routinematig gebruik van ijzersupplementen niet wordt aanbevolen vanwege hun mogelijk schadelijke effect, kan het raadzaam zijn om periodiek op korte termijn ijzersupplementen te gebruiken.

De absorptie van ijzer kan verder worden verbeterd door voedsel te koken, te fermenteren en te ontkiemen. Deze voedselbereidingstechnieken verminderen het fytinezuurgehalte. Aangezien granen in veel samenlevingen een belangrijke bron van ijzer zijn, kan een juist gebruik van deze voedselbereidingsmethoden een belangrijke invloed hebben op de ijzerstatus. Omdat thee en koffie bovendien een belangrijke bron van tannines zijn, die de ijzeropname remmen, stelde de WHO voor om het drinken van deze dranken te beperken tot 1 à 2 uur na de maaltijd in plaats van tijdens de maaltijd.9 Ten slotte, omdat calcium ook de ijzeropname remt, raadde de WHO aan om calciumrijke voedingsmiddelen in te nemen tijdens maaltijden met het laagste ijzergehalte.9