2. Casusverslag
Een tachtigjarige vrouw presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met een onvermogen tot mobiliseren na een acute episode van hoesten. Zij beschrijft het horen van een luid gekraak vanuit de linker heup op het moment van hoesten. Daarna was ze niet in staat om haar gewicht te dragen met aanzienlijke pijn in de linker heup. Er was geen voorgeschiedenis van trauma en de patiënte had voorheen zelfstandig gemobiliseerd. Zij was een zware roker en leed aan perifere vasculaire en chronisch obstructieve longaandoeningen.
De patiënte had een aanzienlijk gewichtsverlies van dertien kilogram geleden gedurende een periode van zes maanden, gepaard gaande met epigastrische pijn. Dit was uitgebreid onderzocht voor de presentatie, met oesofago-gastro-duodenoscopie (OGD), röntgenfoto’s van de borst en computergestuurde tomografie (CT) van thorax en abdomen. Een geringe mate van pancreasverkalking en pulmonale knobbeltjes werden vastgesteld. Deze werden opgevolgd door een herhaalde CT en goedaardig bevonden. Er was geen andere voorgeschiedenis.
Bij onderzoek waren er geen beenlengteverschil, zwellingen of huidveranderingen. De linker heup was gevoelig bij palpatie. De patiënte kon haar benen niet optillen, maar ze kon haar linkerbeen goed passief bewegen. Klinisch onderzoek was verder onopvallend.
Plain radiografieën toonden een onverplaatste, fractuur van de linker iliale vleugel met verdenking op metastatische afzettingen rond de plaats van de fractuur (zie Fig. 1). Verdere beeldvorming, met magnetische resonantie werd verkregen en toonde meerdere focale afwijkingen van het bekken en het femur met wervelinzakking bij T7 en L1 (zie Fig. 2). CT thorax toonde een rechter hilaire longmassa met meerdere metastasen naar de ribben, T9, L1, bekken en lever (zie Fig. 3). Men dacht dat dit een stadium 4 metastatische longkanker was. De patiënt onderging nog een OGD, waarop een ulcus werd vastgesteld. Histologie toonde een slecht gedifferentieerd maagadenocarcinoom. Serumelektroforese en Bence-Jones proteïne in de urine waren beide negatief. De breuk werd conservatief behandeld met analgesie, fysiotherapie en mobilisatie.
Plain radiograph of the pelvis with a left iliac wing fracture.
Magnetische resonantiebeeldvorming van het bekken waarop een niet verplaatste linker iliacale vleugelfractuur te wijten aan metastasen te zien is.
Een computertomografie van de thorax waarop een rechter hilarische massa met lymfadenopathie te zien was.
De patiënt werd zowel in het ademhalings- als in het bovenste deel van het maag-darmkanaal multidisciplinaire teamvergaderingen besproken. Het was onduidelijk of er sprake was van twee synchrone primaire maligniteiten van de maag en de long, met secundaire metastasen; of dat er sprake was van één primaire long met metastasen naar lever, maag en bot. De patiënte werd niet geschikt geacht voor palliatieve chemotherapie, maar werd behandeld met palliatieve radiotherapie. Zij overleed helaas twee maanden na de huidige presentatie.