DISCUSSION

Borstreconstructie na mastectomie is een standaardonderdeel geworden van de behandeling van patiënten bij wie de borst moet worden verwijderd. Het creëren van een NAC is het laatste en belangrijke onderdeel van het borstreconstructieproces. Er bestaan verschillende technieken waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende transplantaten of lokale flappen. Bij bilaterale tepelreconstructie levert dezelfde techniek aan beide zijden meestal een aanvaardbare symmetrie op.

Unilaterale reconstructie is de grootste uitdaging bij tepelreconstructie omdat alle aspecten van de tepel, inclusief grootte, vorm, kleur en textuur, moeten overeenstemmen om de natuurlijke contralaterale tepel met succes te herscheppen. De meeste tepelreconstructietechnieken slagen er niet in al deze doelstellingen te verwezenlijken. Het meest voorkomende falen van deze technieken is het verlies van projectie na verloop van tijd (3). Het gebruik van plaatselijke tepelhulzen slaagt er vaak niet in de projectie te behouden; het delen van samengestelde tepels biedt echter een alternatief met een grotere waarschijnlijkheid van projectie op lange termijn (4). Tepeldeling voor tepelreconstructie is niet nieuw en was een van de eerste technieken die in de literatuur werden vermeld (5). De techniek is eenvoudig uit te voeren en is sinds het begin weinig veranderd. Plastisch chirurgen zijn echter terughoudend om de contralaterale tepel als donorplaats te gebruiken. Mogelijke morbiditeit omvat pijn, gevoelloosheid, misvorming van de niet-kanker borst, littekenvorming, oncologische angst, interferentie met toekomstige borstvoeding en angst voor een “onnodige” operatie aan de normale borst. Bovendien is een tepeltransplantatie niet voor alle patiënten een optie, omdat er onvoldoende donorweefsel beschikbaar is. Indien beschikbaar, biedt het tepel-sharing composiettransplantaat een gereconstrueerde tepel die qua vorm, kleur, textuur en projectie op lange termijn zo goed mogelijk overeenkomt met de contralaterale tepel (6).

Nipple-sharing is onderhevig aan het risico van falen van het transplantaat, maar niet meer dan andere transplantaatopties en waarschijnlijk ook niet meer dan de incidentie van complicaties met flaptechnieken. Zelfs als het transplantaat faalt, kan de symmetrie nog steeds verbeteren door het delen van de tepel, omdat de tegenoverliggende tepel verkleind wordt. Hoewel het delen van tepels al sinds het begin van de jaren 1970 in de literatuur wordt beschreven, is er weinig of geen discussie over het risico voor de patiënt om kanker te ontwikkelen in de gereconstrueerde borst als gevolg van weefsel dat getransplanteerd is uit een klinisch goedaardige borst. Basu et al. (7) documenteerden het eerste geval in de literatuur van de ziekte van Paget van een gereconstrueerde borst, waarvan werd aangenomen dat het secundair was aan de techniek van tepel-sharing. De ziekte van Paget in de linker gereconstrueerde borst was waarschijnlijk afkomstig van de rechter donortepel, bij wie vele jaren na de tepeluitdelingsprocedure de diagnose van de ziekte van Paget werd gesteld. Dit toont aan dat de ziekte van Paget van de tepel chirurgisch kan worden getransplanteerd van de ene borst naar de andere. De schaarste van dergelijke gevallen in de literatuur suggereert dat het voorkomen van dit klinische scenario uiterst zeldzaam is, maar het risico bestaat zeker (7).

Het wordt aanbevolen dat plastisch chirurgen informeren naar de familiegeschiedenis en risicofactoren voor mogelijke bilaterale borstkanker onderzoeken alvorens de contralaterale tepel als donorplaats te gebruiken. Preoperatieve beoordeling van de contralaterale borst blijft de aanvaarde standaard van zorg. Helaas bestaat er geen methode om een prognose te maken van klinisch niet aantoonbare ziekte in de donorborst. Hoewel dit verschijnsel zelden voorkomt, moet de chirurg zich bewust zijn van de mogelijkheid dat een niet-gedetecteerde premaligne of maligne laesie van de donorborst naar de gereconstrueerde borst wordt overgebracht.

Het delen van tepels voor tepelreconstructie bij de unilaterale borstkankerpatiënt is een veilige, betrouwbare techniek die de best mogelijke overeenkomst biedt met de contralaterale natuurlijke tepel. Met het oog op de overeenstemming van grootte, vorm, kleur en textuur, en de levensduur van de reconstructie, is het delen van tepels een solide optie die vergelijkbaar of superieur is aan andere flaptechnieken. In gevallen van eerdere bestraling van de tepelheuvel of dun overliggend weefsel, kan het delen van tepels de enige haalbare optie voor tepelreconstructie zijn. Het huidige rapport toont de haalbaarheid van deze techniek en de lange levensduur van de resultaten aan, waardoor 12 jaar later hetzelfde transplantaat opnieuw kan worden gedeeld.